NCCN肝癌中文版指南2019V2

NCCN

指南——肝癌

2019.V2肝癌2019

V2——2019.03.06NCCN

指南——肝癌

2019.V22019.v2

版

NCCN

肝癌指南較

2019.v1

版的更新要點一、HCC-F1.系統治療原則?疾病進展下的二線治療，第六個欄目：派姆單抗從

2A

類推薦改為

2B

類推薦2019.v1

版

NCCN

肝癌指南較

2018.v5

版的更新要點一、HCC-21.修改腳注

n：對于已經明確

HCC，進行觀察的標準，由

LI-RADS

提出，被

AASLD

采用。這些標準僅在

HCC

高風險的患者中使用。OPTN

提出了

HCC

患者適合肝臟移植的影像學標準。二、HCC-A

1

of

31.影像學原則，HCC

的影像學診斷?第一個欄目；第三句話修改：規(guī)范解讀，AASLD、ESAL、OPTN、和

LI-RADS

提出已經采用診斷

HCC

結節(jié)≥10mm?第一個欄目；第五句話修改：肝癌的主要影像學特征包括：肝動脈期增強，非外周靜脈期或延遲期消退表現包膜增強表現，且閾值增加。三、HCC-A

2

of

31.iCCA

和

cHCC-CCA

的影像學診斷由于肝硬化、CHB

或其他疾病而存在

HCC

風險的患者也存在發(fā)展為非

HCC

原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的高風險，例如肝內膽管癌(ICCA)和聯合

HCC-膽管癌(CHCC-CCA)。雖然

iCCA

和

CHCC-CCA

往往具有惡性影像學特征，但這些特征不夠特異，不足以進行無創(chuàng)傷性診斷?；顧z或最終切除通常是作出診斷所必需的。四、HCC-D1.手術原則?第八個欄目新增：根據回顧性分析的結果，老年患者可能受益于肝切除或肝移植治療

HCC，但需要仔細選擇，因為總體生存率低于年輕患者。五、HCC-E1.局部治療原則

整體格式修改和

NCCN

指南進行統一?一般原則；第一個欄目第三句話修改：這些療法大致分為消融、動脈定向治療和放射治療。六、GALL-1NCCN

指南——肝癌

2019.V2治療后檢查?不可切除：增加“錯配修復（MMR）檢查”（GALL-2,3,4，INTRA-1

和

EXTRA-1

同樣修改）初始治療：?派姆單抗后增加“dMMR

的腫瘤”（GALL-2,3,4，INTRA-1

和

EXTRA-1

同樣修改）?腳注

c

修改：關于定義標準的方案以及證明確切療效的臨床試驗仍較少。七、GALL-5R1

切除，區(qū)域淋巴結陽性。修改。（INTRA-2

和

EXTRA-2

同樣修改）R2

切除現在鏈接到不可切除治療。（INTRA-2

和

EXTRA-2

同樣修改）修改腳注

t：暫沒有數據支持某種特定的隨訪計劃或監(jiān)測計劃。醫(yī)生應當與患者討論合適的隨訪計劃。八、GALL-C1.放療原則改動九、INTRA-11.腳注

g修改：報道了以下聯合用藥吉西他濱/奧沙利鉑、吉西他濱/卡培他濱、吉西他濱/白蛋白結合紫杉醇、卡培他濱/順鉑、卡培他濱/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/順鉑。十、INTRA-21.腳注

n

修改：刪除吉西他濱/奧沙利鉑

新增吉西他濱/順鉑十一、INTRA-A1.手術原則?第五個欄目修改：進行肝門區(qū)域淋巴結清掃術十二、EXTRA-11.腳注

e

新增：不能切除的肝門部或肝門部膽管癌，直徑為≤3

cm，無肝內或肝外轉移，無結節(jié)病變，可考慮在移植中心進行肝移植，該移植中心有

UNOS批準的膽管癌移植方案。十三、EXTRA-21.腳注

p

修改：刪除吉西他濱/奧沙利鉑，新增吉西他濱/順鉑；刪除吉西他濱。NCCN

指南——肝癌

2019.V22018.v5

版

NCCN

肝癌指南較

2018.v4

版的更新要點一、HCC-F系統治療原則二線治療方案：派姆單抗（Child-Pugh

分級

A

者）從

2B

類推薦改為

2A

類2018.v4

版

NCCN

肝癌指南較

2018.v3

版的更新要點一、HCC-51.系統治療移動到新的頁面

Principles

of

SystemicTherapy(HCC-F).

（HCC-6

同樣修改）二、HCC-F新增系統治療原則一線系統治療?治療選項進行了推薦等級的分類增加了新的二線治療方案?雷莫蘆單抗（僅

AFP≥400ng/mL

者）（1

類）?索拉非尼（Child-Pugh

分級

A

或

B7）（在樂伐替尼一線治療后）?派姆單抗（Child-Pugh

分級

A

者）（2B

類）2018.v3

版

NCCN

肝癌指南較

2018.v2

版的更新要點一、HCC-5NCCN

指南——肝癌

2019.V21.治療不可切除-不能移植的病人?新增樂伐替尼（僅

Child-Pugh

分級為

A

者）作為

2A

類推薦治療?使用索拉非尼后進展者：新增卡博替尼（僅

Child-Pugh

分級為

A

者）作為

1

類推薦治療二、HCC-61.治療對于

PS

評分或合并癥不可切除，局部腫瘤或局部腫瘤僅伴較小肝外轉移以及遠處轉移或浸潤性肝臟腫瘤均增加樂伐替尼（僅

Child-Pugh

分級為

A

者）作為

2A

類推薦治療。?

使用索拉非尼后進展者：新增卡博替尼（僅

Child-Pugh

分級為

A

者）作為

1

類推薦治療2018.v2

版

NCCN

肝癌指南較

2018.v1

版的更新要點一、MS-11.討論部分更新反應治療流程的改變2018.v1

版較

2017.v4版的更新要點一、HCC-1有肝癌風險的病人第五條子欄目更改：四期原發(fā)性膽汁性肝硬化膽管炎增加參考文獻腳注

f關于

AFP

的腳注

j

更改：監(jiān)測篩查時考慮

AFP。見

HCC-AAFP+或者結節(jié)≥10mm移除“腹部多相

CT

或

MRI”移除腳注“多相

CT:

強化前建議，晚期肝動脈期、門靜脈期延遲期需要?！保℉CC-2

同樣修改）NCCN

指南——肝癌

2019.V2移除腳注“多相

MRI：強化前建議，晚期肝動脈期、門靜脈期延遲期需要”。（HCC-2

同樣修改）二、HCC-21.

額外檢查給“個體化檢查，可能包括多學科團隊討論后的影像學檢查或活檢”增加了關于活檢章節(jié)的腳注。三、HCC-4治療第三個子欄目修改：“ERBT（2B

類）放療”。（HCC-5

和

HCC-6

同樣修改）腳注

bb

修改：“病理分析和單臂研究建議證明放療在部分病例是安全且有效的”。見

HCC-E（HCC-5

和

HCC-6

同樣修改）監(jiān)測腳注

cc

修改為：“推薦多相腹部、盆腔

MRI

或多期

CT

進行肝臟評估?？紤]胸部

CT”。見

HCC-E。（HCC-5

同樣修改）四、HCC-51. 監(jiān)測瑞哥拉菲尼（僅推薦

Child-push

A

類）增加腳注

jj：參考文獻：瑞哥拉菲尼在索拉菲尼進展后肝癌患者使用的臨床試驗：隨機、雙盲、安慰劑對照、Ⅲ期臨床實驗。NCCN

指南——肝癌

2019.V2五、HCC-A（1

of3）影像學檢查原則HCC

的影像學診斷第一個子欄目的第五句更改為：“肝癌的主要影像學特征包括：肝動脈期增強，靜脈期或延遲期消退表現和壓縮表現，且閾值增長。”第二個子欄目的第二句更改為：“對于這些病人，若符合該標準則有接近

100％可能是肝癌?！痹黾拥谒膫€子欄目：“MRI

的質量依據于患者的依從性”肝外分期第一個子欄目更改：“肝癌的肝外轉移多發(fā)生于肺臟和骨骼、淋巴結。腎上腺和腹膜轉移也經常發(fā)生。因此胸部

CT，全腹部及盆腔增強

CT

或

MRI，以及當有骨骼癥狀時選擇骨掃描，是在診斷肝癌和在移植等待或治療中或治療后監(jiān)測疾病和評估療效的推薦方式。在進行同步進行腹部或盆腔增強

CT

有異常時進行胸部

CT。若進行的是

MRI，無異常時進行胸部

CT。”六、HCC-A（2

of

3）影像學檢查原則1.療效評估草案修改陳述：“腹腔和盆腔多相

CT

或

MRI

是最好的評估腫瘤內動脈血管情況的檢查手段，這是腫瘤復發(fā)或殘余的關鍵特征。由于大量的因素可能會導致即使是治療有效但腫瘤大小穩(wěn)定甚至增大，因此全部的結節(jié)大小不能夠提示治療療效。”七、HCC-A（3

of

3）影像學檢查原則1.增加新的參考文獻八、HCC-B

活檢原則1.第三個子欄目修改為：“轉移病灶的確診會影響臨床決策”。九、HCC-E（1of3）局部治療原則1.

動脈直接治療第四個子欄目更改：“栓塞治療的門靜脈限制性腫瘤轉移的部分患者，動脈直接治療是安全的”十、HCC-E（2of3）1.

體外束狀放療放療第二個子欄目修改：“不管位于何處，所有腫瘤均適用于立體定向放射治療（SBRT）、調強放射治療（IMRT）和三維適形放射治療。影像學指導的放療在使用上述治療方案時可提高治療的準確性并降低治療的毒性”。增加第五個子欄目：“SBRT

的治療劑量通常為

30-50Gy

3-5

分次，依據于正常器官的限制和潛在的肝功能。若臨床提示，其他低分次的方案也可使用NCCN

指南——肝癌

2019.V2（＞5

次）”。（GALL-C

同樣修改）第七個子欄目修改：“SBRT（1-5

分次）治療常適用于

1-3

個腫塊患者，當患者有足夠的肝儲備和肝放療耐受量允許時，可考慮應用于更大或更晚期的腫瘤。”。膽囊癌一、GALL-1在不可切除下增加“微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）檢測”。（GALL-4

同樣修改）不可切除的初始治療第三個子欄目修改：“EBRT+氟尿嘧啶”。（GALL-2

GALL-3GALL-4

同樣修改）子欄目修改“放療”新增子欄目：“派姆單抗（僅用于

MSI-H

的腫瘤）”（GALL-2

GALL-3

GALL-4

同樣修改）增加腳注：“在這種情況下僅有有限的證據支持使用派姆單抗”（GALL-2GALL-3

GALL-4

INTRA-AEXTRA-A

同樣修改）腳注

c

更改：“若有局部進展疾病的證據（累及肝臟的較大腫瘤和/或侵犯淋巴結，包括膽囊管淋巴結陽性）需考慮新輔助化療。大多數情況排除了快速進展和避免無效手術。新輔助化療方案包括：吉西他濱/順鉑，吉西他濱/奧沙利鉑，吉西他濱/卡培他濱，卡培他濱/順鉑，卡培他濱/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/順鉑，以及吉西他濱、卡培他濱、5-氟尿嘧啶單藥治療?！保℅ALL-2GALL-3

GALL-4

同樣修改）二、GALL-21. 初始治療腳注

k

刪除并與腳注

c

合并：“新輔助化療方案包括：吉西他濱/順鉑，吉西他濱/奧沙利鉑，吉西他濱/卡培他濱，卡培他濱/順鉑，卡培他濱/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/順鉑，以及吉西他濱、卡培他濱、5-氟尿嘧啶單藥治療。”三、GALL-31.不可切除腫塊的活檢增加

MSI

檢測四、GALL-41.黃疸且不可切除者增加

MSI

檢測NCCN

指南——肝癌

2019.V22.遠處轉移者增加

MSI

檢測五、GALL-5R1（陽性切緣）切除、切除大部分殘留病變（R2）、區(qū)域淋巴結陽性。治療陳述修改：“考慮氟尿嘧啶化放療序貫氟尿嘧啶為基礎或其他吉西他濱為基礎的化療或對于區(qū)域淋巴結陽性考慮氟尿嘧啶為基礎或其他吉西他濱為基礎的化療或臨床試驗?！痹黾幽_注

s：參考文獻腳注

p

更改：“應該由多學科團隊評估

R1

或

R2

切除患者的管理”。腳注

r

修改：“尚無

III

期隨機臨床試驗數據報道標準的輔助化療方案。推薦參加臨床試驗。有

II

期臨床試驗報道了以下聯合用藥;吉西他濱/奧沙利鉑、吉西他濱/卡培他濱、卡培他濱/順鉑、卡培他濱/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/順鉑，及單藥吉西他濱、卡培他濱、氟尿嘧啶用于不可切除或轉移性膽道癌?！绷?、GALL-A

影像學檢查原則1.

膽囊癌第五個子欄目修改：“胸部增強或平掃

CT

以及腹部和盆腔多相增強

CT

或

MRI

推薦用于隨訪檢查”七、GALL-C

放療原則增加子欄目：“在使用

EBRT，IMRT

和

SBRT

時強烈推薦使用影像學引導的放療來提升精確性以及降低治療相關毒性?！陛o助

EBRT第一個子欄目修改：“對于肝外膽管癌和膽囊癌可選擇調強放射治療（IMRT）和三維適形放射治療的術后

EBRT。引流淋巴結區(qū)域靶劑量為45Gy

1.8Gy/分次

50.4-59.4Gy1.8Gy/分次

腫瘤床靶劑量為

50-60Gy

1.8-2Gy/分次，根據切緣是否陽性確定具體劑量?！痹黾訁⒖嘉墨I

1增加參考文獻

2不可切除第四個子欄目修改：“根據正常器官容量以及潛在的肝臟功能，膽道腫瘤

SBRT

的劑量一般為

30-50

Gy

3-5

分次”。若有臨床指證，可采用其他＞5

次的大分割方案。SBRT（1-5

分次）治療可用于肝內腫瘤。NCCN

指南——肝癌

2019.V2肝內膽管癌一、INTRA-1不可切除以及遠處轉移者增加子欄目：“考慮分子檢測，包括

MSI

檢測”

初始治療，不可切除以及遠處轉移者治療陳述修改：“局部治療（2B

類）”局部治療的第一個子欄目修改：“EBRT

放療”新增治療選項：“派姆單抗（僅

MSI-H

腫瘤）”將腳注

h

從“臨床試驗”后方移至局部治療后方（INTRA-2

同樣修改）初始治療，遠處轉移者局部治療下增加治療選項：“動脈直接治療”二、INTRA-2治療腳注

m

更改，新增：“三期BILCAP

研究提示：在預先方案分析中卡培他濱輔助化療可提高總的生存期，但該研究還沒發(fā)布，而且在意向治療分析中總的生存率提升沒有統計學差異。”R1

切除或區(qū)域淋巴結陽性以及

R2

切除治療陳述修改：“氟尿嘧啶為基礎或其他吉西他濱為基礎的化療+/-氟尿嘧啶放化療”新增參考文獻肝外膽管癌一、EXTRA-1檢查“測量血清

IgG4

來排除自身免疫膽管炎”后增加腳注

d：“有

IgG-4

想換膽管病患者應被轉至相應的專家中心”不可切除以及遠處轉移活檢下增加子欄目“考慮分子檢測，包括

MSI

檢測”NCCN

指南——肝癌

2019.V2可切除增加第四個子欄目：“多學科評估”初始治療不可切除者增加第五個子欄目：“放療”不可切除及遠處轉移增加子欄目：“派姆單抗（僅

MSI-H

腫瘤）”二、EXREA-2R1

切除或

R2

切除或區(qū)域淋巴結陽性治療陳述修改：“考慮氟尿嘧啶化放療序貫氟尿嘧啶為基礎或其他吉西他濱為基礎的化療；對于區(qū)域淋巴結陽性，氟尿嘧啶為基礎或其他吉西他濱為基礎的化療+/-氟尿嘧啶放化療；臨床試驗”腳注

n

修改：“應該由多學科團隊評估

R1

或

R2

切除患者的管理”腳注

p

修改：“尚無

III

期臨床試驗報道標準輔助治療藥物。推薦參加臨床試驗。有

II

期臨床試驗報道了以下聯合用藥;吉西他濱/奧沙利鉑、吉西他濱/卡培他濱、卡培他濱/順鉑、卡培他濱/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/順鉑，及單藥吉西他濱、卡培他濱、氟尿嘧啶用于不可切除或轉移性膽管癌。三期

BILCAP

研究顯示:三期

BILCAP

研究提示：在預先方案分析中卡培他濱輔助化療可提高總的生存期，但該研究還沒發(fā)布，而且在意向治療分析中總的生存率提升沒有統計學差異?！毙略瞿_注

q

：參考文獻三、ST-1

分期表肝癌，膽囊癌，肝內膽管癌，肝門周圍膽管癌，遠端膽管癌，分期全部更新為

AJCC

2017

年第八版。NCCN

指南——肝癌

2019.V22017

v4

版

肝癌

較

2017

v3

版的更新要點一、HCC-5對于索拉菲尼治療后進展患者新增治療方式：納武單抗（2A

類）2017v3

版

肝癌

較

2017

v2

版的更新要點一、MS-1對討論部分進行了更新，以反映算法方面的改變。NCCN

指南——肝癌

2019.V2a見

HCC-Ab

更新依據《肝癌管理》c

見討論d

現有證據表明

HBV

或

HCV

肝硬化后肝癌患者當其治愈肝炎后，預后好。建議一個肝臟病學專家來專門管理這些病人g

其他風險因素包括

HBV

攜帶者幫

HCC

家族史，亞洲男性≥40

歲，亞洲女性≥50

歲，和非洲/北美黑人

B

型肝炎患者h

大多數臨床指南建議將超聲檢查作為肝癌篩查。應該由有資格的超聲醫(yī)師或內科醫(yī)師進行該項操作I

篩查時考慮

AFP。見

HCC-AjAFP

陽性為＞100ng/ml，或至少

3

次測定

AFP

上升≥7ng/ml/月。陽性

AFP

提示立刻進行

CT

或

MRI，除非有超聲結果k

超聲陰性意味著未觀察到或僅有確切的良性結果有肝癌風險病人

b肝硬化c

1）B,C

型肝炎

d

2）酒精肝遺傳性血色沉著癥非酒精性脂肪肝

e5）4

期原發(fā)性膽汁性膽管炎α1

抗胰蛋白酶缺乏癥其他原因肝硬化

f無肝硬化1）B

型肝炎攜帶者

c

g超聲（US）h+/-AFP3-6

月后重復超聲（US）+AFPAFP+或US

結節(jié)≥10mm6

月后重復超聲（US）+AFPUS陰性

kUS

結節(jié)＜10mm額外檢查（見

HCC-2）檢查aNCCN

指南——肝癌

2019.V2a見

HCC-Ab

更新依據《肝癌管理》n

超聲觀察到的可疑結果指與背景肝組織明顯不同的區(qū)域，可能是結節(jié)或偽影o

對于已經明確

HCC，進行觀察的標準，由

LI-RADS

提出，被

AASLD

采用。這些標準僅在

HCC

高風險的患者中使用。OPTN

提出了

HCC

患者適合肝臟移植的影像學標準。見

HCC-Ap

活檢前，評估患者是否為手術或移植可行者。若病人為潛在移植可行者，考慮在活檢前轉診至移植中心q盡管監(jiān)測結果陽性但診斷性影像學檢查無發(fā)現，若最可能的結果是監(jiān)測結果假陽性則

6月內再次進行監(jiān)測。若有理由懷疑影像學檢查假陰性，則進行其他可行檢查方式+/-AFPR

個體化檢查包括經多學科討論后的其他影像學檢查或活檢陽性影像學檢查結果影像檢查結束后其他原因的可疑腹部檢查結果陽性

AFP觀察到可疑

n腹部多相

CTl或

MRIm確切

HCCO未觀察到可疑

n非確切

HCC非確切良性檢查aHCC

診斷b發(fā)現額外檢查確切良性確認肝癌

見

HCC-3個體化檢查，可能包括多學科團隊討論后的影像學檢查或活檢

p6

月后檢查

q

見

HCC-16

月后檢查

見

HCC-1NCCN

指南——肝癌

2019.V2確認

HCC多學科評估（評估肝臟儲備

r

和疾病和分期）病史和體格檢查肝炎病毒檢測

s膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶PT

或

INR，白蛋白，BUN,肌酐CBC，血小板APF胸部

CTa若臨床提示，骨掃描

a腹部/盆腔

CT

或

MRIa臨床表現檢查見

HCC-4、5、6a見

HCC-AR見

HCC-CS

一個適合的肝炎病毒檢測應該包括：HBsAg，若為陽性，檢測

HBeAg，HBeAb，和

HBV

DNA

定量和肝臟病學專家建議的檢查HBsAg（僅適用于疫苗接種評估）HBcAg

igG。HBcAg

igM

適用于急性病毒性肝炎患者。僅有

HBcAg

igG

說明可能是慢性肝炎且應該進行病毒定量HCV

Ag，若陽性進行

RNA

病毒定量和基因型檢測和肝臟病學家建議的檢查NCCN

指南——肝癌

2019.V2移植監(jiān)測潛在可切除或移植，體能狀態(tài)和伴隨疾病允許手術Child-PushA，B級

w無門脈高壓腫瘤定位合適足夠的肝儲備合適的肝剩余·影像學檢查

cc

每3-6

月進行一次，2年。后每

6-12

月一次若疾病復發(fā)見

HCC-2

、6·參考肝臟病學家對于肝炎病毒攜帶者的抗病毒治療方案若不可移植UNOs

標準

v

x腫瘤最大直徑

2-5cm或

2-3

個腫瘤且均≤3cm未累及大血管無肝外疾病t

應與病人討論手術治療和是否適合手術u

病人伴

A

級肝功能，且符合

UNOs

標準和且可考慮手術或移植。對于這些人初始治療是否適用是有正義的。應由多學科團隊進行評估。v見

HCC-Dw

對于較高

B

級肝功能患者伴部分切除x

部分超過

Mlian

標準的病人可以考慮移植。延伸標準/下降協議對于部分中心和

UNOs

是適用的z

許多治療中心對于移植申請者采用過渡性治療aa

經多學科團隊討論，對于小且局限的部分腫瘤患者應該講消融治療作為根治性手段。bb

病例分析和單臂研究表明在部分案例中放療是安全且有效的。見

HCC-Ecc

推薦多相腹部、盆腔

MRI

或多期

CT

進行肝臟評估。考慮胸部

CT。見

HCC-A參考移植中心

u

y考慮過渡性治療

z手術評估tu

v 治療臨床表現手術切除，若可行（首選）v或局部治療

見

HCC-E消融

aa動脈直接治療放療

bbNCCN

指南——肝癌

2019.V2全身治療時或治療后疾病進展

kkR

見

HCC-C v見

HCC-Dz

許多治療中心對于移植申請者采用過渡性治療bb

病例分析和單臂研究表明在部分案例中放療是安全且有效的。見

HCC-Ecc

推薦多相腹部

MRI

或多期

CT

進行肝臟評估?？紤]胸部

CT。見

HCC-Add

順序并不代表首選。依據患者腫瘤狀況、肝功能儲備和治療機構的能力選擇合適的治療手段ee見

HCC-Eff

對部分人群的隨機控制實驗證實使用化學栓塞優(yōu)于最佳支持治療gg

對于部分病人，2

個隨機

III

期臨床試驗證實是有效的hh

提示：對于

Child-Push

B

或

C

級的患者，僅有有限的關于安全性數據且劑量不確定。使用時評估膽紅素水平。ii

僅有有限的數據支持使用化療，且在臨床試驗中使用是首選的jj

參考文獻：瑞哥拉菲尼在索拉非尼進展后肝癌患者使用的臨床試驗：隨機、雙妹、安慰劑對照、III

期臨床試驗Kk

見系統治療原則

HCC-F·影像學檢查

cc

每3-6

月進行一次，2年。后每

6-12月一次若疾病復發(fā)見

HCC-2

、6移植監(jiān)測臨床表現評估患者是否可移植（見HCC-4）v

y不可切除·肝功能儲備不充足腫瘤位置可移植治療不可首選局部治療

ee

ff消融動脈直接治療3）放療

bb臨床試驗最佳支持治療全身治療

kk參考移植中心

u

y考慮過渡性治療

zNCCN

指南——肝癌

2019.V2R見

HCC-Cbb

病例分析和單臂研究表明在部分案例中放療是安全且有效的。見

HCC-Ecc

推薦多相腹部

MRI

或多期

CT

進行肝臟評估。考慮胸部

CT。見

HCC-Add

順序并不代表首選。依據患者腫瘤狀況、肝功能儲備和治療機構的能力選擇合適的治療手段ee見

HCC-Egg

對于部分病人，2

個隨機

III

期臨床試驗證實是有效的hh

提示：對于

Child-Push

B

或

C

級的患者，僅有有限的關于安全性數據且劑量不確定。使用時評估膽紅素水平。ii

僅有有限的數據支持使用化療，且在臨床試驗中使用是首選的 Kk

見系統治療原則

HCC-F臨床表現選擇：dd臨床試驗最佳支持治療全身治療

kkPS評分或合并癥不可切除，局部腫瘤或局部腫瘤僅伴較小肝外轉移治療遠處轉移或浸潤性肝臟腫瘤考慮活檢證實轉移性疾病選擇：dd首選局部治療

ee消融動脈直接治療3）放療

bb臨床試驗最佳支持治療全身治療

kk全身治療時或治療后疾病進展

kkNCCN

指南——肝癌

2019.V2影像學檢查原則篩查和監(jiān)測肝癌的篩查，對于任何原因肝硬化和即使未肝硬化的慢性

B

型肝炎患者應該考慮收益比。推薦的篩查和監(jiān)測的影像學方式是超聲，推薦間隔為

6

個月。與超聲相比

CT

和

MRI

更加能夠敏感的診斷肝癌，但花銷太大，應該在超聲不明確時使用。腫瘤標志物如

AFP

的遞增也會提高影像學為基礎的篩查和監(jiān)測的可信度，但其收益比尚無數據。可作為監(jiān)測時的選擇之一。HCC

的影像學診斷陽性的篩查或監(jiān)測結果后或其他原因進行常規(guī)影像學檢查時突然監(jiān)測到的病灶，推薦多期腹部

CT

或

MRI

來明確肝癌的診斷和分期。最佳的影像學技術取決于腫瘤的形態(tài)和造影劑的選擇，如

LI-RADS

的總結。規(guī)范解讀，AASLD、ESAL、OPTN、和

LI-RADS

采用診斷

HCC

結節(jié)≥10mm，認為在影像學檢查中結節(jié)＜10mm

很難確認腫瘤。肝癌的主要影像學特征包括：肝動脈期增強，非外周靜脈期或延遲期消退表現和包膜增強表現，且閾值增長。LI-RADS

同時也提出影像學標準來診斷大血管轉移。血管轉移標準是必要的，因為靜脈內腫瘤與軟組織瘤的影像學特征不同。最重要的，軟組織瘤的影像學標準僅應用于高危進展性肝癌：即伴肝硬化、CHB、或近期或先前有肝癌。對于這些病人，若符合該標準則有接近

100％可能是肝癌。該標準不適用于普通人群或除外

CHB，不診斷為肝炎的慢性肝病患者。該標準對于肝癌的診斷有較高特異性，因此符合該標準的病灶能夠被確認為肝癌且可能不需要活檢證實。同時，該標準靈敏度較低，因此許多肝癌可能并不滿足該標準且不滿足該標準不代表不是肝癌，不滿足影像學標準的病灶需要個體化檢查，可能包括額外的影像學檢查或活檢。MRI

的質量依據于患者的依從性肝外分期肝癌的肝外轉移多發(fā)生于肺臟和骨骼、淋巴結。腎上腺和腹膜轉移也經常發(fā)生。因此胸部

CT，全腹部及盆腔增強

CT

或

MRI，以及當有骨骼癥狀時選擇骨掃描，是在診斷肝癌和在移植等待或治療中或治療后監(jiān)測疾病和評估療效的推薦方式。在進行同步進行腹部或盆腔增強

CT

有異常時進行胸部

CT。若進行的是

MRI，無異常時進行胸部

CT。NCCN

指南——肝癌

2019.V2iCCA

和

cHCC-CCA

影像學診斷由于肝硬化、CHB

或其他疾病而存在

HCC

風險的患者也存在發(fā)展為非

HCC

原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的高風險，例如肝內膽管癌(ICCA)和聯合

HCC-膽管癌(CHCC-CCA)。雖然

iCCA

和

CHCC-CCA

往往具有惡性影像學特征，但這些特征不夠特異，不足以進行無創(chuàng)傷性診斷?；顧z或最終切除通常是作出診斷所必需的。療效評估草案腹腔和盆腔

CT

或

MRI

是最好的評估腫瘤內動脈血管情況的檢查手段，這是腫瘤復發(fā)或殘余的關鍵特征。由于大量的因素可能會導致即使是治療有效但腫瘤大小穩(wěn)定甚至增大，因此全部的結節(jié)大小不能夠提示治療療效。CEUS

的使用CEUS

是一個對于部分中心用于不明確結節(jié)診斷的方式。對于全肝的評估、監(jiān)測和分期是不適合的PET

的使用PET/CT

檢查敏感度低，不適合用于肝癌診斷。當

CT

或

MRI

診斷肝癌后且還有

PET

上的高代謝特征，更高的結節(jié)內

SUV

可作為一個生物學標志來作為評估且可能預測出局部治療療效較差。影像學檢查原則NCCN

指南——肝癌

2019.V2影像學檢查原則（參考）NCCN

指南——肝癌

2019.V2活檢適應癥，可能包括：初次活檢多期

CT

或

MRI

高度懷疑惡性的結節(jié)但不符合肝癌的影像學標準結節(jié)符合肝癌影像學標準，但A

病人不考慮有肝癌風險（如，沒有肝硬化、CHB、或當下或之前無

HCC）有心源性肝硬化、先天性肝纖維化、血管源性肝硬化如布加氏綜合征，遺傳性出血性毛細血管擴張征，結節(jié)性再生性增生病人

CA199

或

CEA

評估膽管癌可能轉移病灶的確診會影響臨床決策組織學分級或分子診斷有特征時手術切除但不進行活檢時應該再次活檢由多學科評估后決定非診斷性活檢先前的活檢結果與影像學、生物標志物、或其他檢查結論不一致活檢原則NCCN

指南——肝癌

2019.V2化學和生物化學參數評分123腦病無1-23-4腹水無少量大量白蛋白（g/dl）＞3.52.8-3.5＜2.8凝血酶原時間＜44-6＞6INR＜1.71.7-2.3＞2.3分級：A級：5－6

分手術危險度小膽紅素＜22-3＞3B

級：7－9

分手術危險度中等對于原發(fā)性膽汁性肝硬化＜44-10＞10C

級：10-15

分

手術危險度較大Child-Pugh

評分NCCN

指南——肝癌

2019.V2患者需在醫(yī)學上適合大手術如符合下列情況可考慮行肝切除術：肝功能合適（無靜脈高壓，Child-Pugh

分級

A

級；輕度門靜脈高壓且可切除的小的多發(fā)腫瘤）單個腫塊，無大血管侵犯有足夠的肝可以保留（至少

20%無肝硬化和至少

30%-40%符合

Child-Pugh

分級

A

級肝硬化，適當的血管和膽管流入/流出通路）下列情況下行肝切除尚有爭議，但也可考慮局限和可以切除的多灶性疾病大血管受浸潤對于有慢性肝病且可進行大手術的患者，可考慮術前門靜脈栓塞符合

UNOS

標準的病人（單灶≤5cm

或

2-3

病灶≤3cm），無大血管浸潤，且無肝外疾病，可以考慮肝移植（尸體或活體捐贈），對于處于

UNOS

標準邊緣的病人，是否行肝移植手術尚存爭議。另外，對于腫瘤特性在

Milan

標準之外的病人，經過治療后符合

Milan

標準，也應考慮肝移植手術MELD

評分可以評估肝臟疾病的嚴重性以及待移植肝臟的移植順序UNOS

標準使用

MELD

模式來評估肝癌嚴重程度和分配肝移植的優(yōu)先度。MELD

評分使用

MELD

計算機。除此之外，MELD

中的“異常點”對于合適的肝癌患者進行肝移植是重要的對于

Child-Pugh

分級

A

級的病人，其符合

UNOS

標準且可以切除者，應該考慮切除或移植。對這樣的病人首選哪種方法尚存爭議，這些病人應該由多學科團隊進行評估根據回顧性分析的結果，老年患者可能受益于肝切除或肝移植治療

HCC，但需要仔細選擇，因為總體生存率低于年輕患者。手術原則NCCN

指南——肝癌

2019.V2局部治療原則Ⅰ、一般原則所有肝癌患者經營該評估出適合的治療手段（切除、移植、對于小病灶消融）。對于不可耐受術后的患者應該考慮局部治療，或將其作為有效治療策略中的一部分。這些療法大致分為消融、動脈定向治療和放射治療。Ⅱ、治療信息A、消融（高頻、冷凍、經皮酒精注射、微波）：肝臟內所有的腫瘤應都可進行消融治療。在進行熱消融時，切緣可為正常組織。經皮酒精注射的切緣無法預估。腫瘤的位置應易于經皮/腹腔鏡/開放的方法消融當射頻位置靠近大血管、大膽管、膈肌和其他腹腔內臟器時操作應慎重當腫瘤≤3cm

時，消融可做為治愈手段；對于部分小的局部腫瘤患者，可選擇消融作為根治性治療手段。對于

3-5cm

者只要位置合適，可以聯合應用栓塞和消融不能切除/無法手術的＞5cm

的腫瘤應用動脈栓塞或全身治療當有證據顯示有殘余/復發(fā)腫瘤且膽紅素正常時及有足夠的肝功能時，索拉菲尼可做為消融治療后的后續(xù)治療；對于索拉菲尼作為消融前的新輔助治療效果尚在評估B、動脈直接治療：所有腫瘤若不考慮位置均可僅進行動脈直接治療，不進行其他非靶向治療。因為多有腫瘤均需動脈供血。動脈直接治療包括：肝動脈單純栓塞（TEA）、化療栓塞（肝動脈化療栓塞

TACE

和伴藥物洗脫珠的

TACE）、Y-90

化療栓塞（RE）所有的栓塞治療的相對禁忌癥都為膽紅素＞3mg/d，除非可進行肝段內的注射，對于膽紅素＞2mg/d

的患者，Y-90

化療栓塞有潛在的導致放射相關性肝病的風險栓塞治療的門靜脈限制性腫瘤轉移的部分患者，動脈直接治療是安全的治療醫(yī)師可選擇在栓塞結束進行血管造影當有證據顯示有殘余/復發(fā)腫瘤且膽紅素正常時及有足夠的肝功能時，索拉菲尼可做為栓塞治療后的后續(xù)治療；對于索拉菲尼與栓塞治療同步效果和安全性，2

個隨機臨床試驗表明尚無明顯益處，其他臨床試驗正在進一步研究中。NCCN

指南——肝癌

2019.V2C、放療體外放療（2B

類）適用于不可切除或有伴發(fā)疾病不可手術的腫瘤患者不管位于何處，所有腫瘤均適用于立體定向放射治療（SBRT）、調強放射治療（IMRT）和三維適形放射治療。影像學指導的放療在使用上述治療方案時可提高治療的準確性并降低治療的毒性肝內腫瘤可選擇光子或質子輻射，推薦在有治療經驗的中心SBRT

是外放射治療的加強版，其放射量更大SBRT

的治療劑量通常為

30-50Gy

3-5

分次，依據于正常器官的限制和潛在的肝功能。若臨床提示，其他低分次的方案也可使用（＞5

次）越來越多的證據支持

SBRT

適用于肝癌患者,SBRT

可考慮作為獨立的一種局部治療或當行消融/栓塞有禁忌癥時的一種治療方式SBRT（1-5

分次）治療常適用于

1-3

個腫塊患者，當患者有足夠的肝儲備和肝放療耐受量允許時，可考慮應用于更大或更晚期的腫瘤。要求沒有或較小肝外腫瘤且需要有廣泛管理計劃。對于

SBRT

治療的大部分數據來源于

Child-Pug

分級

A

級的患者，對于

Child-Pugh

分級

B

級患者，目前研究顯示經過劑量調整，Child-Pugh

分級

B

級安全性較好，對于

Child-Pugh

分級

C

級患者尚缺乏安全分析數據質子射線療法可用于特定的病例姑息性外放射治療控制癥狀或預防轉移性肝癌的并發(fā)癥，如骨或頭顱轉移局部治療原則NCCN

指南——肝癌

2019.V2局部治療原則NCCN

指南——膽囊癌

2019.V2系統治療原則一線系統治療→首選?索拉非尼

（Child-Pugh分級

A

[1

類]或

B7）a,b,1,2?樂伐替尼

（僅

Child-Pugh

分級

A

者）3→其他推薦方案?系統化療（2B

類）c疾病進展下的二線治療→瑞哥拉菲尼（僅

Child-Pugh

分級

A

者）（1

類）d,4→卡博替尼（僅

Child-Pugh

分級

A

者）（1

類）d,5→雷莫蘆單抗（僅

AFP≥400ng/mL

者）（1

類）d,6→納武單抗（僅

Child-Pugh分級

A

或

B7）7→索拉非尼（Child-Pugh分級

A或

B7）ab（在樂伐替尼一線治療后

e）→派姆單抗（Child-Pugh

分級

A

者）8（2B

類）見

Child-Pugh

評分（HCC-C）以及門靜脈高壓的評估注意：對于支持

Child-Pugh

B

或

C

的病人采用該治療的數據很少，而且劑量也沒有標準。對于已經有膽紅素升高的患者應該尤其注意。在可以首選臨床試驗的情況下，支持使用

FOLDOX

以及化療的數據很少。d

該數據是在與索拉非尼同時使用或者索拉非尼使用之后得出的e

對于使用樂伐替尼后進展的患者沒有數據給出最佳的治療方案，也沒有數據支持在索拉非尼后使用樂伐替尼。NCCN

指南——膽囊癌

2019.V2系統治療原則NCCN

指南——膽囊癌

2019.V2a

見

GALL-A b見

GALL-Bc

若有局部進展疾病的證據（累及肝臟的較大腫瘤和/或侵犯淋巴結，包括膽囊管淋巴結陽性）需考慮新輔助化療。大多數情況排除了快速進展和避免無效手術。關于定義標準的方案以及證明確切療效的臨床試驗仍較少。新輔助化療方案包括：吉西他濱/順鉑，吉西他濱/奧沙利鉑，吉西他濱/卡培他濱，卡培他濱/順鉑，卡培他濱/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/順鉑，以及吉西他濱、卡培他濱、5-氟尿嘧啶單藥治療。d

取決于外科醫(yī)生經驗和/或可切除性的經驗?？紤]參考有肝病治療經驗的醫(yī)師和手術內造影。若未切除干凈，關閉切口。e

排序不代表推薦順序。治療方式的選擇取決于治療狀況和治療機構的能力f

某

III

期臨床試驗報道了吉西他濱/順鉑用于進展或轉移性膽道癌。有

II

期臨床試驗報道了以下聯合用藥;吉西他濱/奧沙利鉑、吉西他濱/卡培他濱、卡培他濱/順鉑、卡培他濱/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/奧沙利鉑、氟尿嘧啶/順鉑，及單藥吉西他濱、卡培他濱、氟尿嘧啶用于不可切除或轉移性膽道癌。g

關于標準藥物和劑量的數據有限。推薦參加臨床試驗h

見

GALL-C i

在這種情況下僅有有限的證據支持使用派姆單抗不可切除微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）和/或錯配修復（MMR）檢GALL-2選擇吉西他濱/順鉑聯合治療（1

類）氟尿嘧啶為基礎或其他吉西他濱為基礎的化療EBRT+氟尿嘧啶放療臨床試驗最佳支持治療派姆單抗

i（僅用于

MSI-H/dMMR

的腫瘤）GALL-5膽囊切除術+全肝切除+淋巴清掃±惡性累及時膽道切除術中偶然發(fā)現病理檢查中偶然發(fā)現治療中分期已切除膽囊+可疑淋巴結冰凍切片多期腹部/盆腔CT/MRI，胸部

CT可切除治療后檢查

初始治療臨床表現NCCN

指南——膽囊癌

2019.V2考慮新輔助化療·氟尿嘧啶為基礎或其他吉西他濱為基礎的化療

k臨床試驗GALL-5·膽囊切除術

b+淋巴清掃±惡性累及時膽道切除吉西他濱/順鉑聯合治療（1

類）f氟尿嘧啶為基礎或其他吉西他濱為基礎的化療

fEBRT+氟尿嘧啶

g

h放療臨床試驗派姆單抗

l（僅用于

MSI-H/dMMR

的腫瘤）治療后檢查

初始治療不可切除MSI/MMR檢查觀察多期腹部/盆腔CT/MRI，胸部

CTa考慮腹腔鏡分期

j可切除

b

cT1b

或更高多期腹部/盆腔CT/MRI，胸部

CTa考慮腹腔鏡分期

j膽囊管淋巴結陽性T1a（陰性切緣）病理檢查中偶然發(fā)現

l臨床表現a

見

GALL-A b見

GALL-Bc

若有局部進展疾病的證據（累及肝臟的較大腫瘤和/或侵犯淋巴結，包括膽囊管淋巴結陽性）需考慮新輔助化療。大多數情況排除了快速進展和避免無效手術。關于定義標準的方案以及證明確切療效的臨床試驗仍較少。新輔助化療方案包括：吉西他濱/順鉑，吉西他濱/奧沙利鉑，吉西他濱/卡培他濱，卡培他濱/順鉑，卡培他濱/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/奧沙利鉑，5-氟尿嘧啶/順鉑，以及吉西他濱、卡培他濱、5-氟尿嘧啶單藥治療。e

排序不代表推薦順序。治療方式的選擇取決于治療狀況和治療機構的能力f

某

III

期臨床試驗報道了吉西他濱/順鉑用于進展或轉移性膽道癌。有

II

期臨床試驗報道了以下聯合用藥;吉西他濱/奧沙利鉑