胃流出道梗阻的內(nèi)鏡治療

胃流出道梗阻的內(nèi)鏡治療臨床定義胃流出道梗阻(gastricoutletobstruction，GOO)并非一種疾病，乃是一種許多疾病進(jìn)展到到可導(dǎo)致胃流出道出現(xiàn)狹窄的臨床和病理生理結(jié)果。按其梗阻部位可分為幽門(mén)梗阻和十二指腸梗阻以及術(shù)后胃腸吻合口梗阻。一、病因1.1良性疾病1.1良性疾病胃流出道梗阻主要的良性疾病是潰瘍病、胃息肉、吞服腐蝕性化學(xué)制劑如強(qiáng)酸強(qiáng)堿、幽門(mén)狹窄、先天性十二指腸蹼、膽結(jié)石梗阻、胰腺假性囊腫和胃腸結(jié)石。接近5％的PUD患者發(fā)生胃流出道梗阻，位于幽門(mén)區(qū)和十二指腸球部通?？蓪?dǎo)致流出道梗阻。急性炎癥和水腫可引起梗阻，更為常見(jiàn)的是在潰瘍瘢痕和纖維化引起的慢性梗阻。Hp曾被推測(cè)與胃流出道梗阻有關(guān)，但尚缺乏確切證據(jù)。1.1良性疾病在小兒人群，幽門(mén)狹窄是胃流出道梗阻的最重要的原因，通常每750例新生兒中有1例發(fā)生，男嬰和第1胎更為多見(jiàn)，可導(dǎo)致幽門(mén)環(huán)形平滑肌的進(jìn)行性肥大。既往良性疾病中，潰瘍病最常見(jiàn)；然而近年來(lái)的資料顯示僅37％的患者為良性疾病，其余的均為惡性腫瘤所致。功能性非機(jī)械性物理因素譬如糖尿病性胃輕癱不包括在此范圍。1.2惡性腫瘤1.2惡性腫瘤胃流出道梗阻主要的良性疾病是潰瘍病、胃息肉、吞服腐蝕性化學(xué)制劑如強(qiáng)酸強(qiáng)堿、幽門(mén)狹窄、先天性十二指腸蹼、膽結(jié)石梗阻、胰腺假性囊腫和胃腸結(jié)石。接近5％的PUD患者發(fā)生胃流出道梗阻，位于幽門(mén)區(qū)和十二指腸球部通?？蓪?dǎo)致流出道梗阻。急性炎癥和水腫可引起梗阻，更為常見(jiàn)的是在潰瘍瘢痕和纖維化引起的慢性梗阻。Hp曾被推測(cè)與胃流出道梗阻有關(guān)，但尚缺乏確切證據(jù)。二、診斷腹脹嘔吐影像學(xué)診斷腹痛臨床試驗(yàn)惡液質(zhì)診斷嘔吐惡心和嘔吐是胃流出道梗阻的最基本癥狀，嘔吐物不含有膽汁，并含有未消化食物成分為其特征。在梗阻的早期階段，嘔吐為間歇性，且通常在飯后1h內(nèi)發(fā)生。診斷腹脹早飽和上腹脹滿是最常見(jiàn)的癥狀。診斷惡液質(zhì)惡性腫瘤患者常有消瘦，體重明顯下降等惡液質(zhì)表現(xiàn)。診斷腹痛上腹部疼痛并不常見(jiàn)，通常源于基礎(chǔ)疾病如潰瘍病、胰腺癌。有慢性失水和營(yíng)養(yǎng)不良的體征，在上腹部和(或)左上腹可能觸到柔韌膨脹性包塊，為擴(kuò)張的胃腔。診斷臨床試驗(yàn)氯化鈉負(fù)荷試驗(yàn)是傳統(tǒng)的臨床試驗(yàn)，經(jīng)過(guò)鼻胃管(NGT)注入750ml氯化鈉溶液，半小時(shí)后如果仍有400ml潴留在胃，便可診斷胃流出道梗阻。核素胃排空試驗(yàn)系測(cè)定口服的含放射性物質(zhì)的碘劑通過(guò)胃腸的時(shí)間來(lái)了解有無(wú)胃流出道梗阻。上述兩種檢查可因各種因素存在導(dǎo)致結(jié)果不夠準(zhǔn)確。診斷影像學(xué)影像學(xué)以腹部平片、上消化道鋇餐和CT增強(qiáng)造影最為常用，鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的胃和狹小的幽門(mén)出口和(或)十二指腸梗阻有助于胃流出道梗阻的診斷。上消化道內(nèi)鏡可幫助識(shí)別胃流出道梗阻。三、歷史回顧歷史回顧質(zhì)子泵抑制劑的問(wèn)世，使得潰瘍病治愈率大大提高，從而良性疾病引起的胃流出道梗阻明顯降低。而由于腫瘤的發(fā)病率明顯上升，惡性的胃流出道梗阻在臨床多見(jiàn)。對(duì)于惡性的胃流出道梗阻，傳統(tǒng)的治療方法首選手術(shù)。不幸的是手術(shù)對(duì)于絕大多數(shù)胃腸腫瘤的患者來(lái)說(shuō)并非是合適的選擇。40％胃癌患者和95％累及十二指腸的胰腺癌患者均不適宜根治術(shù)。歷史回顧外科胃空腸造口術(shù)為姑息性手術(shù)，然而，在晚期腫瘤患者外科手術(shù)可引起較高的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療是胃管留置以利減壓和進(jìn)食。其他胃腸姑息性治療，如腔內(nèi)放療、激光照射、局部化療，對(duì)于較大突入腔內(nèi)的腫瘤治療價(jià)值不大。上述的治療模式均無(wú)可能提供充分的進(jìn)食，并給患者帶來(lái)不便。歷史回顧自1992年Koearek報(bào)道內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬支架治療上消化道梗阻取得較好療效以來(lái)，在過(guò)去的十年里，自膨式金屬支架(SEMS)在臨床已較多用來(lái)治療惡性胃流出道梗阻。其優(yōu)點(diǎn)是在SEMS安置后，絕大多數(shù)患者恢復(fù)了進(jìn)食和減輕了梗阻癥狀，同時(shí)SEMS與傳統(tǒng)的胃空腸造口術(shù)相比，由于與支架安置有關(guān)的手術(shù)費(fèi)用較低和住院時(shí)間縮短，從而具有較高的效益/成本比，使這項(xiàng)內(nèi)鏡治療技術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。四、內(nèi)鏡治療和適應(yīng)證與禁忌證內(nèi)鏡治療和適應(yīng)證與禁忌證“感冒”嬰幼兒喘息適應(yīng)證禁忌證內(nèi)鏡治療和適應(yīng)證與禁忌證“感冒”嬰幼兒喘息適應(yīng)證所有上述良惡性疾病以及術(shù)后胃腸吻合口狹窄。內(nèi)鏡治療和適應(yīng)證與禁忌證“感冒”嬰幼兒喘息禁忌證胃鏡檢查禁忌者，凝血功能?chē)?yán)重障礙者。五、治療方法治療方法常規(guī)胃鏡檢查和鋇餐造影，了解狹窄部位、大小，術(shù)前洗胃、抽吸胃潴留物。治療方法1．經(jīng)內(nèi)鏡氣囊擴(kuò)張術(shù)(TIS)2．金屬支架安置術(shù)5.1經(jīng)內(nèi)鏡氣囊擴(kuò)張術(shù)(TIS)術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)內(nèi)鏡檢查相同，插入胃鏡后，置胃鏡頭端于狹窄處的上方，將涂有甲基硅油的氣囊導(dǎo)管從活檢孔中插入，在內(nèi)鏡監(jiān)視下氣囊進(jìn)入狹窄部位，氣囊充氣，通過(guò)外接壓力泵控制氣囊壓，持續(xù)30~60s放氣后休息，重新充氣，反復(fù)操作多次，可見(jiàn)狹窄的凹腰征逐漸增粗、甚至消失，抽盡氣囊中的氣體，退出氣囊導(dǎo)管，完成操作。通常用于良性疾病所致的狹窄和惡性梗阻支架安置前的擴(kuò)張。5.2金屬支架安置術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備同前。針對(duì)胃流出道梗阻部位和所用的支架類型選用胃鏡或十二指腸鏡，經(jīng)氣囊擴(kuò)張術(shù)(TIS)后，假如內(nèi)鏡能通過(guò)狹窄段，通過(guò)注射針在黏膜內(nèi)注射造影劑在狹窄的兩端作為標(biāo)志，狹窄的長(zhǎng)度可通過(guò)退出內(nèi)鏡的長(zhǎng)度推算；如果內(nèi)鏡不能通過(guò)，改用ERCP的造影導(dǎo)管越過(guò)狹窄后，通過(guò)腔內(nèi)注射造影劑。5.2金屬支架安置術(shù)在X線監(jiān)視下了解其狹窄近端和遠(yuǎn)端位置，然后插入導(dǎo)絲，拔出造影導(dǎo)管并計(jì)算狹窄段長(zhǎng)度，然后選用大的活檢孔道的內(nèi)鏡沿導(dǎo)絲置入金屬支架，將其置在狹窄中央，一般要求其兩端超過(guò)狹窄2cm以上，當(dāng)通過(guò)內(nèi)鏡和X線監(jiān)視，支架處于恰當(dāng)位置時(shí)，拔出外鞘，并見(jiàn)支架完全張開(kāi)，拔出導(dǎo)絲，退出內(nèi)鏡，支架安置操作完成。5.2金屬支架安置術(shù)支架的類型：以往主要是食管支架、血管支架、氣管支架用于胃流出道梗阻，現(xiàn)今，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了專用腸道支架，EnteralWallstent并已上市。最常用的主要是Wallstent直徑18~22mm，長(zhǎng)度60~90mm；也有其他不同的型號(hào)可供選用，如Mematherm；Ultraflex。5.2金屬支架安置術(shù)現(xiàn)有金屬網(wǎng)狀支架仍有許多缺點(diǎn)：因腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，支架易出現(xiàn)梗阻復(fù)發(fā)；支架兩端較銳利易致穿孔。因此，一些研究中心自行設(shè)計(jì)并進(jìn)行改進(jìn)支架以及推送系統(tǒng)，如研制帶膜支架，有的將支架兩端設(shè)計(jì)成鈍性結(jié)構(gòu)，現(xiàn)有的食管支架推送器長(zhǎng)度有限，不能達(dá)到所需的位置，往往需要在推送器上加用塑料外鞘以延伸推送裝置，或采用經(jīng)胃鏡胃造口術(shù)(PEG)置入支架。六、療效療效在過(guò)去十年里，SEMS作為一種安全、微創(chuàng)、良好的效益／成本比的治療方法，得到了迅速的發(fā)展，對(duì)惡性的胃腸道梗阻內(nèi)鏡治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。其臨床療效判斷：術(shù)后能進(jìn)食，惡心、嘔吐癥狀緩解或消失。技術(shù)療效判斷：支架在適當(dāng)?shù)奈恢脧堥_(kāi)，并呈持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，隨訪中無(wú)支架移位、無(wú)與支架有關(guān)的穿孔、出血、死亡等并發(fā)癥。療效Sofiya等回顧性調(diào)查分析了1997~2002年來(lái)在其Harbor-UCLA研究中心治療胃流出道梗阻的金屬支架安置術(shù)的全部病例。Sofiya療效19例患者中，女性10例，男性9例，年齡28~85歲，支架均選用腸道支架Wallstent，直徑18~22mm，長(zhǎng)度60~90mm。所有病例支架在導(dǎo)絲引導(dǎo)下安放，并支架兩端均至少超過(guò)狹窄段1~2cm，除1例患者外，術(shù)前均未行TTS。共使用24個(gè)支架，大多數(shù)患者在術(shù)后36h能進(jìn)食，1例惡病質(zhì)的患者因嚴(yán)重的咽喉疼痛不能進(jìn)食。臨床和技術(shù)成功分別為80％和92％，平均生存時(shí)間為15周(2~72周)。Sofiya療效Yim等對(duì)29例患者進(jìn)行了31個(gè)腸道支架安置術(shù)，29例患者中平均年齡67.7歲，13例為男性，16例為女性，惡性腫瘤分別為胃癌(13.8％)、十二指腸癌(10.3％)、胰腺癌(41.4％)、轉(zhuǎn)移癌(27.6％)和其他惡性腫瘤(6.9％)。惡性梗阻發(fā)生的部位為幽門(mén)(20.7％)、球部(57.9％)、降段(27.6％)、水平段(3.5％)、吻合口(10.3％)。Yim療效29例支架置入成功，25例臨床療效好，在平均183d隨訪中，因腫瘤的腔內(nèi)生長(zhǎng)導(dǎo)致再狹窄2例，作者將胰腺癌行支架置入術(shù)者和另一組胰腺癌行胃空腸造口術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其平均生存時(shí)間分別為94d、92d，費(fèi)用分別為9921美元和28173美元，住院時(shí)間為4d、14d(后兩者P<0.005)住院時(shí)間明顯縮短，費(fèi)用明顯降低。Yim療效Razzaq等對(duì)23例惡性胃流出道梗阻患者進(jìn)行支架安置，其中2例經(jīng)胃造口安置了食管支架，其余21例安置了腸道支架，1例未能成功。10例恢復(fù)正常飲食，10例半流質(zhì)，2例無(wú)明顯改善，平均生存時(shí)間95.4d。Razzaq療效Kim小組設(shè)計(jì)一種鎳鈦合金制成的彈簧圈支架，張開(kāi)后直徑遠(yuǎn)端24mm，近端18mm，長(zhǎng)度為85~100mm。同時(shí)也改進(jìn)了傳送系統(tǒng)，原是食管支架推送器僅90mm，改為延伸到150cm，其內(nèi)部中央有內(nèi)徑為3mm的導(dǎo)絲槽，并配有長(zhǎng)260cm、直徑lmm的導(dǎo)絲。Kim療效該小組采用上述改良的支架系統(tǒng)對(duì)不能切除的惡性腫瘤引起的胃流出道梗阻患者進(jìn)行前瞻性的研究。入選的29例患者中26例胃癌，2例胰頭癌，1例十二指腸癌，29例中26例成功植入支架。隨訪中，吞咽困難以及Karhofsky積分明顯改善22例，平均生存時(shí)間124d(34~310d)其中1例因食物堵塞出現(xiàn)支架阻塞，經(jīng)內(nèi)鏡下沖洗后恢復(fù)通暢。Kim七、并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理常見(jiàn)的并發(fā)癥為潰瘍、穿孔、出血、感染，術(shù)后再梗阻等，綜合近年來(lái)數(shù)篇文獻(xiàn)表明穿孔、出血、感染等近期并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)極低，而術(shù)后再狹窄為主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后再狹窄的常見(jiàn)原因?yàn)槟[瘤的復(fù)發(fā)和支架移位。為解決上述支架治療中出現(xiàn)的問(wèn)題，目前對(duì)再狹窄的病例采取的策略主要是再次施行支架安置術(shù)和經(jīng)皮胃腸造口術(shù)。并發(fā)癥處理Sofiya報(bào)道對(duì)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生再狹窄的5例患者再次植入支架。對(duì)另外2例因支架移位的改用經(jīng)皮胃鏡造口術(shù)(PEG)緩解了再梗阻的癥狀。Sofiya并發(fā)癥處理Razzaq報(bào)道23例患者中1例患者術(shù)后發(fā)生了胰腺炎，其他4例術(shù)后患者因支架未完全充分張開(kāi)，再次植入4例支架：另2例因支架移位和腫瘤復(fù)發(fā)，分別改用空腸造口術(shù)和胃空腸造口術(shù)緩解了癥狀。Razzaq并發(fā)癥處理為防止腫瘤經(jīng)支架網(wǎng)眼向腔內(nèi)生長(zhǎng)，Jung等采用聚氨甲酸乙酯制成的帶膜支架替代普通支架，使得腫瘤引起的再狹窄發(fā)生率降低，然而帶膜支架更易移位。Jung并發(fā)癥處理Lopera報(bào)道在16例患者中，采用Song's帶膜的十二指腸支架植入7例，3例普通支架，6例部分帶膜支架，7例帶膜支架中有3例發(fā)生支架移位，經(jīng)更換普通金屬支架后癥狀緩解，2/3植入普通支架者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。Lopera并發(fā)癥處理筆者認(rèn)為普通金屬支架易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。而帶膜支架會(huì)出現(xiàn)支架移位。通過(guò)部分帶膜支架可解決上述治療中出現(xiàn)的問(wèn)題。筆者并發(fā)癥處理Thumbe等認(rèn)為Wallstent置入十二指腸支架并非替代外科的安全的療法，認(rèn)為銳利的兩端會(huì)引起潰瘍或穿孔，建議應(yīng)對(duì)現(xiàn)行的支架進(jìn)行改進(jìn)。Thumbe并發(fā)癥處理Iruru在10例患者中植入兩端為鈍性結(jié)構(gòu)食管鎳鈦合金支架，其中1例患者，因狹窄段質(zhì)地較硬致支架彎曲，起初患者能進(jìn)食物，術(shù)后14天嘔吐癥狀復(fù)發(fā)，再次采用另一個(gè)支架套入原支架中，因張力增大，而致原來(lái)的支架伸直且完全張開(kāi)，隨訪中，所有病例未出現(xiàn)潰瘍、穿孔等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為該支架要優(yōu)于普通金屬支架。Iruru并發(fā)癥處理Yates等利用普通膽管支架、血管支架、氣管支架植入胃腸道治療胃流出道梗阻11例。3例患者在一次植入中使用了套疊2個(gè)支架的技術(shù)，解決了梗阻。5例分別在8.5、3.5、4、11、7周因腫瘤經(jīng)支架網(wǎng)眼向腔內(nèi)生長(zhǎng)、腫瘤沿支架兩端擴(kuò)散或二者兼而有之導(dǎo)致阻塞，均通過(guò)臨床和內(nèi)鏡證實(shí)，3例經(jīng)再次支架植入，保持開(kāi)放14周和3周直到患者死亡。另2例因已屆終末期進(jìn)一步的治療不再適宜。Yates并發(fā)癥處理此外，Yates認(rèn)為十二指腸梗阻使用支架會(huì)引起壺腹部水平膽管的梗阻，本研究中3例十二指腸植入支架有1例出現(xiàn)黃疸。另2例先前已行PTCD和膽腸吻合。因膽胰惡性腫瘤引起的膽管梗阻通常發(fā)生在胃腸道梗阻之前。因此，筆者推薦在使用支架之前，可考慮先用普通支架或膽管減壓技術(shù)，