腦出血的住院病歷首次病程錄（大全五篇）

腦出血的住院病歷首次病程錄（大全五篇）第一篇：腦出血的住院病歷首次病程錄首次病程錄患者：***，*性，**歲，宿遷市宿城區(qū)龍河鎮(zhèn)******人，因“左側(cè)肢體活動受限一月”入院，患者一月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動受限，言語不清，于市人民醫(yī)院查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，診斷‘腦出血，高血壓病3級極高危，2型糖尿病’住院于手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)出院，今到我院就診，查隨機血糖示：18.3mmol/L，為進一步診治，門診擬以：“腦出血，高血壓病3級極高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者無畏寒、發(fā)熱，無咯血胸痛，無心悸、呼吸困難，無暈厥抽搐，無腹痛腹瀉，無惡心、嘔吐等不適，飲食睡眠尚可，二便正常。既往有‘高血壓病’病史十年余，血壓最高達170/100mmHg，平素為正規(guī)口服降壓藥，血壓控制欠佳。入院查體：T：36.5℃P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，輪椅推入病房，對答切題。查體合作，全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染，未見有蜘蛛痣及肝掌.全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱正常，五官端正，雙眼瞼無水腫、充血、下垂，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，鼻通氣良好，無膿性分泌物?？诖綗o紫紺，舌伸自然，咽紅，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。頸靜脈無怒張，胸廓無畸形，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率87次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出。肛門及外生殖器未查。輔助檢查：查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機血糖示：18.3mmol/L。初步診斷：1、腦出血，2、高血壓病3級極高危，3、2型糖尿病，診斷依據(jù)：1、患者為老年男性，56歲，因“左側(cè)肢體活動受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血壓病’病史十年余，血壓最高達170/100mmHg，平素為正規(guī)口服降壓藥，血壓控制欠佳，3、臨床表現(xiàn)：左側(cè)肢體活動受限，言語不清，4查體：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，左側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)病理放射未引出。5、輔助檢查：查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機血糖示：18.3mmol/L。鑒別診斷：腦梗死及腦部占位性病變，臨床也可出現(xiàn)肢體功能障礙、言語不清等癥狀，頭顱CT及MRI等相關(guān)檢查可以鑒別。治療計劃：1、進一步完善相關(guān)輔助檢查；2、治療上予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，3、向病人及家屬交代病情有繼發(fā)再次腦出血、腦梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙滲性昏迷等并發(fā)癥，表示理解。醫(yī)師；宋紹舉2017-06-1408:00陳繼峰主治醫(yī)師查房記錄今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動受限，言語不清好轉(zhuǎn)，無胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出。陳繼峰主治醫(yī)師查房后分析：患者為老年男性，既往有‘高血壓病’病史十年余，血壓最高達170/100mmHg，平素為正規(guī)口服降壓藥，血壓控制欠佳，因“左側(cè)肢體活動受限一月”入院，查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機血糖示：18.3mmol/L。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、查體及相關(guān)輔助檢查，目前診斷‘1、腦出血，2、高血壓病3級極高危，3、2型糖尿病’，待相關(guān)檢查回報進一步明確診斷及了解病情，患者今日癥狀稍好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)，治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。陳繼峰/宋紹舉2017-06-1508：00張志剛主任查房記錄今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動受限，言語不清稍好轉(zhuǎn)，無胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率83次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出。入院后查血常規(guī)示：未見明顯異常；查血糖9.80mmol/L，糖化血紅蛋白9.0%，查血脂甘油三酯2.50mmol/L，查肝腎功能、電解質(zhì)、心梗三項、心肌酶、凝血五項示：未見明顯異常；今張志剛主任查房后分析示：患者為老年男性，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、查體及相關(guān)輔助檢查患者診斷‘1、腦出血，2、高血壓病3級極高危，3、2型糖尿病’明確，診斷依據(jù)：1、患者為老年男性，56歲，因“左側(cè)肢體活動受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血壓病’病史十年余，血壓最高達170/100mmHg，平素為正規(guī)口服降壓藥，血壓控制欠佳，3、臨床表現(xiàn)：左側(cè)肢體活動受限，言語不清，4查體：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，左側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)病理放射未引出。5、輔助檢查：查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機血糖示：18.3mmol/L。鑒別診斷：腦梗死及腦部占位性病變，臨床也可出現(xiàn)肢體功能障礙、言語不清等癥狀，頭顱CT及MRI等相關(guān)檢查可以鑒別。患者目前癥狀好轉(zhuǎn)病情平穩(wěn)，治療合理，查血脂偏高，今予辛伐它汀片口服降脂，余治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。張志剛/宋紹舉2017-06-1808:00今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動受限，言語不清明顯好轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出?；颊咦蛉粘霈F(xiàn)胸悶心慌，查心電圖提示：T波改變，考慮為‘冠心病’建議上級醫(yī)院進一步檢查，今治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。焦翠樂2017-06-2108:00陳繼峰主治醫(yī)師查房記錄今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動受限，言語不清明顯好轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出。陳繼峰主治醫(yī)師查房分析：患者目前仍反復(fù)胸悶，建議上級醫(yī)院行冠脈CT及冠狀動脈造影等相關(guān)檢查，今予阿司匹林膠囊口服抗凝，予單硝酸異山梨酯片擴冠狀動脈改善心肌供血，余治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。陳繼峰/宋紹舉2017-06-2208:00今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動受限，言語不清明顯好轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出?；颊吣壳鞍Y狀好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)今治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。醫(yī)師；宋紹舉2017-06-2308:00今日查房，患者訴左側(cè)肢體活動受限，言語不清好轉(zhuǎn)，無胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出。患者仍反復(fù)出現(xiàn)胸悶心慌，與患者及家屬交代病情，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。第二篇：中醫(yī)首次病程記錄病歷單北斗溪鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷單.姓名：劉興晰性別：男科室：內(nèi)科年齡：58歲首次病程記錄2012年7月18日10:30患者劉興晰，男，58歲，主因“頸肩部疼痛一年，伴頭昏頭痛手麻1月”于2012年7月18日10:30由門診以“項痹.頸椎病”收住入院。一>病例特點：1：患者中老年男性，58歲，慢性起病2：主要臨床表現(xiàn)：患者頸肩部疼痛，以頭后部和雙肩部最明顯，前屈后仰活動輕微受限，頭昏頭痛，無明顯嘔吐，右手指指端麻木。3：既往體質(zhì)一般，無藥物食物過敏史。4：體格檢查：T：35.8℃R;20次/分P:74次/分BP100/75mmHg慢性面容，表情稍痛苦，神情合作，自動體位;全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙瞳孔等大等圓，唇紅潤，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心率74次/分，心尖搏動在正常位置，腹平軟，無胃腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，頸4—頸7棘突旁壓痛（+），雙肩井.鳳池.天宗穴壓痛明顯（+），頸部前后活動受限，舌白，苔厚，脈沉短。5：輔助檢查：暫缺二>診斷依據(jù)中醫(yī)診斷依據(jù)：患者以頸肩部疼痛，頭昏頭痛手麻為主癥，故可診斷為項痹，患者平素勞累過度，又加之最近天氣潮濕，易受濕氣侵襲，濕主著重，濕氣留于肌表，故頸肩部疼痛，濕留上焦，清竅不揚，故頭昏頭痛，濕客于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脈沉短。為氣血不通，濕阻經(jīng)絡(luò)之征象。西醫(yī)診斷依據(jù)：1：頸肩部疼痛，頭昏頭痛手指麻木2：無其他身體器質(zhì)性病變和其他外傷史3：相關(guān)體格檢查三>：鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：與痿病相鑒別，其鑒別的要點是看有無疼痛。痿病以肌肉軟弱無力或萎縮為臨床特征，并無疼痛，因肌肉軟弱無力而行動艱難，甚至癱軟于床榻；項痹以頸肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木為臨床特征，因疼痛而行動受限，但不至癱瘓。西醫(yī)鑒別診斷：與腦動脈硬化相鑒別，腦動脈硬化多數(shù)由于長時間工作引起的動脈痙攣硬化，有頭昏頭痛，但是大部分沒有頸椎的疼痛和手指麻木，通過CT檢查，可以排除診斷四>:初步診斷：中醫(yī)診斷：項痹-----濕阻經(jīng)絡(luò)西醫(yī)診斷：1頸肩綜合征頸椎病五>：診療計劃1：中醫(yī)內(nèi)科護理常規(guī)2：二級護理3：清淡飲食4：中醫(yī)治則：祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)方劑：自擬方為主：針灸.穴位注射.火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用6：積極予以活血.改善微循環(huán).輸液等對癥處理7：根據(jù)病情隨時調(diào)整治療方案醫(yī)師簽名：第三篇：住院病歷+首記+病程記錄+出院小結(jié)2姓名:王XX職業(yè):民工年齡:26歲住址:XX性別:女入院時間:2012-3-1812:00民族:漢族記錄日期:2012-3-1813:00婚姻狀況:已婚病史提供者：患者本人主訴：自服“正露丸”2天現(xiàn)病史：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“汕頭潮南民生醫(yī)院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。為進一步診療轉(zhuǎn)送我院。擬“急性正露丸中毒”收住我科?；颊甙l(fā)病以來無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，無腹瀉、頭暈，無胸痛、氣促，無咳嗽、咳痰，無意識障礙、大小便失禁。精神胃納一般。小便正常，服藥至今未解大便。近期體重?zé)o明顯改變。既往史：否認(rèn)肝炎史、結(jié)核史、瘧疾史，高血壓、臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管病、精神疾病史。無輸血病史。曾行剖腹產(chǎn)產(chǎn)下健康嬰兒，術(shù)后恢復(fù)好。否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：生于XX，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，特殊地區(qū)居住史。無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無不良嗜好，無吸煙、飲酒史。無性病冶游史?；橛罚阂鸦橐延?，配偶子女體健。14歲3-5/27-292012年2月25日，平素月經(jīng)規(guī)律，無異常陰道出血、流液。家族史：父母健在。家族中無遺傳性疾病、先天性疾病病史。體格檢查T:36.3℃P:75次/分R:22次/分Bp:107/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜正常，無皮疹、[皮下出血]、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、[蜘蛛痣]。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形、壓痛、{包塊}，無眼瞼水腫，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，無聽力粗試障礙，嗅覺正常，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜正常。伸舌無偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無腫大。頸兩側(cè)對稱，頸靜脈正常，頸動脈搏動正常，頸軟無抵抗，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺正常，無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓對稱，胸骨無叩痛，乳房正常對稱。呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，叩鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，4次/分。肛門生殖器未查。脊柱正常生理彎曲。四肢活動自如，無畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指（趾），關(guān)節(jié)正常。雙下肢無浮腫。四肢肌力、肌張力未見異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。雙側(cè)Kernig征陰性。輔助檢查：暫缺初步診斷急性正露丸中毒最后診斷急性正露丸中毒2012-03-1812:15首次病程記錄患者王XX，女，26歲，因：“自服“正露丸”2天”于2012-03-1811:56入院。(一)病例特點：1、年輕女性，急性起病。否認(rèn)肝炎史、結(jié)核史、瘧疾史，高血壓、臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管病、精神疾病史。無輸血病史。曾行剖腹產(chǎn)產(chǎn)下健康嬰兒，術(shù)后恢復(fù)好。否認(rèn)食物、藥物過敏史。2、病史：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“XXXX民生醫(yī)院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。為進一步診療轉(zhuǎn)送我院。擬“急性正露丸中毒”收住我科。患者發(fā)病以來無畏寒、發(fā)熱，無腹痛、腹脹，無腹瀉、頭暈，無胸痛、氣促，無咳嗽、咳痰，無意識障礙、大小便失禁。精神胃納一般。小便正常，服藥至今未解大便。近期體重?zé)o明顯改變。3、入院體檢：T:36.3℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75mmHg神志清，精神疲。對答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、無皮疹、無皮下出血點。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。顱神經(jīng)檢查（-），心肺腹（-）。雙下肢無水腫。4、輔助檢查：暫缺（二）診斷依據(jù)及鑒別診斷：1、診斷為急性正露丸中毒診斷依據(jù)：患者于2天前因與家人爭吵后自服“正露丸”約200多丸，服用后無不適，無嘔吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物見部分所服藥物，并伴有胸悶、心悸。被其家屬急送“汕頭潮南民生醫(yī)院”，予洗胃處理，洗胃液未見藥物洗出。于該院門診輸液治療。未再嘔吐、胸悶、心悸。但今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。2、鑒別診斷：原發(fā)性癲癇發(fā)作：支持點：今日出現(xiàn)陣發(fā)性頭部、手足舞動，伴陣發(fā)視物模糊。不支持點：無癲癇發(fā)作病史，有服藥史，無意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。結(jié)論：可能性小，必要時腦電圖、頭顱CT檢查協(xié)助鑒別。（三）診療計劃：1、完善常規(guī)、生化等相關(guān)檢查。2、予導(dǎo)瀉、補液、利尿、對癥等處理。2012-03-1910:23XXX副主任醫(yī)師查房今日XXX副主任醫(yī)師查房，患者入院后經(jīng)導(dǎo)瀉處理后排出黑色藥丸混著大便。無反復(fù)發(fā)作頭顱、手腳抖動。無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、心悸。覺乏力。查體同前。結(jié)合患者服藥史、癥狀、體征，急性正露丸中毒診斷明確。目前患者病情好轉(zhuǎn)，予停多功能監(jiān)護、改二級護理。加強制酸、補液、利尿、抗驚厥處理。密觀，視病情結(jié)合輔助檢查結(jié)果調(diào)整進一步診療方案。2012-03-2021:52XX主治醫(yī)師查房患者神志清，精神疲，無畏寒，無發(fā)熱，無咳嗽，無咳痰，無惡心，無嘔吐，無胸悶，無胸痛，無腹痛，無腹瀉，情緒波動大，不愿與家屬交流。查體：BP:105/70mmHg兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音4次/分，移動性濁音陰性。血紅蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性細(xì)胞比率:68.50%;白細(xì)胞:6.64×10^9/L總膽紅素:9.36umol/L;血清鐵:6.40umol/L;高密度脂蛋白:1.64mmol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:6.90U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:8.80U/L。XX主治醫(yī)師查房指示：患者服藥史明確，目前肝腎功能未見明顯異常，注意呼吸循環(huán)抑制，治療主要予補液，利尿，導(dǎo)瀉，防治多器官功能損害，對癥支持處理。續(xù)觀。鐘志旭2012-03-2122:37XX主治醫(yī)師查房患者精神較前好，無畏寒，無發(fā)熱，無煩躁，無抽搐，無手足顫動不止，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無腹痛，無腹瀉，飲食、睡眠可。查體：BP:103/67mmHg兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，兩下肢無水腫。病情較前有好轉(zhuǎn)，患者及家屬強烈要求出院，予辦理。出院小結(jié)入院時間：2012-03-18出院時間：2012-03-22住院天數(shù)：4天入院診斷：急性正露丸中毒入院時情況：因“自服“正露丸”2天”入院。查體：T:36.3℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75mmHg神志清，精神疲。對答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、無皮疹、無皮下出血點。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。顱神經(jīng)檢查（-），心肺腹（-）。雙下肢無水腫。住院治療經(jīng)過：1.完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：血紅蛋白:125.00g/L;血小板:228.00×10^9/L;中性細(xì)胞比率:68.50%;白細(xì)胞:6.64×10^9/L。大生化：總蛋白:56.30g/L;白蛋白:37.30g/L;總膽紅素:9.36umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:6.90U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:8.80U/L。B超示：右肝內(nèi)稍高回聲區(qū)考慮小血管瘤。2.予利尿、導(dǎo)瀉，護胃，護肝，補液對癥支持治療。出院診斷：急性正露丸中毒并發(fā)癥：無后遺癥：無治療結(jié)果：痊愈√好轉(zhuǎn)無變化惡化死亡未治療轉(zhuǎn)院自動出院出院時情況：患者精神較前好，無畏寒，無發(fā)熱，無煩躁，無抽搐，無手足顫動不止，無胸痛、胸悶、呼吸困難，無腹痛，無腹瀉，飲食、睡眠可。查體：BP:103/67mmHg兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常，移動性濁音陰性，兩下肢無水腫。病情較前有好轉(zhuǎn)，患者及家屬強烈要求出院，予辦理。出院醫(yī)囑：1、注意飲食、休息；2、疏導(dǎo)情緒；3、不適隨診。主治醫(yī)師簽名：住院醫(yī)師簽名：鐘志旭第四篇：住院病歷住院病歷范文住院病例姓名：xxx職業(yè)：工人性別：女住址：xx市xx路xx號年齡：44歲入院日期：1994年3月1日10時民族：漢記錄日期：1994年3月1日10時籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主訴：勞累后心悸、氣促10年，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全”（用藥不詳）。當(dāng)時能勝任一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關(guān)節(jié)腫痛。曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次，“鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日?；顒?。三天前體溫波動在37.s.c39℃之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。曾自服“ApC”o.5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。既往史：體質(zhì)差，3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關(guān)節(jié)痛病史。呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。運動系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。個人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好?；橐鍪罚?5歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。體格檢查T37.8Cp108次/分R38次/分Bp98/6OmmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個約1><ic.的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。頭部及其器官：頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤，分布均勻。眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運動自如，無突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？冢嚎诖捷p度發(fā)‘，頰粘膜無出血點、潰瘍，無“’·平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。頸部：柔軟。兩側(cè)對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對稱，無腫塊。肺臟：望診：兩側(cè)呼吸運動對稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。觸診：兩側(cè)呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第10肋間，肺下緣動度3cm聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。叩診：心界向左擴大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；p2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。血管：撓動脈：脈率108次/分，律齊，搏動細(xì)弱。腹部：望診：腹平坦，兩側(cè)對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛。活動自如。四肢關(guān)節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。實驗室檢查及器械檢查：血象：紅細(xì)胞4.OX10's/L（400萬/mm3），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫），白細(xì)胞12X103/L（12000/mm3），中性分葉核粒細(xì)胞0.60（60%），桿狀核粒細(xì)胞0.20（20%），血沉：40mm/h,X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型p波），雙側(cè)心室肥大。病情摘要XXX,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0.Smg,可以參加S常活動。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”,以后經(jīng)常咽痛。體檢：T37.8Cp108次/分R38次/分Bp13.1/8.0Kpa（98/6OmrnHg）。半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，p2>A2,心尖部可聞及SM4/6級吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細(xì)胞12><109/L（12000/mm』），血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。初步診斷：1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴大心功能班級2.上呼吸道感染第五篇：首次病程記錄書寫要求2014年醫(yī)院質(zhì)控科主任年終工作總結(jié)本人XX，在2014任質(zhì)控辦主任一職，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制工作，在這一年里，我本著盡職盡責(zé)、盡心盡力的宗旨，密切配合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點，用心做好每一件事，努力完成每一項任務(wù)，下面我就把自己在2014年所做的工作匯報如下：一、積極備戰(zhàn)二甲復(fù)審工作為了完成醫(yī)院提出的以優(yōu)異成績通過二甲復(fù)審的目標(biāo)，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力更上一個新臺階，我認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，逐條梳理，積極開展自查，進一步完善各項工作，認(rèn)真查漏補缺，抓好工作落實，并指導(dǎo)科室有計劃、有步驟地完成本科室的復(fù)審達標(biāo)計劃及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。根據(jù)醫(yī)院的安排部署，我負(fù)責(zé)的“醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度”與“病歷（案）質(zhì)量管理”任務(wù)中，補充完善了3年半的