備考版 2024衛(wèi)生學考試學習資料

一、皮膚解剖與燒傷目的：通過深入講解皮膚、皮瓣解剖知識及瘢痕對解剖結(jié)構(gòu)的影響，幫助學生認識解剖知識在外科治療和研究中的重要性。通過講述皮膚的解剖結(jié)構(gòu)與燒傷傷情判斷及手術(shù)方式選擇，要求掌握燒傷面積、深度的估算，以及切痂、削痂等手術(shù)適應癥及操作；通過對反流軸形皮瓣研究的講述，要求掌握皮瓣的分類、適應癥、選擇原則、設計方法；通過對頸部結(jié)構(gòu)及頸部瘢痕整形手術(shù)研究的講述，要求掌握頸部瘢痕攣縮分類及整形術(shù)式選擇。人體最大的器官皮膚。覆蓋整個人體體表：重量：占人體的16%；面積：成人約1.5～2.0m2，新生兒約0.21m2；厚度：0.04～4mm，眼瞼、外陰和乳房處最??；足跖部最厚。平均每1cm2皮膚有600萬個細胞；上千個感受器；400cm神經(jīng)纖維；100cm血管；100個汗腺；15個皮脂腺。皮膚的解剖結(jié)構(gòu)：表皮層5-20層富含角蛋白的死亡細胞。細胞內(nèi)含有多量顆粒。多角形細胞，細胞間橋呈棘狀。圓柱形細胞，夾雜黑素細胞。真皮層；皮下組織：脂肪（塑形，襯墊和內(nèi)臟保護作用）、真皮下血管網(wǎng)；皮膚附屬器–毛發(fā)、汗腺與皮脂腺、指甲、甲板皮膚的功能保護/屏障：機械性、物理性、化學性、生物性損傷或刺激；吸收作用：受多種因素影響；感覺作用機體通過皮膚及深部感受器接受刺激所產(chǎn)生的感覺稱為軀體感覺（somaticsenses）；淺感覺：觸壓覺、痛覺、溫度覺；深感覺（本體感覺，proprioception）：位置覺、運動覺。痛溫覺、觸覺、壓力覺、復合感覺。分泌、排泄：汗腺和皮脂腺；體溫調(diào)節(jié)：外周感受器、效應器；免疫功能：淋巴細胞、朗格漢斯細胞、巨噬細胞等；幫助維生素D形成皮膚受損的病因：微生物感染、化學性刺激、物理性損傷壓力因素放射線手術(shù)、造口血液循環(huán)障礙自身免疫神經(jīng)內(nèi)分泌燒傷（burns）是熱力作用引起的創(chuàng)傷。由于電能、化學物質(zhì)、放射線等所致的組織損傷的病理和臨床過程與熱力燒傷很相近，因此臨床習慣上將它們都歸在燒傷一類。通常所稱的狹義燒傷，是指單純由高溫所造成的熱力燒傷（thermalburns)成年男性，熱水燙傷來診。燙傷部位包括雙手和左小腿請計算燙傷總面積？11.5%9、兒童（小于12歲）頭頸部9%＋（12－年齡）%；雙下肢46%－（12－年齡）%2歲男孩，熱湯燙傷來診。燙傷部位包括左手和整個頭頸部請計算燙傷總面積。2.5%+[9+(12–2)]%21.5%10、燒傷分度11、皮瓣（skinflap）：是具有自帶血供的一塊皮膚和皮下組織，在形成與轉(zhuǎn)移過程中，有一部分組織與本體相連，稱為蒂，被轉(zhuǎn)移的部分為瓣，故稱皮瓣。反流軸型皮瓣的概念及跨區(qū)供血理論：皮瓣的形成與皮膚血管的分布密切相關(guān)。Daniel和Willians于1973年提出根據(jù)血供來分類皮瓣，將皮瓣分為軸型皮瓣和隨意型皮瓣。McGregor發(fā)現(xiàn)軸型皮瓣遠端有超灌注現(xiàn)象，提出軸型皮瓣可攜帶隨意型皮瓣整體掀起。陳宗基應用頸闊肌肌皮瓣時發(fā)現(xiàn)，頦下動脈可通過細小的吻合支跨區(qū)供養(yǎng)對側(cè)的肌皮瓣。楊果凡認為：相鄰軸型血管之間的連接形式是決定軸型血管灌注面積的重要因素。相鄰軸型血管間連接方式有5種：1、動脈弓；2、交通支；3、吻合支；4、關(guān)節(jié)網(wǎng)；5、細微血管網(wǎng)。前4種可作為吻合血管皮瓣轉(zhuǎn)移，由此提出跨區(qū)互蒂軸型皮瓣的概念，即軸型血管為蒂，連同另一軸型血管解剖學分布范圍內(nèi)跨區(qū)切取，并相互為蒂。Cormack等將皮膚的血管供區(qū)分為3個層次：（1）解剖學供區(qū)，即形態(tài)上能見到的動脈分布所到之處，是最基本的血管供區(qū)；（2）潛在供區(qū)，鑒于臨床醫(yī)師根據(jù)缺損修復，將皮瓣擴大切取，可以一定程度超出血流動力學供區(qū)，而皮瓣仍可全部成活；（3）血流動力學供區(qū)，即在相鄰供區(qū)的交界線上存在著一個血流壓力的平衡點，當一側(cè)血管閉塞或阻斷引起血流壓力下降時，另一側(cè)血管則向該區(qū)提供額外血流，供區(qū)擴大，跨越了解剖學供區(qū)，由動脈經(jīng)吻合支反流入失去血供的軸型血管中以供養(yǎng)該區(qū)的皮瓣稱反流軸型皮瓣（crossingflapoverthevertex)。陳宗基進一步指出：動脈弓、動脈環(huán)、知名交通支中的血流，可以在兩個不同的軸型血管之間自由往返，使一側(cè)軸型血管的血液可以容易地流入另一側(cè)軸型血管，從而形成互蒂。而動脈經(jīng)無名吻合支跨區(qū)反流入另一軸型血管，以滋養(yǎng)該血管供應的相應區(qū)域的皮瓣，其生理機制顯然與前三者不同。因此前三者稱為“跨區(qū)互蒂軸型皮瓣”，后者稱為“反流軸型皮瓣”反流軸型皮瓣臨床意義：傳統(tǒng)的軸型皮瓣由于具有軸型血管而明顯優(yōu)于隨意型皮瓣，它不受長寬比例限制，可以制成適合修復區(qū)形態(tài)的島狀皮瓣經(jīng)皮下轉(zhuǎn)移，從而避免了“貓耳朵”的形成，其血供安全可靠；但傳統(tǒng)軸型皮瓣轉(zhuǎn)移的范圍受血管長度和位置的限制而不能得到充分利用。反流軸型皮瓣改變了傳統(tǒng)軸型皮瓣原有的血供來源和方向，即切斷皮瓣中軸型血供的原來來源（結(jié)扎并切斷原來的蒂部血管），而使其血供由另一軸型血管，經(jīng)過口徑較小、數(shù)目較多的吻合支，跨區(qū)反流灌入皮瓣內(nèi)原血管中，以滋養(yǎng)該皮瓣，這就可以使軸型皮瓣改變其血管蒂位置，或形成更長的血管蒂，從而能作較遠部位的帶蒂轉(zhuǎn)移。反流軸型皮瓣形成條件：陳宗基指出：并不是凡有吻合支的兩個血管之間均可作為反流軸型皮瓣。反流軸型皮瓣必須具備最基本的兩個條件：a、供血動脈要有足夠的灌注壓，使血流能通過細小的吻合支去承擔另一軸型皮瓣的血供。以顳淺動脈經(jīng)吻合支跨區(qū)供血的耳后乳突反流軸型皮瓣是可行的，而若以耳后動脈供血形成原顳淺動脈供應區(qū)的皮瓣則不一定可行。b、皮瓣的靜脈回流有保證。因此，任何一個新的反流軸型皮瓣，都需要通過解剖學和血流動力學的研究去探索和發(fā)現(xiàn)，且在臨床應用獲得證實。反流軸型皮瓣優(yōu)點：改變了血管蒂的位置；延伸了血管蒂的長度，切取利用的組織量、面積大；旋轉(zhuǎn)修復范圍更廣泛。反流軸型皮瓣與逆行皮瓣的區(qū)別：反流軸型皮瓣與部分逆行皮瓣(reverseskinflap)均可構(gòu)成跨區(qū)供血皮瓣。但有以下區(qū)別：逆行皮瓣不一定是軸型皮瓣（如不帶橈動脈的逆行筋膜蒂皮瓣）；逆行皮瓣相鄰血管之間的連接方式與反流軸型皮瓣不同，如連接血管為返支，血流則并非反流而是順流，也不屬跨區(qū)供血；逆行皮瓣蒂在遠端，而反流軸型皮瓣則蒂在近端。耳后乳突區(qū)反流軸型皮瓣腹壁上動脈供血的下腹壁腹直肌肌皮瓣（乳房再造）寧金龍等通過解剖學觀測研究，證實顳淺動脈額、頂支與枕、耳后、眶上、滑車上及對側(cè)顳淺動脈分支在皮下筋膜層有廣泛的吻合區(qū)域。雙側(cè)顳淺動脈間的吻合多集中在頭皮正中矢狀線的1/3段兩側(cè)。應大君等對64例尸體標本進行頭皮動脈間吻合的定量、定位觀察后提出以顳淺動脈為血管蒂的跨區(qū)供血長頭皮瓣的設計。重建頦頸角治療頸部燒傷瘢痕攣縮（多發(fā)生于頸前方）手術(shù)方法+康復治療頸前區(qū)包括舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)，舌骨上區(qū)又包括頦下三角和頜下三角，頦下三角位于兩側(cè)二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣和舌骨體上緣之間，下頜下三角又名頜下三角、二腹肌三角，位于二腹肌前腹、后腹和下頜角下緣之間，因此頸部正前方頦下三角與舌骨下區(qū)的交界處應命名為“頦頸角”，而兩側(cè)的頜下三角與舌骨下區(qū)的交界處應命名為“頜頸角”王煒主編，整形外科學：在談到加深頦頸角時，認為“自頦頸角橫形切開，向前上方翻起包括頸闊肌和頦下脂肪結(jié)締組織的組織瓣，將此瓣游離緣縫合固定在頸部前下方，這樣既加深了頦頸角，又增加了頦部的豐滿度”。實際上，翻起的組織瓣應縫合固定在頦突的下方，而非頸部前下方。作者體會不從頦頸角切開，而從舌骨下區(qū)掀起組織瓣，以頦頸角處為轉(zhuǎn)折，更有利于顯現(xiàn)頦頸角。如果同時存在在頸闊肌攣縮，在頦頸角處將其切斷和部分切除，不做頸闊肌的翻轉(zhuǎn)縫合，操作較為簡單有效，并且也避免造成頦下臃腫。切痂：切除深度燒傷組織達深筋膜平面削痂：削除壞死組織至健康平面頸部瘢痕攣縮的分類李養(yǎng)群和李森愷[1]將頸部瘢痕攣縮分為3型:(1)單純瘢痕型:包括頸部的表淺性瘢痕及局灶性的增生性瘢痕和索條樣、蹼狀瘢痕,影響外觀,但無功能障礙;(2)輕度粘連型:瘢痕累及頦、頸、下唇,但限于兩側(cè)下頜角垂線之前的范圍內(nèi),頸部活動部分受限,下唇輕度外翻,但齦唇溝存在,頦頸角消失,頦頸相互粘連,仰頭時難于閉口,面部各器官有輕度移位、變形,呼吸及吞咽功能未受累及;(3)重度粘連型:瘢痕波及頸前、頸側(cè)、肩、下唇、胸甚至腋窩、項背部等,表現(xiàn)為下唇嚴重外翻,齦唇溝消失,口不能閉,流涎,面部器官顯著移位,處于強迫低頭位,頸部活動幾近凍結(jié),呼吸、吞咽困難。二、喉科學1、喉(larynx)位于頸前正中，上通喉咽，下接氣管。由軟骨、韌帶及肌肉等構(gòu)成支架，內(nèi)襯粘膜，前有皮膚，筋膜及肌肉覆蓋，上界為會厭游離緣，下界為環(huán)狀軟骨下緣，成人相當于第3~5頸椎平面，兒童相當于第4頸椎。2、喉軟骨：軟骨構(gòu)成喉的支架會厭軟骨：通常呈葉片狀。位于喉的上部，其表面覆蓋黏膜，構(gòu)成會厭?？煞譃樯嗝婧秃砻妫嗝娼M織疏松，炎癥時腫脹明顯。舌面和舌根之間黏膜形成舌會厭襞，其兩側(cè)為舌會厭谷（異物易存留）。小兒會厭呈卷曲狀。甲狀軟骨：是喉部最大的軟骨。男性甲狀軟骨前緣的角度較小，為直角或銳角，其上端向前突出，形成喉結(jié)，是成年男性的特征之一；女性這一角度近似鈍角，故喉結(jié)不明顯。環(huán)狀軟骨：位于甲狀軟骨之下，第1氣管環(huán)之上，形狀如環(huán)。該軟骨是喉氣管中唯一完整的環(huán)形軟骨，對保持喉氣管的通暢至關(guān)重要。如果外傷或疾病引起環(huán)狀軟骨缺損，?？梢鸷愍M窄。勺狀軟骨：位于環(huán)狀軟骨板上外緣，左右各一。其底部和環(huán)狀軟骨之間形成環(huán)勺關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)的運動方式為勺狀軟骨沿著環(huán)狀軟骨板上外緣滑動和旋轉(zhuǎn)，帶動聲帶內(nèi)收或外展。外傷或插管麻醉可至環(huán)勺關(guān)節(jié)脫位。小角軟骨：楔狀軟骨：喉韌帶與膜甲狀舌骨膜（thyrohyoidmembrane）：喉上神經(jīng)內(nèi)支與喉上動脈、靜脈從甲舌膜的兩側(cè)穿過進入喉內(nèi)。喉彈性膜：為一寬闊的彈性組織，左右各一，被喉室分為上（方形膜）下（彈性圓錐）兩部。環(huán)甲膜：（cricothyroidmembrane）舌骨會厭韌帶（hyoepiglotticligament）舌會厭韌帶（glossoepiglotticligament）甲狀會厭韌帶（thyroepiglotticligament）環(huán)杓后韌帶（posteriorcricoarytenoidligamemt）環(huán)甲關(guān)節(jié)韌帶（capsularligamentofcricothyroid）環(huán)氣管韌帶（cricotrachealligament）喉肌喉外?。汉淼墓潭ê蜕舷逻\動升喉肌群：甲狀舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨肌降喉肌群：胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌喉內(nèi)?。菏孤曢T張開：環(huán)勺后肌使聲門關(guān)閉：環(huán)勺側(cè)肌、勺肌、甲勺肌外側(cè)部調(diào)節(jié)聲帶張力：環(huán)甲?。晭Ьo張）甲勺肌（聲帶松弛）喉腔以聲帶為界1.聲門上區(qū)：喉入口到室?guī)В晭б陨希?）喉前庭：喉入口和室?guī)еg2）室?guī)В河址Q假聲帶，在聲帶之上，和聲帶平行3）喉室：位于室?guī)Ш吐晭еg的腔隙2.聲門區(qū)：是兩側(cè)聲帶之間的區(qū)域,聲帶由黏膜、聲韌帶、肌肉（甲勺?。┙M成，位于室?guī)е?，左右各一。聲門裂：呼吸時兩側(cè)聲帶張開之空隙，其前端為前聯(lián)合，后端為后聯(lián)合3聲門下區(qū)：是聲帶以下的喉腔部分，其下界相當于環(huán)狀軟骨下緣，聲門下區(qū)和氣管相連小兒喉部的解剖特點:粘膜疏松，炎癥時容易發(fā)生腫脹。聲門區(qū)較小，因此小兒發(fā)生急性喉炎時容易發(fā)生喉阻塞，引起呼吸困難。位置較高，3個月的嬰兒，其環(huán)狀軟骨弓相當于第4頸椎下緣水平；6歲時降至第5頸椎。喉軟骨軟，行小兒甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨觸診時，其感覺不如成人的明顯。在小兒該區(qū)黏膜下組織疏松，血管、淋巴豐富，炎癥刺激易腫脹，引起呼吸困難喉的血管1.甲狀腺上動脈1）.喉上動脈：在喉上神經(jīng)前下方穿過甲狀舌骨膜入喉內(nèi)，供應喉上部2）.環(huán)甲動脈：自環(huán)甲膜的上部穿入喉內(nèi)2.甲狀腺下動脈：喉下動脈，隨喉返神經(jīng)于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進入喉內(nèi)，供應喉下部3.靜脈匯入甲狀腺上、中、下靜脈喉的神經(jīng)迷走神經(jīng)1.喉上神經(jīng)：支配環(huán)甲肌，調(diào)節(jié)聲帶張力2.喉返神經(jīng)：喉內(nèi)各肌（環(huán)甲肌除外）由于左側(cè)喉返神經(jīng)較右側(cè)長，故臨床上喉返神經(jīng)受損的機會左側(cè)較多，至聲帶麻痹喉的生理1.呼吸功能：聲門在吸氣時張開，呼氣時稍閉合;深呼吸或體力勞動時需氣量增加，聲門擴大，反之，平靜呼吸時，聲門較小2.發(fā)聲功能：1）.a.發(fā)聲時聲帶向中線移動，聲門閉合，氣流自肺部呼出，沖擊聲帶；加上b.喉腔、咽腔、鼻腔、胸腔的共鳴作用，以及c.唇、齒、舌、軟腭及頰部的協(xié)調(diào)運動；發(fā)出各種不同聲音和語音2）.音調(diào)的高低取決于聲帶的長度，緊張度及呼出氣流的力量。聲帶張力增強、變短、薄，震動頻率增加，發(fā)高音；反之，則發(fā)低音3.保護功能：1）.喉有豐富的神經(jīng)分布，當異物誤入喉內(nèi)時即引起劇烈咳嗽，異物排出2）.喉對吸入的冷空氣有加溫濕潤作用4.屏氣功能：屏氣時聲門緊閉，呼吸暫停，控制膈肌運動，固定胸廓，增加腹壓，有助于負重、分娩、跳躍、排便等5.對血液的作用：吸氣時胸廓擴張，縱膈負壓增大，便于靜脈血液入心臟呼氣時胸廓回縮，縱膈正壓增大，便于動脈血液出心臟氣管支氣管的應用解剖左主支氣管：細而長，與氣管約呈45~75度角右主支氣管：短而粗，與氣管約呈25度角故右支氣管異物較左側(cè)為多3、急性會厭炎（又稱急性聲門區(qū)喉炎定義：是一種危及生命的嚴重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。病因：1）常為細菌或細菌+病毒；2）過敏反應；外傷3）其他鄰近器官炎癥蔓延異物等檢查：會厭充血、腫脹可水腫成球形或表面有黃白色膿點。室?guī)?、聲帶結(jié)構(gòu)不易被看到。診斷：臨床表現(xiàn)+檢查治療：1、抗感染，抗生素+激素。2、必要切開排膿。3、密切觀察病情變化，必要時行氣管切開。病理分型：①急性卡他型；②急性水腫型；③急性潰瘍型；臨床表現(xiàn)：1、全身癥狀。2、局部癥狀：咽痛、吞咽困難、呼吸不暢通，可發(fā)生窒息，語音不清。4.小兒急性喉炎常見于6個月~3歲的小兒病因：多繼發(fā)于上呼吸道感染。臨床表現(xiàn)：1、全身癥狀；2、局部癥狀:聲嘶、咳嗽：犬吠樣咳嗽或“空空”樣咳嗽、吸氣性喉喘鳴、吸氣性呼吸困難診斷：病史+癥狀鑒別診斷：喉白喉：咽喉部可上灰白色假膜，分泌物涂片查細菌。呼吸道異物：1）異物吸入史；2）陣發(fā)性嗆咳有呼吸困難；3）肺部有體征。喉痙攣：常較小嬰兒，吸氣期喉鳴，癥狀聚然消失，無聲嘶治療：原則解除喉阻塞1、抗生素及抗病毒藥物+對癥藥物；2、消除喉部腫脹→類固醇激素；3、密切觀察病情變化；4、重度喉阻塞藥物治療無效，應及時行氣管切開；5、支持療法6、禁用嗎啡類藥物及阿托品類藥物。5.慢性喉炎定義：為喉部慢性非特異性炎癥。分型：慢性單純性喉炎、肥厚性喉炎、萎縮性喉炎臨床表現(xiàn)：1、聲嘶；2、喉部不適感；3、喉部分泌物增多。檢查：慢性炎癥的表現(xiàn)。診斷：臨床表現(xiàn)+檢查鑒別診斷：聲帶小結(jié)：聲帶前、中1/3交界處對稱性結(jié)節(jié)狀隆起。聲帶息肉：可見半透明腫物，活檢確診。治療：中藥、霧化等及去除引起炎癥的不利因素。6、喉腫瘤喉良性腫瘤：乳頭狀瘤、血管瘤、纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤7.喉癌好發(fā)年齡50~70歲，男多于女。病因：不清楚。吸煙；飲酒；空氣污染；病毒感染；癌前期病變；性激素；病理分型：鱗狀細胞癌占全部喉癌的93%~99%。組織學上分高、中、低三種類型，高分化鱗癌最常見，腺癌、未分化癌等極少見。原位癌為局限于上皮層發(fā)生的癌，基底膜完整，是最早期的喉癌。大體形態(tài)分為：潰瘍型；結(jié)節(jié)型；菜花型；包塊型。聲音嘶啞臨床表現(xiàn)：咳嗽、血痰、疼痛、咽喉不適、異物感進食嗆咳、呼吸困難、吞咽困難、頸部包塊各型臨床特點：聲門上型：包括原發(fā)于會厭、室?guī)А⒑硎?、杓會厭襞、杓間區(qū)等處的喉癌。早期無顯著癥狀，僅有喉部不適或異物感。易向頸深上頸總動脈分叉處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。聲門型：癌腫發(fā)生于聲帶，以前、中1/3處較多。早期主要為聲嘶，如腫物進一步增大可引起呼吸困難。聲門下型：位于聲帶以下，環(huán)狀軟骨下緣以上部位的癌腫。早期不易發(fā)現(xiàn)，腫瘤潰爛可出現(xiàn)咳嗽及痰中帶血，侵及聲帶出現(xiàn)聲嘶，阻塞聲門下腔出現(xiàn)呼吸困難，該區(qū)癌腫常有氣管前及氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。聲門旁型：也稱聲門癌或跨聲門癌。指原發(fā)于喉室的癌腫，跨越兩個解剖區(qū)域即聲門上區(qū)及聲門區(qū)，以廣泛侵潤聲門旁間隙為特點。早期無癥狀，當出現(xiàn)聲嘶時，已有聲帶固定，病變繼續(xù)發(fā)展出現(xiàn)呼吸困難，易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌腫的擴展：1、直接擴展：喉癌易循黏膜表面、黏膜下侵潤。2、淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移部位多見于頸深上頸總動脈分叉處淋巴結(jié)，聲門下型癌多轉(zhuǎn)移至喉前及氣管旁淋巴結(jié)。3、血行轉(zhuǎn)移：少見，可循血循環(huán)向全身轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腎、腦垂體等。檢查：1、頸部：喉體位置、活動情況、形狀、頸部淋巴結(jié)及頸前軟組織和甲狀腺情況。2、間接喉鏡或纖維喉鏡檢查：喉腔腫物及腫物周圍的情況。3、活檢確診。4、斷層攝片、喉部CT及MRI檢查等有助于了解癌腫的侵潤范圍。5、B超：頸部淋巴結(jié)。診斷：病史+癥狀+檢查鑒別診斷：1、聲帶息肉：聲嘶+息肉表面光滑有蒂等，活檢確診。2、喉結(jié)核：主要癥狀是疼痛和聲嘶。發(fā)聲低弱，甚至失聲。喉鏡檢查喉黏膜蒼白水腫，有淺潰瘍，活檢可作為鑒別的重要依據(jù)。3、喉乳頭狀瘤：病程較長，可單發(fā)或多發(fā)，腫瘤呈乳頭狀突起，無聲帶運動障礙。需活檢鑒別。4、喉梅毒：聲嘶，喉痛輕。喉鏡檢查病變多見于喉前部，黏膜紅腫，常有隆起之梅毒結(jié)節(jié)和淺潰瘍，破壞組織重，愈合后瘢痕收縮粘連，至喉畸形。血清學檢查及活檢可確診。手術(shù)治療：喉部分切除術(shù)及喉全切除術(shù)。放射治療：適應癥：聲帶癌Tis、T1a、T1b病變，聲帶運動正常；病變小于1cm的聲門上癌；全身情況差，不適宜手術(shù)者；病變范圍較廣，波及喉咽的癌腫，可先行術(shù)前放療?；瘜W治療：多采用誘導化療加放療或同步放化療。其他療法：化療及生物療法。8.喉阻塞定義：又稱喉梗阻，系因喉部或其鄰近器官的病變，使喉部通道發(fā)生阻塞引起呼吸困難。是耳鼻喉常見的急診之一，若不速治，可引起窒息死亡。小兒喉腔小，黏膜下組織疏松，神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，故發(fā)生喉阻塞的機會較成人多。病因：1、炎癥如：小兒急性喉炎、急性會厭炎、喉膿腫。2、異物如：喉部、氣管異物不僅造成機械性阻塞，還可引起喉痙攣。3、外傷喉部挫傷、切割傷、燒灼傷、毒氣或高熱蒸汽吸入等。4、水腫喉血管神經(jīng)性水腫、藥物過敏反應和心、腎疾病引起的水腫等。5、腫瘤喉癌、多發(fā)性喉乳頭狀瘤、喉咽腫瘤、甲狀腺腫瘤等。6、畸形先天性喘鳴、喉蹼、喉瘢痕狹窄、軟骨畸形等。7、聲帶癱瘓各種原因引起的兩側(cè)聲帶癱瘓。癥狀：1、吸氣性呼吸困難。2、吸氣性喉喘鳴：為吸入的氣流通過狹窄的聲門裂時，形成氣流漩渦反擊聲帶，聲帶顫動所發(fā)出的喉喘鳴聲。3、吸氣性軟組織凹陷：因吸氣時氣體不易通過聲門進入肺部，胸腹輔助呼吸肌均代償性加強運動，將胸部擴張，以助呼吸進行，而肺葉不能相應的膨脹，故胸腔內(nèi)負壓增加，使胸壁及其周圍軟組織向內(nèi)凹陷，稱此為四凹征。4、聲嘶。5、紫紺：因缺氧面色青紫，坐臥不安，煩躁不能入睡，晚期可出現(xiàn)脈搏微弱、快速，心律不齊，甚至心衰。檢查：分4度：1度：平靜時無癥狀，哭鬧或活動有輕度呼吸困難。2度：安靜時也有呼吸困難，活動時加重，但不影響睡眠和進食，缺氧癥狀不明顯。3度：呼吸困難明顯，喉鳴響，三凹癥明顯，因缺氧發(fā)紺、煩躁、不易入睡、不愿進食、脈快、血壓升高。4度：呼吸極度困難，嚴重缺氧，病人坐臥不安、出汗、面色蒼白或紫紺。若不及時搶救則可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。病因吸氣性呼吸困難氣管上段及咽喉部的阻塞性疾病，如咽后膿腫、喉炎、腫瘤、異物、白喉、聲帶癱瘓等呼氣性呼吸困難小支氣管阻塞性疾病，如支氣管哮喘、肺氣腫混合型性呼吸困難氣管中、下段或上、下呼吸道同時患阻塞性疾病，如喉氣管支氣管炎、氣管腫瘤呼吸深度與頻率吸氣期延長，吸氣運動增強，呼吸頻率基本不變或減慢呼氣期延長，呼氣運動增強，吸氣運動略增強吸氣與呼氣均增強四凹征吸氣時明顯無不明顯，若以吸氣性呼吸困難為主則有呼吸時伴發(fā)音吸氣期喉喘鳴呼氣期哮鳴一般不明顯檢查咽喉部有阻塞性病變肺部，有充氣不足的體征肺部有充氣過多的體征可聞呼吸期哮鳴音治療：一、Ⅰ度1）對因治療2）抗感染消腫3）密切觀察。二、Ⅱ度1）對因治療2）抗感染消腫3）氣管切開準備。三、Ⅲ度1）氣管切開2）對因治療四、Ⅳ度立即行氣管切開術(shù)。9.氣管切開術(shù)（Tracheotomy）是切開頸段氣管前壁并插入氣管套管，使病人可以通過新建立的通道進行呼吸的急救手術(shù)。安全三角區(qū)：頸總動脈、頸內(nèi)靜脈位于兩側(cè)胸鎖乳突肌的深部，在環(huán)狀軟骨水平，上述血管離頸中線相對較遠，向下逐漸移近頸中線，在胸骨上窩處與氣管靠近。以胸骨上窩為頂，兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣為邊的三角區(qū)域適應癥：1、喉阻塞2、下呼吸道分泌物的阻塞：由各種原因引起下呼吸道分泌物滯留3、某些手術(shù)的前置手術(shù)4、氣管異物取出5、長時間使用呼吸機輔助呼吸者術(shù)前準備：1、一般器械2、氣管套管3、氧氣、麻醉喉鏡、吸引器、搶救藥品等手術(shù)方法1、體位2、麻醉：一般采用局麻3、操作步驟（1）切口：頸前正中，自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩上一橫指處。（2）分離頸前帶狀肌3）暴露氣管（4）切開氣管（5）插入氣管套管（6）固定套管（7）縫合切口術(shù)后護理1、保持套管內(nèi)管通暢是術(shù)后護理的關(guān)鍵；2、防止套管脫出；3、維持下呼吸道通暢：及時吸出分泌物、定時通過套管滴藥；4、室內(nèi)保持適宜的溫度和濕度；5、保持頸部切口清潔；6、拔管：拔管前先堵管24~48小時。術(shù)后并發(fā)癥：1、皮下氣腫：過多分離氣管前軟組織；氣管切口過長或縫合過緊；插入套管時發(fā)生劇烈咳嗽。皮下氣腫一般在24小時停止發(fā)展，可在一周自行吸收。2、縱隔氣腫：多因剝離氣管前筋膜過多，氣體沿氣管前筋膜向下發(fā)展進入縱膈所致。3、氣胸：左胸膜頂較高，以兒童為著。4、出血5、拔管困難10.環(huán)甲膜切開術(shù)（cricothyrotomy）是用于需緊急搶救的喉阻塞的病人，來不及作氣管切開術(shù)的暫時性急救方法。跟骨骨折1、三突起、四面、一溝；骨質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi)、后、上致密，外、前、下稀疏；跟骨外翻，負重力線偏向外側(cè)；載距突上翻（平均角度為27.7°），其上面為中關(guān)節(jié)面；載距突有堅強韌帶附著，內(nèi)側(cè)和下方有踝管內(nèi)結(jié)構(gòu)經(jīng)過；Bolher角（跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角）：25°～40°；Gissane角（跟骨交叉角）：120°～145°；正常跟骨高/長比例固定＞1/2。2、跟骨骨折分類：關(guān)節(jié)外骨折（跟骨結(jié)節(jié)骨折、跟骨前結(jié)節(jié)骨折、載距突骨折、跟骨體部骨折）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：Essex－lopresti根據(jù)X線平片把骨折分為舌狀骨折和關(guān)節(jié)壓縮型骨折，并根據(jù)移位程度再分為Ⅰ～Ⅲ度。Sanders基于冠狀位CT分型：Ⅰ型：所有無移位骨折；Ⅱ型：二部分骨折；Ⅲ型：三部分骨折；Ⅳ型：骨折含有所有骨折線。Burdeaux在Sanders分類的基礎(chǔ)上，制定了一條通過后距下關(guān)節(jié)面外側(cè)方的骨折線，形成潛在的5個骨折塊區(qū)，再結(jié)合Essex－lopresti分類，將跟骨骨折分為：舌狀骨折－關(guān)節(jié)內(nèi)型；舌狀骨折－關(guān)節(jié)外型（又分內(nèi)、外側(cè)）；壓縮骨折－關(guān)節(jié)內(nèi)型；壓縮骨折－關(guān)節(jié)外型（又分內(nèi)、外側(cè)）。此種分類方法對選擇手術(shù)入路較有幫助，尤其適用于內(nèi)側(cè)入路的選擇。3、X線檢查應包括5種投照位置。側(cè)位像：用來確定跟骨高度的丟失（Bolher角及Gissane角的角度改變）和后關(guān)節(jié)面的旋轉(zhuǎn)；軸位像（Harris像）：用來確定跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻位置和足跟的寬度;前后位像和斜位像：判斷前突和跟骰關(guān)節(jié)是否受累；Broden位像：用來判斷后關(guān)節(jié)面外形CT檢查：斜冠狀面、軸面檢查X線檢查：未能全面地將應力對后關(guān)節(jié)面造成的損傷表現(xiàn)出來；CT檢查：對跟骨的高度和寬度、內(nèi)翻－外翻對線描述不夠，而且不能準確地反映出跟骨后關(guān)節(jié)面在矢狀面的旋轉(zhuǎn)。治療目標：恢復距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的外形；恢復跟骨的高度，包括Bolher角和Gissane角角度改變的恢復；恢復跟骨的寬度；腓骨肌腱走行的腓骨下間隙減壓；恢復跟骨結(jié)節(jié)的外翻對線；復位跟骰關(guān)節(jié)。下列情況考慮非手術(shù)治療：關(guān)節(jié)外跟骨骨折；骨折移位2mm以內(nèi)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（SandersⅠ型）；有局部缺血性疾病或神經(jīng)性疾病者；伴有全身慢性疾病者（如糖尿?。?；老年病人（55歲以上），骨質(zhì)疏松，不易牢固內(nèi)固定；嚴重開放性骨折、局部軟組織損傷較重及合并其他重要臟器損傷則為早期手術(shù)禁忌；SandersⅣ型骨折一般采用閉合方法治療，也可早期復位后關(guān)節(jié)融合。非手術(shù)治療的原則：減輕疼痛，控制腫脹和早期活動。非手術(shù)治療的方法：手法復位、石膏固定、牽引、加壓包扎、彈力繃帶包扎、理療等。手術(shù)指征：SandersⅡ、Ⅲ型骨折；跟骨體部骨折移位明顯，對足部生物力學影響較大者；SandersⅣ型骨折可行一期復位距下關(guān)節(jié)融合；手術(shù)治療方法鋼針撬撥復位：操作簡單，創(chuàng)傷小，較手法復位質(zhì)量為佳；關(guān)節(jié)融和術(shù)：一般適用于SandersⅣ型骨折，因為距下、跟骰及距舟關(guān)節(jié)在運動中為一整體，有人建議行三關(guān)節(jié)融合術(shù)；切開復位內(nèi)固定：解剖復位，恢復關(guān)節(jié)面平整和正常足弓，但對嚴重粉碎塌陷骨折，常不能獲得正確復位及牢固固定，且手術(shù)增加創(chuàng)傷，導致瘢痕形成，足部僵硬；外固定支架：適用于復雜的伴有軟組織損傷的跟骨骨折；微創(chuàng)技術(shù)：大多數(shù)情況下，關(guān)節(jié)面的真正解剖復位并不有效，仍存在創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)病的可能。有限的手術(shù)暴露可使術(shù)后傷口開裂和感染的可能性減小。David等認為對特定的骨折類型，包括移位性關(guān)節(jié)外骨折、二部分舌型骨折和二部分關(guān)節(jié)壓縮型骨折，可以采用經(jīng)皮復位和螺釘固定技術(shù)，由于創(chuàng)傷小，術(shù)后腫脹輕，關(guān)節(jié)周圍瘢痕少，術(shù)后早期運動的耐受性高。盡管只有“接近解剖”重建關(guān)節(jié)面，距下關(guān)節(jié)運動幾乎均可得到保存。手術(shù)時機：切開復位手術(shù)可在病人傷后12～24小時內(nèi)實施，但通常推遲10～14天，待腫脹消退到皮膚出現(xiàn)皺褶時再行手術(shù)。3周以后，切開復位會變得較為困難，但是至傷后4～5周也仍有可能復位。手術(shù)入路的選擇外側(cè)入路：跟骨外側(cè)面和距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面暴露清楚，可以顯露跟骰關(guān)節(jié)，外側(cè)有足夠的范圍行鋼板固定。但是不能直接判斷內(nèi)側(cè)壁復位情況，仍存在足跟內(nèi)翻的可能；內(nèi)側(cè)入路：可以顯露載距突，但距下關(guān)節(jié)和跟骨外側(cè)壁骨折難以獲得復位，且內(nèi)側(cè)入路比外側(cè)入路損傷神經(jīng)血管束的可能性大。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路：該方法集合了內(nèi)外側(cè)入路的優(yōu)點而減少了它們的缺點，但也增加了出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥的危險。載距突在跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的作用：內(nèi)側(cè)骨質(zhì)致密、堅固關(guān)節(jié)囊附著、堅強韌帶連接、肌腱限制利用不易發(fā)生移位的載距突，作為“三點固定”的支撐點之一，可使塌陷的后關(guān)節(jié)面獲得有效的支持固定。已知載距突的上翻角平均27.7°，因此在跟骨溝下的鋼板螺釘孔鉆孔時，應向內(nèi)上約25°鉆入，才能將螺釘固定在載距突上。載距突平均長約23.6mm，如果鋼板的螺釘孔距大于10mm，位載距突中心孔兩側(cè)的兩個螺釘鉆入時，要作10°左右的向心性鉆入跟骨骨折并發(fā)癥：皮壞死、感染（術(shù)中注意保護軟組織并保持全厚皮瓣至關(guān)重要；切口放置引流以防止形成術(shù)后血腫；傷口愈合前禁止吸煙；適當延長拆線時間，可保留至3周；圍手術(shù)期常規(guī)應用抗生素。）腓骨肌腱脫位、肌腱炎（跟骨外側(cè)壁突出，跟骨與腓骨間隙縮??；內(nèi)固定物摩擦；手術(shù)后瘢痕。）足痛（神經(jīng)炎、神經(jīng)瘤；距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；外傷時損傷足跟下脂肪墊；側(cè)方撞擊綜合征；跟腱攣縮及足弓塌陷等導致的足部生物力學紊亂。）四、外科手術(shù)脊柱外科手術(shù)解剖與入路1、頸椎病前路與后路手術(shù)的選擇；脊柱的前路手術(shù)入路；脊柱畸形后路截骨術(shù)的解剖與應用2、中軸骨骼—支撐直立的軀干、參與構(gòu)成胸腹盆腔、保護腦和脊髓等中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)、運動：頸椎7節(jié)，胸椎12節(jié)、腰椎5節(jié)，骶椎5節(jié)，尾椎4節(jié)，脊髓包容在骨性腔道內(nèi)脊髓止于第1腰椎或腰1-2椎間盤馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根頸、腰前凸胸椎后凸枕頸交界頸胸交界胸腰交界腰骶-骨盆交界椎體椎弓根上下關(guān)節(jié)突橫突椎板棘突椎體及附件關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎間盤前后縱韌帶黃韌帶、棘上棘間韌帶骶棘肌、腰背肌、腹肌3、患者男性，70歲近5年來漸進性雙下肢活動不靈活，并疼痛，雙下肢麻木；近3月來左上肢放射性疼痛。查體：HoffmannSign(+)，上肢感覺肌力正常；痙攣步態(tài)，雙下肢肌張力增高，腱反射活躍。X：椎管狹窄，Pavlov比值（頸椎管中矢徑比值）75%or矢狀徑小于13mm，節(jié)段不穩(wěn)，相鄰椎體間角度大于11度，相鄰椎體間位移大于3.5mm。動力位X線：相鄰椎體間位移大于3.5mm。診斷：混合型頸椎病。治療：減壓（脊髓及神經(jīng)根、后路椎板切除減壓、神經(jīng)根管減壓）；Laminoplasty;穩(wěn)定（椎弓根釘棒）；力線（維持）；風險（手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥）治療2：減壓（脊髓及神經(jīng)根、前路椎間盤切除減壓、神經(jīng)根管減壓）；Multi-ACDF;穩(wěn)定（節(jié)段融合）；力線（恢復）；風險（手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥）治療3：減壓（脊髓及神經(jīng)根、前路椎體部分切除減壓、神經(jīng)根管減壓）；Multi-ACCF;穩(wěn)定（節(jié)段融合）；力線（恢復）；風險（手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥）4、頸椎病解剖理論外科學p855Brown-Sequard氏綜合癥：表現(xiàn)受損部位以下的對側(cè)痛、溫覺消失，病側(cè)受損平面以下的中樞性癱瘓及深部感覺障礙和同側(cè)脊髓后根癥狀（末梢性麻痹、與病變脊髓分節(jié)相應的皮膚區(qū)域知覺消失）脊髓前綜合征:：頸脊髓前方受壓嚴重，有時可引起脊髓前中央動脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時甚至還保留有淺感覺。5、前路手術(shù)：頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)Anteriorcervicaldiscectomyandfusion，ACDF椎體次全切除植骨融合Anteriorcervicalcorpectomyandfusion，ACCF

分節(jié)段混合減壓植骨融合Anteriorhybriddecompressionandfusion，ACHDF

人工頸椎間盤置換術(shù)Artificialcervicaldiscreplacement

混雜手術(shù)Hybridnon-fusion+fusion傳統(tǒng)的適應征：ACDF脊髓1-2個節(jié)段受壓而椎管比值等于或大于0.75、頸椎輕度后凸畸形或有明顯不穩(wěn)定；ACCF伴有局限性椎管狹窄、局限性后縱韌帶骨化的脊髓型頸椎病6、ACDFvsACCFACDF操作空間較小，在后縱韌帶切除和椎體后緣骨贅切除時技術(shù)要求較高ACCF操作更簡單，顯露充分；但聲音嘶啞、吞咽困難、C5神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏和切口感染等發(fā)生率高Meta分析提示，在多節(jié)段脊髓型頸椎病，ACDF在住院時間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率和脊椎前凸恢復等方面要優(yōu)于ACCF然而，手術(shù)時間、融合率、JOAVASNDI評分等，兩者間無差異Conclusion:個體化的手術(shù)方案：椎體后方的病變和脊髓的壓迫—ACCF；椎間盤來源的壓迫--ACDF7、前路手術(shù)的優(yōu)勢:減壓徹底；椎體間融合；重建穩(wěn)定；力線恢復；椎間隙高度恢復8、后縱韌帶應切除，以便摘除位于后縱韌帶下與硬膜粘連的游離間盤和切除椎體后緣較大骨贅。腦脊液漏硬膜保護技術(shù)；從側(cè)方開始切開醫(yī)源性脊髓損傷小心的游離；注意術(shù)后的延遲性損傷難以控制的出血變大出血為小出血；椎間孔區(qū)域；流體明膠。術(shù)后MRI提示，后縱韌帶切除組在術(shù)后的脊髓直徑顯著大于未切除后縱韌帶組。9、ACCF+ACDF在狹窄較重且主要癥狀的節(jié)段行椎體次全切10、AnteriorfusionDisadvantage：術(shù)后頸部制動6-10周、非生理性穩(wěn)定、減少頸椎活動度、相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變。前路融合術(shù)后臨近節(jié)段退變：5-10年25%-72.73%大多數(shù)出現(xiàn)癥狀11、頸椎人工椎間盤：代替原來的椎間盤并行使其功能、保留運動節(jié)段、減少相鄰節(jié)段的繼發(fā)性退變適應征：造成脊髓或神經(jīng)根損害的原因以椎間盤退變、突出等壓迫為主，不伴有明顯的骨性壓迫，同時頸椎屈伸活動良好、無節(jié)段性不穩(wěn)定，無明顯骨質(zhì)疏松、椎間盤高度丟失＜4mm，保守治療6周以上無效，年齡55歲，沒有手術(shù)相關(guān)禁忌證12、Meta分析的結(jié)果提示，針對伴有癥狀的頸椎間盤疾患，頸椎間盤置換CDA比ACDF有更好的近期和中期臨床療效然而，對比研究并沒有提示臨近節(jié)段病變/退變的發(fā)生率在CDA組與ACDF組之間的統(tǒng)計學差異從發(fā)生率而言，似乎CDA組還要稍高；可能與異位骨化的發(fā)生率高有關(guān)。13、Non-fusion+fusion：對于多節(jié)段患者，退變輕的節(jié)段行人工間盤置換術(shù)，退變重的節(jié)段行融合術(shù)，徹底減壓同時可最大限度保留頸椎活動度Hybrid手術(shù)在某種程度上彌補了多節(jié)段單純?nèi)诤匣蚍侨诤闲g(shù)的不足14、外科并發(fā)癥：喉上、喉返神經(jīng)損傷；椎動脈損傷；食管瘺；呼吸道并發(fā)癥；脊髓損傷；腦脊液漏；鄰近節(jié)段退變；假關(guān)節(jié)形成；內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥15、風險-融合率多節(jié)段頸椎前路椎間融合的融合率與融合的節(jié)段數(shù)目成反向

關(guān)系．手術(shù)節(jié)段的增加可以顯著增加術(shù)后植骨不融合發(fā)生前路ACDF+鋼板固定的融合率：單個椎間盤97.1%；兩個椎間盤94.6%；三個椎間盤82.5%16、前路手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥：結(jié)構(gòu)損傷；脊髓風險：椎管狹窄；融合困難、多節(jié)段病變17、PosteriorApproach：頸后路椎板成型減壓術(shù)Laminoplasty；頸后路椎板切除減壓術(shù)Laminectomy

椎間孔切開神經(jīng)根減壓術(shù)Foramendecompression–KeyHoleOP

附加內(nèi)固定術(shù)Pediclescrew/Lateralmassscrew/Miniplate后路手術(shù)減壓的傳統(tǒng)適應征：多節(jié)段間盤突出、較大骨贅、多節(jié)段窄或?qū)捇缀罂v韌帶骨化、多節(jié)段黃韌帶肥厚鈣化和發(fā)育性椎管狹窄對寬基底尤其多節(jié)段后縱韌帶骨化，以采用后路手術(shù)為宜如存在節(jié)段不穩(wěn)定可做后路側(cè)塊或椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。對存在頸椎曲度變直，甚至輕、中度后凸畸形的患者，我們大多采用后路術(shù)后MRI及臨床觀察顯示，脊髓后移可以達到徹底減壓，尤其對行全椎板減壓術(shù)的患者18、椎板成形術(shù)Laminoplasty目的：擴大頸椎椎管，保護部分或全部的頸椎后方結(jié)構(gòu)保留部分或全部的頸椎活動度。然而：在神經(jīng)學療效、頸椎力線及ROM方面，迄今沒有任何一種改良手術(shù)能令人信服地優(yōu)于其它椎板成型術(shù)式。直接減壓效應：直接去除來自脊髓后方的壓迫(如黃韌帶肥厚、骨化)或糾正頸椎管狹窄。間接減壓效應：椎板成形術(shù)后脊髓會發(fā)生后移，從而減弱或消除了來自前方的壓迫(如椎間盤突出、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅)所造成的影響?！肮以怼鳖i椎的生理前凸是脊髓后移的保障并影響脊髓后移的程度。19、ComplicationA、軸性疼痛可發(fā)生于45-80%的患者（保留頸7棘突的頸3-6椎管擴大成形術(shù)、頸3椎板切除頸4-7椎管擴大成形術(shù)、保留頸后棘突韌帶復合體的椎管擴大成形術(shù)、保留頸深部伸肌的雙開門手術(shù)、跳躍性椎板切除術(shù)、選擇性椎管擴大成形術(shù)、節(jié)段性部分椎板切除術(shù)、內(nèi)固定技術(shù)）B、頸5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率：1.4-18.4%，平均5.9%危險因素：過大的脊髓后移，術(shù)前有椎間孔狹窄、OPLL、男性等是危險因素（輔助椎間孔擴大術(shù)中使用甲基強的松龍）C、再關(guān)門發(fā)生率：20%左右，原有后凸的病例再關(guān)門的機會更大，但關(guān)門后癥狀變化與未關(guān)門組無差異D、力線改變—后凸發(fā)生率：4%左右，術(shù)后頸椎矢狀面平衡出現(xiàn)顯著變化，表現(xiàn)為頸椎向前傾斜，機體只能通過上頸椎肌肉持續(xù)強力收縮、保持上頸椎過度前凸來代償20、Laminectomy+CPSDisadvantage：每涉及一個節(jié)段的融合，可能丟失12度屈曲，16度旋轉(zhuǎn)和6度的側(cè)屈。內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥骨融合率：大于96%，相鄰節(jié)段退變21、對比前后路：1前路較后路脊髓功能改善更為顯著；2前路并發(fā)癥發(fā)生率高；3前路較后路手術(shù)臨近節(jié)段退變發(fā)生率高；4兩組在頸椎活動度方面比較差異無顯著性意義；5前路手術(shù)較后路手術(shù)C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率低；6前路手術(shù)較后路手術(shù)再手術(shù)率高；7前路較后路手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多Meta分析提示，在多節(jié)段脊髓型頸椎病的患者，盡管前路手術(shù)有更好的神經(jīng)功能評分但，前路與后路之間的神經(jīng)功能恢復率無差別且，并發(fā)癥和再手術(shù)率在后路要顯著減低且，ACCF的手術(shù)創(chuàng)傷顯著大于椎板成型或椎板切除減壓22、聯(lián)合前后路發(fā)育性和退變性椎管狹窄合并脊髓前方巨大致壓物（椎管侵占率>50%）

一期前后路聯(lián)合手術(shù)

二期手術(shù)，先選擇后路手術(shù)，術(shù)后觀察3~6個月MedicalComplication23、術(shù)前考慮：減壓：壓迫來自于何方，有無發(fā)育性椎管狹窄，涉及的節(jié)段數(shù)；穩(wěn)定：節(jié)段穩(wěn)定性

力線：前凸、僵直或后凸，畸形的僵硬程度；風險與療效：脊髓的代償功能；患者的手術(shù)耐受性，術(shù)前軸性疼痛24、術(shù)式選擇應考慮患者的臨床表現(xiàn)、影像學、一般狀況和患者對手術(shù)的耐受性、術(shù)者的技術(shù)水平和習慣、手術(shù)操作的難度及可能引起脊髓損傷等并發(fā)癥的風險充分考慮患者獲利vs承擔風險近期和遠期；充分考慮術(shù)者自身能力and面臨風險脊柱的前路手術(shù)入路頸1-2的前路入路：經(jīng)口咽入路、內(nèi)鏡下經(jīng)口咽入路、聯(lián)合下頜骨劈開的經(jīng)口咽入路、聯(lián)合上頜骨截骨的經(jīng)口咽入路頸1-2的口咽入路適應征：顱頸交界區(qū)的減壓、寰樞椎松解、齒狀突切除、病理活檢、膿腫引流、腫瘤切除術(shù)前口腔準備：術(shù)前需潔牙，每日早晚及飯后刷牙；術(shù)前5天起，每日安口舒/氯己啶漱口三次；每日三次抗生素霧化；術(shù)前檢查咽部有無炎癥，檢查張口度，并練習張口吸痰舌壓低；上手術(shù)室前留胃管牽引可復/難復難復經(jīng)鼻插管/氣管切開鼻腔、口腔沖洗，懸雍垂懸吊，定位中線的確定和切開，門齒、硬腭參照，肌層剝離并顯露，頸1前弓-頸2-3間盤松解頸1-2間的疤痕組織、雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)清理、頸1前弓部分切除、齒狀突切除？、側(cè)塊的撬撥--前路/后路固定關(guān)閉切口（分層間斷縫合、碘仿紗條、保持干燥）術(shù)后處理:拔管3-7天或更長、口腔護理、半坐位、甲強龍噴口腔及咽部、內(nèi)窺鏡觀察、營養(yǎng)支持主要并發(fā)癥：遲發(fā)性感染、呼吸障礙痰堵、切口不愈合、腦脊液漏、脊髓損傷、吞咽及發(fā)音困難、肺部感染頸2-3的前方入路適應征：Hangman骨折、后凸矯形、病理活檢、腫瘤切除高位咽后入路切口：下頜下腺切/牽，二腹肌莖突舌骨肌頭側(cè)牽開，舌骨內(nèi)側(cè)牽開舌下神經(jīng)：在深面與二腹肌腱平行走向；分離舌下神經(jīng)，沿神經(jīng)方向分離1.5-2cm，向上牽開，此時可看到并可觸及舌骨大角。位于頸內(nèi)靜脈和頸動脈之間，穿行于頸內(nèi)、頸外動脈分叉近端3cm處表面，向前穿過二腹肌的深面，止于舌骨上部。喉上神經(jīng)：將頸動脈牽向外側(cè)，打開咽后間隙，喉上神經(jīng)在頸內(nèi)動脈的深面，斜向中線至舌骨大角進入喉部。將舌肌及舌骨牽向中線，喉上神經(jīng)牽向外下。喉上神經(jīng)穿過頸內(nèi)、外動脈深面，在甲狀腺上動脈水平出現(xiàn)在頸動脈淺面，極易損傷，應廣泛游離。窗口顯露：咽后間隙銳性分離，窗口上方是舌下神經(jīng)，下方是甲狀腺上動脈和喉上神經(jīng)，外側(cè)是頸動脈，內(nèi)側(cè)是咽和舌骨經(jīng)頸前側(cè)入路胸鎖乳突肌前緣作長切口，顯露頸4椎體，沿此筋膜間隙逐漸向上方，鈍、銳逐漸顯露頸1-3椎體前方，分離過程中有2根神經(jīng)(喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)的直徑均約1mm)橫行跨過切口，應注意鑒別和保護，并將此兩神經(jīng)廣泛游離舌下神經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈和頸動脈之間，穿行于頸內(nèi)、頸外動脈分叉

近端3cm處表面，向前穿過二腹肌的深面，止于舌骨上部。

喉上神經(jīng)穿過頸內(nèi)、外動脈深面，在甲狀腺上動脈水平出現(xiàn)在頸動

脈淺面，極易損傷，應廣泛游離上胸椎的前路經(jīng)胸骨入路胸廓入口呈腎形，平均前后徑為5cm橫徑為10cm，上胸椎前方有胸骨、縱隔(心臟和大血管)，兩側(cè)為肋骨及肩胛骨，在胸廓的入口處，由于存在頸椎前凸和胸椎后凸的交匯，同時有主動脈弓和腔靜脈的存在，使其難以顯露下頸椎的前入路：多數(shù)情況下只能暴露到下頸椎甚至T1，偶爾能暴露到T2。

經(jīng)胸腔（肋間隙）前外側(cè)入路：較好地暴露T3-T6，但因肩胛骨和剩余肋骨阻擋，不能充分顯露C7至T2。

全胸骨劈開入路：對T3、T4椎體暴露較好，但創(chuàng)傷較大。

頸、胸聯(lián)合入路：能暴露至C5-T9，但創(chuàng)傷大，破壞了胸膜

腔的完整性，影響了肩關(guān)節(jié)的功能。

劈開胸骨柄同時離斷鎖骨入路:能暴露C3-T4，解剖要求較高入路：經(jīng)胸骨柄改良入路右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)斜向內(nèi)下經(jīng)胸骨柄改良手術(shù)入路優(yōu)點：該入路與其他入路相比路徑最短，手術(shù)侵襲性相對較小，胸骨只是部分劈開，出血量較少；不經(jīng)胸腔，避免了肺部并發(fā)癥，不影響呼吸功能及脊柱穩(wěn)定性，減少了縱隔感染及術(shù)后窒息的危險性；由于不需要結(jié)扎大血管，減少了創(chuàng)傷。從血管右側(cè)顯露椎體，減少了胸導管的損傷風險?；颊呷⊙雠P位。氣管插管全麻，肩下墊枕使頸部輕度后仰，取右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)斜向內(nèi)下至胸骨柄切跡中點為切口，縱行至胸骨角下方2cm，沿胸鎖乳突肌前緣分離并切斷肩胛舌骨肌，胸骨舌骨肌。分離胸骨柄前后方軟組織，暴露胸骨角。用胸骨電鋸沿中線縱行切開胸骨柄，胸骨角下2cm。用胸骨撐開器撐開胸骨。對于T1,T2病灶,采用頭臂干內(nèi)側(cè)間隙進入,將頭臂干,右頸總動脈牽向右側(cè),將氣管,食管牽向左側(cè)

對于T3,T4病灶,采用頭臂干右側(cè)間隙結(jié)合升主動脈右側(cè)間隙,將氣管,食管和頭臂干牽向左側(cè),右頭臂靜脈的基底部向右側(cè)牽開,左頭臂靜脈向下牽拉,將升主動脈牽向左側(cè),上腔靜脈向右側(cè)牽開,左頭臂靜脈向上牽拉可顯露T5經(jīng)驗：1.劈開胸骨前先用手指行胸骨后鈍性分離，將胸骨后組織推開，可避免劈開胸骨時損傷胸骨后血管及胸膜；2.術(shù)中避免過度牽拉，否則易致喉返神經(jīng)，迷走神經(jīng)及膈神經(jīng)牽拉傷；3.術(shù)中出現(xiàn)血壓驟降，可能為迷走神經(jīng)受刺激及主動脈受壓；4.麻醉監(jiān)測顯示氣道阻力增加，可能是氣管受壓。如出現(xiàn)上述現(xiàn)象，應立即放松切口周圍牽引，待血壓，氣道阻力恢復正常后繼續(xù)手術(shù)。胸腰交界區(qū)的前方入路從手術(shù)入路的特點來說T10-L2，經(jīng)膈肌胸膜外腹膜后入路，經(jīng)胸膜腔入路，經(jīng)腹壁腹膜后入路，經(jīng)膈肌胸膜腔腹膜后入路腰骶交界區(qū)的前方入路經(jīng)腹直肌腹膜外入路：

?全身麻醉，取仰臥位。

?作臍旁水平腹部正中切口，切口下段至恥骨聯(lián)合以上2cm,長10-12cm。切開皮膚，皮下

?向一側(cè)牽開腹直肌，縱向切開腹直肌后鞘，注意保持在腹膜外操作

?推開腹膜外脂肪，向后內(nèi)側(cè)推開腹直肌與腹膜及其內(nèi)腹腔臟器，并用濕鹽水紗墊保護，可見腰大肌前方的生殖股神經(jīng)，輸尿管和髂血管，注意保護，避免損傷

?從腰大肌內(nèi)側(cè)緣開始顯露腰椎。找到髂總動脈分叉處，仔細分離，于病變椎體前方以注射針頭穿刺，證實未誤入血管后，切開椎前筋膜，椎體顯露用“花生米紗布球”進行鈍性剝離，顯露病灶。結(jié)扎腰椎節(jié)段血管，顯露骶椎時需結(jié)結(jié)扎骶正中動脈腰骶部前方入路保持在腹膜外操作，腹膜因炎癥刺激往往比較菲薄，而且與附近軟組織粘連較緊密，一旦腹膜不慎撕破，必須立即嚴密縫合，防止腹腔臟器疝出，也必須謹防將結(jié)核帶入腹腔;術(shù)前必須準備充分。備好普外科各式大小鵝頸拉鉤，有利

于深部組織暴露及操作;注意髂血管如髂腰靜脈等，在下腰椎前方相對固定，而且多數(shù)與周圍軟組織粘連緊密，可以游離的空間有限。切勿誤傷!透視定位病椎，于病變椎體前方以注射針頭穿刺，證實未誤入血管后，切開椎前筋膜，顯露病灶;清理破壞的椎間盤及死骨組織時，既要徹底減除椎管內(nèi)壓力，又要注意不必突破后縱韌帶，以免損傷硬脊膜，馬尾，神經(jīng)根。女性尿失禁與盆底重建術(shù)相關(guān)解剖女性的盆底組織對維持盆腔臟器正常生理狀態(tài)和功能有特殊重要意義。當盆底組織受到損傷出現(xiàn)病理變化時盆腔臟器乃至相應器官的生理狀態(tài)及功能發(fā)生病理改變，盆腔臟器（下尿路、生殖道、下消化道等）出現(xiàn)功能障礙，患者出現(xiàn)系列臨床相關(guān)癥狀，該類疾病稱之為女性盆底功能障礙性疾病。主要包括盆腔器官脫垂(pelvicorganprolapse,POP)、壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)、糞失禁（fecalincontinence,FI）和性功能障礙（sexualdysfunction）女性盆底功能障礙性疾病(pelvicfloordysfunction,PFD)是中老年女性常見病,總的發(fā)病率約為40%。目前該類疾病的研究已形成新學科:婦科泌尿?qū)W和女性盆底重建外科PFD主要表現(xiàn)：尿液儲存及排泄障礙、盆腔臟器脫垂、慢性盆腔痛、糞的儲存及排泄障礙、性功能障礙隨著年齡的增長而上升，每增長1歲，POP的患病風險增加約40%。盆底解剖：骨盆--盆底解剖恥骨宮頸筋膜（PCF）－支持結(jié)構(gòu)，從陰道側(cè)溝伸展到前面的子宮頸環(huán)，對陰道頂及前壁提供被動支持；直腸陰道筋膜（RVF）－支持結(jié)構(gòu)，從會陰體到提肌板呈片狀延伸在直腸側(cè)柱之間附著于子宮骶骨韌帶并圍繞著子宮頸，對陰道頂及后壁提供被動支持；子宮骶骨韌帶（USL）－懸吊結(jié)構(gòu)，起自骶椎S2、S3、S4,止于子宮頸環(huán)的后面

對子宮及陰道頂提供被動支持；盆筋膜腱弓（ATFP）－懸吊結(jié)構(gòu)，起源于恥骨聯(lián)合處PUL的正上方止于坐骨棘，將陰道懸吊于骨盆側(cè)壁，提供側(cè)方支持。恥骨尿道韌帶（PUL）－懸吊結(jié)構(gòu)，起源于恥骨聯(lián)合背面的下端，呈扇形下降，其中間部分附著在尿道中段，側(cè)方與恥骨尾骨肌和陰道壁附著。固定結(jié)構(gòu)：會陰體、會陰隔膜及其相關(guān)肌肉肛門外括約肌（EAS）RVF維持尿道、陰道和肛門末端的穩(wěn)定。子宮頸環(huán)－盆底筋膜連續(xù)的匯集點，對陰道頂提供被動支持。盆底解剖的新認識－3個水平理論在水平方向上將陰道支持軸分為3個水平。第一水平(level1):頂端懸吊支持(suspension)。由側(cè)方子宮骶韌帶(sacrospinousligament)向中間與宮頸周圍環(huán)(pericervicalring)連接，即由骶韌帶-子宮主韌帶復合體垂直懸吊支持子宮、陰道上1/3,是盆底最主要的支持力量。第二水平(level2):側(cè)方水平支持(lateralattachment)。直腸陰道筋膜(rectovaginalfascia)、恥骨宮頸筋膜(pubocervicalfascia)向兩側(cè)與盆筋膜腱弓(arcustendineusfasciapelvis,ATFP)相連，即由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成的白線和直腸陰道筋膜及肛提肌(levatorani)水平支持膀胱、陰道上2/3和直腸；第三水平(level3):遠端融和支持(distalfusion)。恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠端延伸融合于會陰體，在會陰中心腱與會陰體近段融合，支持尿道遠端。盆底解剖的新認識－3盆腔理論有學者按垂直方向?qū)⑴璧追譃榍芭枨唬宏幍狼氨凇螂?、尿道；中盆腔：陰道穹窿、子宮；后盆腔：陰道后壁、直腸。將脫垂量化到盆腔的各個部分前盆腔

前盆腔功能障礙：陰道前壁脫垂,可伴有尿道及膀胱脫垂。陰道前壁松弛可發(fā)生在陰道下段,即膀胱輸尿管間嵴的遠端,稱前膀胱脫垂,也可發(fā)生在陰道上段,即輸尿管間嵴的近端,也稱后膀胱脫垂。臨床上2種類型的脫垂常同時存在。前膀胱脫垂與壓力性尿失禁密切相關(guān),后膀胱脫垂為真性膀胱脫垂,與壓力性尿失禁無關(guān),但重度膀胱脫垂可出現(xiàn)排尿困難,掩蓋壓力性尿失禁的癥狀,需復位脫垂組織后才能明確診斷。選擇手術(shù)時一定要明確解剖缺陷的具體部位。前盆腔主要的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)是恥骨尿道韌帶、尿道吊床和尿道外韌帶。這些結(jié)構(gòu)協(xié)同作用關(guān)閉尿道,這些結(jié)構(gòu)中任何一處的缺陷都需要糾正。中盆腔中盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙：以子宮或陰道穹窿脫垂以及腸脫垂、子宮直腸陷窩疝形成為特征。

陰道穹窿和子宮的主要支持結(jié)構(gòu)是主骶韌帶復合體及與其相連的恥骨宮頸筋膜。恥骨宮頸筋膜為一層寬闊的膜狀結(jié)構(gòu),延展于膀胱頸和宮頸環(huán)或子宮切除殘端瘢痕之間。通常認為這是陰道最難修復的部分,因為在腹壓及重力作用下本身就存在脫垂傾向。后盆腔

后盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙：主要表現(xiàn)為直腸脫垂和會陰體組織的缺陷。其主要的支持結(jié)構(gòu)是直腸陰道筋膜、會陰體和肛門外括約肌。吊床理論(thehammocktheory)Delancey于1994年提出。尿道閉合壓的維持依賴于壓力沿著恥骨膀胱筋膜和陰道前壁的支撐結(jié)構(gòu)呈吊床樣(hammock)向膀胱頸和尿道近端的有效傳導，肛提肌板是穩(wěn)定這一結(jié)構(gòu)的重要成分。如果這一支撐結(jié)構(gòu)被破壞，則陰道壓縮尿道的力量減弱，將會發(fā)生SUI。盆底整體理論Petros和Ulmsten于1990年提出。主要通過三種方式：

(1)向前恥尾肌托起陰道前壁壓迫尿道；(2)膀胱頸被以陰道為基礎(chǔ)的向后向下的收縮所關(guān)閉；(3)盆底肛提肌板在自主控制下，向上牽拉“吊床”(hammock)結(jié)構(gòu)，關(guān)閉膀胱頸。陰道前壁的缺陷導致這些力量的消散，不能有效地維持腹壓增加時的尿道閉合壓，繼而產(chǎn)生SUI?？刂瓢螂啄虻篱_合的主要解剖結(jié)構(gòu)與尿自控相關(guān)的主要結(jié)締組織結(jié)構(gòu):尿道外韌帶（EUL固定尿道外口）、尿道下陰道（吊床：關(guān)閉尿道）、恥骨尿道韌帶（PUL固定肌力）控制膀胱尿道開合的主要解剖結(jié)構(gòu)：盆底主要的三種定向肌力：恥骨尾骨?。≒CM）向前；提肌板（LP）向后；肛門縱?。↙MA）向下膀胱底的牽拉感受器及中樞抑制機制盆底肌肉雙重功能：從下方支持陰道、膀胱和腸，定向收縮使器官關(guān)閉和開放。向后牽拉使管道開放,從而降低內(nèi)腔阻力,方便排泄；向前牽拉使管道關(guān)閉,從而增加內(nèi)腔阻力,有利關(guān)閉。放射線學研究證實了盆底三種功能狀態(tài)時,結(jié)締組織的張力與肌肉的牽拉結(jié)果：靜息時關(guān)閉，三種肌肉牽拉，組織內(nèi)在彈性與肌肉慢顫纖維收縮的結(jié)果；用力時關(guān)閉，三種肌肉快顫纖維收縮的結(jié)果，牽拉效果明顯；排尿時開放，前部肌肉松弛，向后、向下肌力牽拉的結(jié)果10.PUL松弛--后部肌力失活，不能伸展尿道；前部肌力失活，用力時不能關(guān)閉吊床-SUI膀胱過早活動--陰道松弛造成的外周神經(jīng)控制機制失衡；膀胱排空異常--膀胱膨出引起的

機械學開放機制失衡脫垂和大多數(shù)的盆底癥狀（例如壓力性、急迫性尿失禁，腸和膀胱的異常排空、某些類型的盆腔疼痛）主要原因是：不同原因引起的陰道及其支持韌帶松弛，是結(jié)締組織改變

的結(jié)果。分娩結(jié)合衰老是韌帶松弛的主要原因。盆底功能障礙性疾病的診斷：癥狀：下尿路癥狀（LUTs）：各種類型尿失禁:SUI為主；尿頻、尿不盡感；膀胱出口梗阻；排尿困難、不同程度尿潴留；臨床上SUI常與POP合并存在，SUI患者60％

有不同程度的POP。臟器脫垂（POP）癥狀：陰道口有組織物脫出或堵塞，脫垂程度增加，自覺癥狀越明顯；盆腔壓迫感和墜脹感；脫垂組織出現(xiàn)疼痛、糜爛、出血；POP患者常見臨床特征：自覺陰道腫物脫出、尿失禁、尿頻、下腹墜脹、尿不盡、便秘。POP合并SUI輕度POP：多伴有SUI；重度POP：SUI減少（癥狀被掩蓋）；Bump等：36%-80%重度POP患者潛在SUI

如何鑒別有潛在SUI的POP患者？平臥咳嗽或坐起時有漏尿現(xiàn)象；一旦站起來則無明顯尿液溢出；越下蹲排尿困難明顯。POP合并尿道梗阻Ⅰ或Ⅱ期：尿道梗阻4%；Ⅲ或Ⅳ期：尿道梗阻58%；尿道梗阻：通常合并膀胱排空困難，表現(xiàn)為排尿延遲、尿頻或無法排空小便；患者需要特殊體位或?qū)⒚摯蛊鞴龠€納才能排尿。SUI的評估：尿失禁病史尿墊試驗體檢排尿日記膀胱尿道造影尿動力學檢查POP評估：治療SUI治療原則：手術(shù)及非手術(shù)輕、中度SUI（1、2度）Kegel盆底肌鍛煉等非手術(shù)治療

中、重度SUI（3、4度）尿動力學檢查后手術(shù)治療POP治療原則：手術(shù)及非手術(shù)I度Kegel盆底肌鍛煉等非手術(shù)治療；Ⅱ度以上手術(shù)治療非手術(shù)治療--盆底功能康復技術(shù)盆底肌肉訓練（kegel訓練）；生物反饋輔助的盆底肌肉訓練；低頻電刺激；膀胱訓練（行為治療）；家庭功能康復器盆底肌肉訓練（kegel訓練）目的：加強盆底肌肉，改善尿道、肛門括約肌的功能

適應癥：輕、中度尿失禁；輕度子宮、膀胱、直腸脫垂；術(shù)前術(shù)后的輔助治療；性功能阻礙；產(chǎn)后盆底康復；無副作用及并發(fā)癥手術(shù)治療SUI：尿道中段“無張力”懸吊帶手術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)已成為抗尿失禁的一線手術(shù)簡單、微創(chuàng)、不進腹；手術(shù)后不需留置尿管；手術(shù)后幾乎無疼痛；手術(shù)后很快即能恢復正常活動；尚可用于治療ISD引起的SUI；療效明顯而持久尿道中段無張力懸吊帶手術(shù)及解剖切口：尿道中段出口定位：插入蝶形導引桿：網(wǎng)帶張力的調(diào)整：15.POP治療仍以手術(shù)為主手術(shù)應達到的目的：解剖及功能的維持與恢復

緩解癥狀；治療盆腔支持組織的缺陷；維持或改善內(nèi)臟及性功能；防止盆腔支持缺陷；防止再次的盆底重建；手術(shù)效果應持久16.盆底手術(shù)4R原則：維持（Retain）、重建結(jié)構(gòu)（Reconstructon）、替代（Replacmeet）、再生（Regeneration)17．Avault手術(shù)操作要點術(shù)前處理：剃去或剪去恥骨和外陰的毛發(fā)、用合適的消毒劑清潔整個手術(shù)區(qū)域、陰道消毒準備、剃去或剪去恥骨和外陰的毛發(fā)手術(shù)體位：截石位，臀部稍稍露出手術(shù)臺邊緣，大腿彎曲與臺面接近90度并外展分離：3步走第一步：水分離，形成組織間隙，陰道壁上夾持2把Allis鉗，向后推膀胱使產(chǎn)生潛在組織間隙，陰道表皮不應有“風團樣”痕跡，否則說明分離層面過淺。術(shù)者必須確認分離到真正的膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙（全層分離）。切口為3-5cm，盡量保證切口不要過大，避免陰道頂端切口。分離太薄的標志：-出血過多(如果出血過多，分離可能過淺)-陰道壁出現(xiàn)發(fā)白-注射或分離時阻力過大第二步：手指分離第三步：剪刀分離前路網(wǎng)片在尿道口水平閉孔前內(nèi)側(cè)緣定位，做小切口，插入穿刺針。插入穿刺針，使其穿過閉孔并在距盆筋膜腱弓恥骨端約1cm處穿出。注意：盆腔內(nèi)的手指用于保證穿刺針路徑正確，并保護下泌尿道。同時可以保證其與周圍細小組織無粘連。穿過閉孔膜后，手柄應輕提起，向內(nèi)側(cè)用力，使穿刺針沿骨盆方向穿刺。注意：為準確定位針尖位置，手柄可左右晃動以使術(shù)者可準確觸摸到針尖位置后路網(wǎng)片植入：肛門外3cm，下3cm處做皮膚切口。穿刺針在肛提肌平面下走行。繼續(xù)進針，直到穿刺針到達骶棘韌帶外側(cè)面距坐骨棘約2cm處。網(wǎng)片調(diào)整：松松地放置，通常不可能“太松”；先縫合陰道和恢復位置，再調(diào)整網(wǎng)片的臂部；移出導管時固定住網(wǎng)片的臂部。手術(shù)關(guān)鍵：三大步調(diào)整、恢復；三步分離；穿刺、固定術(shù)后處理：尿管引流通暢、臥床、大便、陰道會陰、出院指導七、剖宮產(chǎn)手術(shù)及相關(guān)知識1、女性內(nèi)生殖器解剖；妊娠的概念；剖宮產(chǎn)的適應癥、禁忌癥、手術(shù)步驟、并發(fā)癥及防治；妊娠合并子宮肌瘤的處理；產(chǎn)科子宮切除手術(shù)2、女性內(nèi)生殖器解剖(局解p160)宮頸

宮頸上端與峽部相連，稱解剖學內(nèi)口。在其稍下方，宮腔粘膜開始轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸粘膜，稱組織學內(nèi)口。

子宮峽部：宮體與宮頸相連部。非孕期約1cm,上端為解剖學內(nèi)口，下端為組織學內(nèi)口。妊娠期子宮峽部逐漸伸展變長，妊娠末期可達7～10cm，形成子宮下段，成為軟產(chǎn)道的一部分。

宮頸管粘膜為高柱狀上皮，宮頸陰道部被覆復層鱗狀上皮

宮頸陰道部：宮頸下端伸入陰道的部分。子宮大?。洪L7-8cm、寬4-5cm、厚2-3cm.(記憶3-5-7）

子宮體：1、漿膜層：為被覆宮體的盆腔腹膜。在子宮前面，形成膀胱子宮陷凹。在子宮后面，形成直腸子宮陷凹；2、肌層：非孕時厚約0.8cm，“外縱內(nèi)環(huán)中交叉”（捏緊拳頭止血）。3、內(nèi)膜層子宮內(nèi)膜層：功能層：表面2/3，致密層和海綿層，受卵巢性激素影

響，發(fā)生周期變化而脫落?；讓樱簝?nèi)1/3，不受卵巢性激素影響，不發(fā)生周期變化。卵巢實質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，皮質(zhì)由大小不等的各級發(fā)育卵泡、黃體等組織組成；髓質(zhì)由疏松結(jié)締組織及豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管等組織構(gòu)成。妊娠：是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。妊娠全過程平均約38周，是非常復雜、變化極為協(xié)調(diào)的生理過程。妊娠期全過程從末次月經(jīng)的第一天開始計算，孕齡為280日，即40周。

臨床上分為3個時期：早期妊娠（firsttrimester）：停經(jīng)開始到13周末中期妊娠（secondtrimester）：14周到27周末晚期妊娠（thirdtrimester）：第28周及其后分娩：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動至從母體全部娩出的過程，稱分娩。早產(chǎn)：妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產(chǎn)。足月產(chǎn)：妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產(chǎn);過期產(chǎn)：妊娠滿42周及其后分娩稱過期產(chǎn)。3.剖宮產(chǎn)的指征（一）剖宮產(chǎn)術(shù)的指征有兩大類：絕對性指征與相對性指征。a、頭盆不稱是剖宮產(chǎn)的主要原因之一①重度骨盆狹窄；②骨盆嚴重畸形；③輕度骨盆狹窄試產(chǎn)失??；④相對過大胎兒；b、胎兒因素①胎兒窘迫②珍貴兒、巨大兒③胎兒發(fā)育受限④雙胎胎頭嵌頓：第一胎橫位或臀位而第二胎頭位⑤聯(lián)體兒。c、胎位異常①橫位；②臀位：胎兒體重≥3500g、早產(chǎn)兒有存活能力者、足先露或膝先露。③額先露、面先露d、軟產(chǎn)道異常①瘢痕子宮：前次剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮肌瘤剔除術(shù)后，雙子宮畸形吻合術(shù)后，III度會陰裂傷修補術(shù)后②軟產(chǎn)道畸形：如陰道完全性橫膈、陰道縱隔伴胎位異常、雙子宮未孕子宮阻塞產(chǎn)道或妊娠子宮扭轉(zhuǎn)③子宮因素：病理性縮腹環(huán)或子宮先兆破裂④外陰因素：嚴重的外陰水腫不能消除者、嚴重的外陰陰道靜脈曲張⑤軟產(chǎn)道相關(guān)腫瘤：卵巢腫瘤或子宮下段和宮頸部肌瘤阻礙分娩者、妊娠并子宮頸癌者、直腸或盆腔腫瘤使分娩受阻者。e、產(chǎn)力異常①宮縮乏力致滯產(chǎn)，②宮縮不協(xié)調(diào)，治療無效；③強直性子宮收縮短時間內(nèi)不能糾正，且出現(xiàn)胎兒窘迫者。f、妊娠并發(fā)癥:重度子癇前期、子癇者，合并心衰、肝腎功損傷者

g、妊娠晚期出血者：①胎盤早剝②前置胎盤；③胎盤邊緣血管破裂④胎盤血管前置。h、臍帶異常：①臍帶脫垂，胎兒仍存活者；②臍帶先露，估計破膜后臍帶脫垂不可避免者；③臍帶過短，影響胎先露下降或出現(xiàn)胎兒窘迫。

i、其他：過期妊娠引產(chǎn)失敗或短時間內(nèi)試產(chǎn)無進展、其他異常生產(chǎn)①多次難產(chǎn)或死產(chǎn);②前次剖宮產(chǎn)術(shù)后感染、出血；③陰道助產(chǎn)失敗，胎兒仍存活。4、宮產(chǎn)術(shù)禁忌癥多屬相對性

母體方面①孕婦一般情況極差或合并嚴重的內(nèi)、外科疾患，②宮腔或腹壁嚴重感染，且已具備陰道分娩條件者。

胎兒方面①嚴重胎兒宮內(nèi)窘迫②嚴重畸形胎兒③死胎不需立即產(chǎn)出胎兒者

但嚴重的產(chǎn)道異常、胎盤早剝或前置胎盤出血多，短時間不能經(jīng)陰道分娩、子宮破裂等情況死胎仍應行剖宮產(chǎn)。5、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)操作要點（一）、切開腹壁打開腹腔下腹正中縱形切口操作要點：切開皮膚和皮下脂肪；切開腹直肌前鞘和分離腹直肌；打開腹膜下腹橫切口操作要點：切口的位置；鈍性撕開皮下脂肪；鈍性撕開腹直肌前鞘；提起腹直肌前鞘上緣；銳性游離腹直肌前鞘與腹直肌附著處；在腹白線處分離腹直肌并向兩側(cè)拉開腹直肌暴露腹膜；提起腹膜打開腹腔（二）、暴露和切開子宮下段；（三）娩出胎兒及胎盤；（四）、縫合子宮及關(guān)腹6、剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥及防治

術(shù)中并發(fā)癥：仰臥位低血壓；子宮異常出血（子宮切口出血；子宮切口延裂及血管破裂出血；宮腔表面局部出血；子宮收縮乏力性出血；胎盤粘連或植入出血；凝血機制障礙性出血。）；臟器損傷（膀胱損傷、輸尿管損傷）羊水栓塞；新生兒損傷（主要是皮膚切傷和骨折。）術(shù)后并發(fā)癥1、剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染：傷口感染多為患者自身皮膚表面的細菌所至嚴格無菌操作、防止羊水外溢、腹壁縫合對合不留死腔；2、子宮切口血腫規(guī)范操作，縫合切口頂端外側(cè)0.5-1CM，打結(jié)牢靠。3.子宮切口愈合不良①全身因素：如組織再生能力、存在引起子宮切口感染的因素等。②切口部位：子宮下段橫切口由于子宮體部各類切口，但如在子宮下段與體部交界處切開也妨礙切口愈合。③操作：應輕柔、迅速、準確，縫合的松緊及疏密應適度。④縫線技巧處理時應加強支持治療，清創(chuàng)或擴創(chuàng)、清除壞死組織后再縫合，對瘺已形成致大出血者可考慮子宮切除。4.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血：指手術(shù)分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的大出血，一般發(fā)生在術(shù)后2~6周，多數(shù)在術(shù)后10~19天內(nèi)。原因：①胎盤附著部位復舊不全②子宮切口愈合不良或感染裂開③胎盤、胎膜殘留出血④子宮內(nèi)膜炎處理:全身支持治療+宮縮劑+抗生素防感染對疑有胎盤、胎膜殘留時治療+清宮術(shù)(3~5天后)。5.腸梗阻麻痹性腸梗阻:由于手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，影響腸蠕動恢復；機械性腸梗阻:為增大子宮影響腸管正常排列位置或術(shù)后粘連治療應靜脈補液、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，控制炎癥和胃腸減壓。保守治療無效或病情加重，應盡早剖腹探查，解除機械性腸梗阻的原因。6.盆腔、下腔靜脈血栓栓塞增加妊娠期血液呈高凝狀態(tài)，纖維蛋白原升高；增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈血液回流，易形成靜脈血栓。剖宮產(chǎn)麻醉時，下肢靜脈擴張，血流緩慢；手術(shù)操作損傷血管壁、術(shù)后產(chǎn)婦臥床時間相對較長，肢體活動少，靜脈輸液時間較，下肢靜脈血栓形成。7、子宮內(nèi)膜異位癥腹壁切口瘢痕處宮內(nèi)膜異位癥：剖宮產(chǎn)時子將微小的子宮內(nèi)膜碎片遺留種植于腹壁切口關(guān)于縫合子宮切口是否同時縫合子宮內(nèi)膜的問題說法不一：多數(shù)學者主張縫合子宮切口時不穿透內(nèi)膜層，少數(shù)認為即使將子宮內(nèi)膜縫入子宮切口內(nèi)也不會發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。治療：手術(shù)，術(shù)后藥物治療三個月防止遺留微小病灶復發(fā)。7、手術(shù)的難點與技巧1、胎兒娩出困難：最多見原因：麻醉效果、切口選擇、胎兒大小、胎位異常、胎頭深陷、胎頭高浮2、出血多時手取胎盤的技巧：加強宮縮再取胎盤、防止出血嚴格掌握手術(shù)指征、完善術(shù)前各項準備、腹壁切口大小適中、娩胎兒前盡量吸盡羊水、胎頭及胎盤娩出應稍慢、子宮切口縫合時需要在兩頂端外側(cè)1cm左右以、免遺漏退縮的血管8、妊娠合并子宮肌瘤(婦產(chǎn)科p310)子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30～50歲婦女，20歲以下少見按肌瘤生長部位分兩類:子宮體肌瘤(90%)、子宮頸肌瘤(10%)根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其分為三類：肌壁間肌瘤(60%~70%)漿膜下肌瘤(20%)

黏膜下肌瘤(10~15%)各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱為多發(fā)性子宮肌瘤肌瘤變性：肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時稱為肌瘤變性，

常見5種：1.玻璃樣變（hyalinedegeneration）：透明變性——最常見2.囊性變（cysticdegeneration）3.紅色變（reddegeneration）:多見于妊娠期或產(chǎn)褥期。發(fā)生機制尚不明確，患者常有急性腹痛、發(fā)熱，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大。4.肉瘤樣變（sarcomatouschanges)發(fā)生率約0.4%~0.8％左右多見于年齡較大的患者5.鈣化（degenerationwith

calcification）多見于血供不足的肌瘤診斷：孕前的體檢妊娠期腹部觸診時發(fā)現(xiàn)子宮大于停經(jīng)月份或子宮呈不對稱性增大妊娠期超聲檢查以及剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤合并妊娠對妊娠各時期均可能產(chǎn)生不良影響：與肌瘤的大小、位置、數(shù)

目、宮腔形態(tài)有關(guān)1.不孕不育：2.流產(chǎn)、早產(chǎn)：3.胎盤、胎位異常：4.胎膜早破：5.產(chǎn)前出血：6.妊娠期肌瘤性疼痛綜合征：黏膜下肌瘤可影響受精卵著床，導致早期流產(chǎn)肌壁