受傷訴求協(xié)議書（2篇）

受傷訴求協(xié)議書甲方（受傷方）：__________地址：_________________聯(lián)系人：_______________聯(lián)系電話：_____________乙方（責任方）：__________地址：_________________聯(lián)系人：_______________聯(lián)系電話：_____________鑒于甲方因乙方的原因受傷，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎(chǔ)上，達成如下協(xié)議：一、受傷情況1.甲方受傷發(fā)生在____年__月__日，地點為____（具體地點）。2.甲方受傷原因是因為乙方____（具體原因描述）。二、賠償訴求1.甲方提出以下賠償訴求：-醫(yī)療費：人民幣____元整；-誤工費：人民幣____元整；-護理費：人民幣____元整；-交通費：人民幣____元整；-精神損害賠償金：人民幣____元整；-其他費用：人民幣____元整。上述費用總計：人民幣____元整（大寫：__________________元整）。三、賠償方式及時間1.乙方同意按照本協(xié)議第二條的賠償訴求，向甲方支付賠償金。2.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，將賠償金支付給甲方。四、權(quán)益保障1.乙方同意保障甲方合法權(quán)益，不得對甲方進行任何形式的騷擾和侵害。2.甲方同意在收到賠償金后，不再就本次受傷事件向乙方提出任何形式的索賠。五、違約責任1.任何一方違反本協(xié)議的約定，導致合同無法履行或造成對方損失的，應(yīng)承擔違約責任，向?qū)Ψ街Ц顿r償金。2.如因不可抗力因素導致合同無法履行，雙方互不承擔違約責任。六、爭議解決1.本協(xié)議在履行過程中，如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（受傷方）：__________乙方（責任方）：__________簽訂日期：____________受傷訴求協(xié)議書（二）甲方（受傷方）：________________乙方（責任方）：________________鑒于甲方在某些情況下受傷，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方受傷事宜達成如下協(xié)議：一、賠償金額1.乙方應(yīng)一次性支付給甲方人民幣____元（大寫：____元整）作為賠償金額。二、賠償方式1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)，將賠償金額支付給甲方。三、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。甲方（簽名）：_________