“體格檢查”的門診病歷模板

“體格檢查”的門診病歷模板一、一般情況1.體溫（T）：具體數(shù)值，如“36.5℃”，注明測量方法（腋溫、口溫、肛溫等）。2.脈搏（P）：具體數(shù)值及節(jié)律情況，如“72次/分，節(jié)律規(guī)整”。3.呼吸（R）：具體數(shù)值及呼吸狀態(tài)描述，如“18次/分，呼吸平穩(wěn)”。4.血壓（BP）：收縮壓/舒張壓數(shù)值，如“120/80mmHg”。二、頭頸部1.頭顱：大小、形狀是否正常，有無壓痛、包塊等。例如“頭顱無畸形，無壓痛及包塊”。2.眼：眼瞼有無水腫、下垂，結(jié)膜是否充血、蒼白，鞏膜有無黃染，眼球運(yùn)動(dòng)是否正常，雙側(cè)瞳孔是否等大等圓、對光反射是否靈敏。如“眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，眼球運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏”。3.耳：耳廓外形是否正常，外耳道有無分泌物、出血，乳突有無壓痛。例如“耳廓無畸形，外耳道無分泌物及出血，乳突無壓痛”。4.鼻：外形是否正常，有無鼻翼扇動(dòng)，鼻腔是否通暢，有無分泌物、出血。如“鼻外形正常，無鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，無分泌物及出血”。5.口腔：口唇顏色是否正常，有無皰疹、皸裂，口腔黏膜是否光滑、有無潰瘍，牙齒是否整齊、有無齲齒，咽部是否充血、扁桃體是否腫大。例如“口唇紅潤，無皰疹及皸裂，口腔黏膜光滑，無潰瘍，牙齒整齊，無齲齒，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大”。6.頸部：是否對稱，有無頸靜脈怒張、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺是否腫大，氣管是否居中。如“頸部對稱，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺未觸及腫大，氣管居中”。三、胸部1.胸廓：外形是否正常，有無畸形、壓痛。例如“胸廓對稱，無畸形及壓痛”。2.肺：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱，肋間隙是否正常。如“呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，肋間隙正?！薄Ｓ|診：語顫是否正常，有無胸膜摩擦感?！罢Z顫正常，未觸及胸膜摩擦感”。叩診：清音、濁音、實(shí)音等叩診音分布是否正常。“雙肺叩診清音”。聽診：呼吸音是否清晰，有無干濕啰音、哮鳴音等異常呼吸音?！半p肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及哮鳴音”。3.心臟：視診：心前區(qū)是否隆起，心尖搏動(dòng)位置是否正常。如“心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm”。觸診：心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度是否正常，有無震顫及心包摩擦感。“心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度正常，未觸及震顫及心包摩擦感”。叩診：心臟相對濁音界是否正常?！靶呐K相對濁音界正?！?。聽診：心率、心律是否正常，各瓣膜聽診區(qū)有無雜音。“心率72次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音”。四、腹部1.外形：是否平坦，有無膨隆、凹陷。例如“腹部平坦，無膨隆及凹陷”。2.觸診：腹壁緊張度是否正常，有無壓痛、反跳痛，肝脾是否觸及、大小及質(zhì)地如何，有無包塊。如“腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，未觸及包塊”。3.叩診：肝濁音界是否正常，有無移動(dòng)性濁音。“肝濁音界存在，無移動(dòng)性濁音”。4.聽診：腸鳴音是否正常，有無血管雜音?！澳c鳴音正常，未聞及血管雜音”。五、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)1.四肢：四肢外形是否正常，有無畸形、腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)是否正常，肌力、肌張力是否正常。例如“四肢外形正常，無