困難氣道PowerPoint 演示文稿

困難氣道利川市東方和諧醫(yī)院麻醉科困難氣道的定義具有五（六）年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣或氣管插管時遇到了困難的一種臨床情況。

困難面罩通氣（DifficultMaskVentilation，DMV）

（1）困難面罩通氣定義：有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生在無他人幫助的情況下，經(jīng)過多次或超過一分鐘的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣。

（2）面罩通氣分級：根據(jù)通氣的難易程度將面罩氣分為四級，1～2級可獲得良好通氣，3～4級為困難面罩通氣（表1）。喉罩的應(yīng)用可改善大部分困難面罩通氣問題。

困難氣管插管

（DifficultIntubation，DI）

（1）困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過三次以上努力后仍不能看到聲帶的任何部分。

（2）困難氣管插管：

無論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需要三次以上的努力。

（3）插管失敗:在多次插管努力后未能插入氣管導(dǎo)管(喉鏡顯露分級Ⅲ～Ⅳ級,發(fā)生率為0105～0135%)。傳統(tǒng)的困難氣道定義是對常規(guī)直接喉鏡顯露下氣管插管而言,近年來,隨著各種新型氣道工具進入臨床,處理困難氣道的情況得到改善,但困難氣管插管仍然是日常遇到的問題,而且是否存在困難通氣更是決定臨床處理方法和后果的關(guān)鍵,因此根據(jù)有無困難通氣將困難氣道又分為非急癥氣道和急癥氣道。根據(jù)有無困難面罩通氣將困難氣道又分為非緊急氣道和緊急氣道。

（1）非緊急氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況。病人能夠維持滿意的通氣和氧合，能夠允許有充分的時間考慮其他建立氣道的方法。

（2）緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。病人極易陷入缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。其中少數(shù)病人“既不能插管出也不能通氣”，可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴重后果。

根據(jù)麻醉前的氣道評估將困難氣道分為已預(yù)料的困難氣道和未預(yù)料的困難氣道。

（1）已預(yù)料的困難氣道：包括明確的困難氣道和可疑的困難氣道，前者包括明確困難氣道史、嚴重?zé)齻毯?、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，后者為僅評估存在困難危險因素者。兩者的判斷根據(jù)病人實際情況及操作者自身的技術(shù)水平而定，具有一定的主觀性。對已預(yù)料的困難氣道病人，最重要的是維持病人的自主呼吸，預(yù)防發(fā)生緊急氣道。

（2）未預(yù)料的困難氣道：評估未發(fā)現(xiàn)困難氣道危險因素的病人，其中極少數(shù)全麻誘導(dǎo)后有發(fā)生困難氣道的可能，需常備應(yīng)對措施。

大約90％以上的困難氣道病人可以通過術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)。對于已知的困難氣道病人，有準備有步驟地處理將顯著增加病人的安全性。因此，所有病人都必須在麻醉前對是否存在困難氣道做出評估。

1、了解病史：詳細詢問氣道方面的病史是氣道管理的首要工作，必要時還應(yīng)查閱相關(guān)的麻醉記錄，了解困難氣道處理的經(jīng)歷。

2、DVM危險因素：年齡大于55歲、打鼾病史、蓄絡(luò)腮胡、無牙、肥胖（BMI>26kg/m2）是DVM的五項獨立危險因素。另外Mallampati分級Ⅲ或Ⅳ級、下頜前伸能力受限、甲頦距離過短（<6cm）等也是DMV的獨立危險因素。當具備兩項以上危險因素時，提示DMV的可能性較大。

體檢評估氣道的方法：推薦以下六種最常用的方法，多個指標的綜合分析價值更大。

（1）咽部結(jié)構(gòu)分級：即改良的Mallampati分級或稱“馬氏分級”，咽部結(jié)構(gòu)分級愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難，III～IV級提示困難氣道。

咽部結(jié)構(gòu)分級Ⅰ級

可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓Ⅱ級

可見軟腭、咽腔、懸雍垂Ⅲ級

僅見軟腭、懸雍垂基底部Ⅳ級

看不見軟腭咽部結(jié)構(gòu)分級愈高預(yù)示喉鏡顯露愈困難,Ⅲ級,特別是Ⅳ級屬困難氣道。該分級是一項綜合指標,其結(jié)果受到病人的張口度、舌的大小和活動度以及上腭等其他口內(nèi)結(jié)構(gòu)和顱頸關(guān)節(jié)運動的影響。（2）張口度：即最大張口時上下門齒間距離，張口開小于3cm或查檢者兩橫指時無法置入喉鏡，導(dǎo)致困難喉鏡顯露。

（3）甲頦距離：是頭在伸展位時甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。甲頦間距小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能困難。

（4）下顳頜關(guān)節(jié)活動度：如果病人不能使上下門齒對齊，插管可能會困難。亦有研究者提出以“咬上唇試驗”作為顳頜關(guān)節(jié)移動度的改良評估方法。

（5）頭頸運動幅度：下巴不能接觸胸骨或不能伸頸提示氣管插管困難。

（6）喉鏡顯露分級：Cormack和Lehane把喉鏡顯露聲門的難易程度分為四級。該喉鏡顯露分級為直接喉鏡顯露下的聲門分級，III～IV級提示插管困難。

Ⅰ級

可見大部分聲門Ⅱ級

只見聲門的后緣Ⅲ級

只見會厭Ⅳ級

會厭也看不見

喉鏡顯露分級其它提示困難氣道的因素還包括：上門齒過長、上顎高度拱起變窄、下顎空間順應(yīng)性降低、小下頜或下頜巨大、頸短粗、病態(tài)肥胖、孕婦、燒傷、會厭炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥以及咽喉部腫瘤等。這些方法預(yù)測困難氣道都具有一定的敏感性和特異性，但單一方法還不能預(yù)測所有的困難氣道，在臨床上應(yīng)綜合應(yīng)用。建立氣道的工具和方法用于困難氣道的器具有百余種之多，我們推薦最常用的和被公認最有用的幾種。將這些工具分為處理非緊急氣道和緊急氣道的工具和方法。處理非緊急氣道的目標是無創(chuàng)，而處理緊急氣道的目的是挽救生命。

1、非緊急無創(chuàng)方法

（1）喉鏡類：分為直接喉鏡和可視喉鏡。

A、直接喉鏡：包括彎型鏡片（Macintosh）和直型鏡片（Miller）。選擇合適的尺寸類型非常最重要必要時需更換不同尺寸類型的鏡片。

B、可視喉鏡：包括Glidescope，McGrath、UE、Tosight等，不需要口、咽、喉三軸重疊，可有效改善聲門顯露，但一般需借助管芯，以防顯露良好卻插管失敗。

（2）經(jīng)氣管導(dǎo)管類：包括硬質(zhì)管芯、光棒、可視管芯、纖維支氣管鏡四類。

A、管芯類：包括硬質(zhì)管芯、可彎曲管芯以及插管探條（gumelasticbougie，GEB）。需喉鏡輔助，方法簡便，可提高插管成功率。

B、光棒：如LightWand等，利用頸前軟組織透光以及氣管位置比食管更靠前的特性。優(yōu)點是快速簡便，可用于張口度小和頭頸不能運動的病人。

C、可視管芯：如視可尼（Shikani）等,優(yōu)點是結(jié)合了光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)勢，快捷可視。

D、纖維氣管鏡：此方法能適合多種困難氣道的情況，尤其是清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下的氣管插管，但一般不適合緊急氣道，操作需經(jīng)一定的訓(xùn)練。

（3）聲門上工具：包括引流型喉罩、插管型喉罩以及其它。

A、引流型喉罩：常用的有Proseal喉罩（LMA-ProSeal）和Supreme喉罩（LMA-Supreme）等，是應(yīng)用最廣泛的聲門上工具。置入成功率高，既可改善通氣，也可代替氣管插管維持道。

B、插管型喉罩：常用的有Fasrrach喉罩（LMA-Fasrrach）、Cookgas喉罩（Cookgasair-Q）和Ambu喉罩（AmbuAura-i）等。插管型喉罩的優(yōu)點是可同時解決困難的通氣與困難氣管插管，插管成功率高，但可受病人張口度限制。

C、其它：包括i-gel和SLIPA等聲門上工具，免充氣型，置入成功率高。

（4）其它方法：經(jīng)鼻盲探氣管插管也是臨床可行的氣道處理方法。優(yōu)點是無需特殊設(shè)備，適用于張口困難或口咽腔手術(shù)需行經(jīng)鼻氣管插管者。

非緊急有創(chuàng)方法

（1）逆行氣管插管：適用于普通喉鏡、喉罩、纖維支氣鏡等插管失敗，頸椎不穩(wěn)、頜面外傷或解剖異常者可根據(jù)情況選擇使用。

（2）氣管切開術(shù)：氣管切開術(shù)有專用工具套裝，創(chuàng)傷雖比手術(shù)切開小，但仍大于其它建立氣道的方法且并發(fā)癥較多，用時較長，只用于必須的病人，如喉腫瘤、上呼吸道巨大膿腫。氣管食管上段破裂或穿孔以及其它建立氣道方法失敗必須手術(shù)的病例。

緊急無創(chuàng)方法發(fā)生緊急氣道時要求迅速解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進一步建立氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。常用的緊急無創(chuàng)和微創(chuàng)氣道工具和方法包括以下幾種。

（1）雙人加壓輔助氣：在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。

（2）再試一次氣管插管（3）喉罩（laryngealmaskairway，LMA）：既可以用于非緊急氣道，也可用于緊急氣道。緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最容易置入的喉罩，如Supreme喉罩。

（4）食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管（esophageal-trachealcombitube）：聯(lián)合導(dǎo)管是一種雙套囊和雙管腔的導(dǎo)管，無論是導(dǎo)管插入食管還是氣管均可通氣。

（5）喉管（laryngealtube，LT）：原理和方法與聯(lián)合導(dǎo)管類似，尺碼全，損傷輕。

（6）環(huán)甲膜穿刺置管和經(jīng)氣管噴射通氣（transtrachealjetventilation，TTJV）：用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況。每次噴射通氣后必須保證病人的上呼吸道開放以確保氣體完全排出。

緊急有創(chuàng)方法環(huán)甲膜切開術(shù)是緊急氣道處理流程中的最終解決方案?？焖偾虚_套裝如Quicktrach套裝，可快速完成環(huán)甲膜切開術(shù)。操作雖然簡便，便必須事先在模型上接受過訓(xùn)練才能迅速完成、

困難氣道處理流程困難氣道處理流程是根據(jù)麻醉前對氣道評估的結(jié)果判斷氣道的類型，再依據(jù)氣道類型選擇麻醉誘導(dǎo)方式；根據(jù)面罩通氣分級和喉鏡顯露分級決定通氣和建立氣道的方法，無創(chuàng)方法優(yōu)先；在處理過程中判斷每步的效果并決定下一步方法，直到確保病人安全。按照困難氣道處理流程有目的、有準備、有步驟地預(yù)防和處理將顯著增加病人的安全性（圖1）。氣道處理一般包括預(yù)充氧等八個步驟，1、預(yù)充氧：病人在麻醉誘導(dǎo)前自主呼吸狀態(tài)下，持續(xù)吸入純氧幾分鐘可使功能殘氣量中氧氣/氮氣比例增加，顯著延長呼吸暫停至出現(xiàn)低氧血癥的時間，稱之為“預(yù)充氧”（preoxygenation）或“給氧去氮”（denitrogenation）。

由于通氣困難、插管困難常常難以預(yù)計，所以對所有的病人都應(yīng)該實施最大程度的預(yù)充氧，使呼出氣氧度大于等于90%，尤其是當無法對病人實施面罩通氣或預(yù)計存在通氣或插管困難時。同時又不可過分依賴預(yù)充氧的作用，預(yù)充氧只是輔助的方法，執(zhí)行困難氣道處理流程，防止高危病人發(fā)生呼吸暫停才是更為重要的。即是對健康成年人實放預(yù)充氧，呼吸停止的時間也不應(yīng)大于兩分仲，隨即至少行四、五次有效通氣后再行下一步操作。

2、氣道類型：根據(jù)氣道評估情況將病人分為已預(yù)料的困難氣道（包括明確的和可疑的）和“正?！睔獾?。對于是否明確的或可疑的困難道在判斷上有一定的主觀性，需要根據(jù)病人的實際情況及操作者自身的技術(shù)水平而定。將氣道進行分類的意義在于為氣道處理理清思路，針對不同氣道類型選擇對應(yīng)的原處理流程并精心準備，而進一步細分為明確的和可疑的困難氣道可在保證通氣的前提下排除部分困能氣道假陽性病例，提高病人在氣道處理過程中的舒適度。

3、誘導(dǎo)方式：誘導(dǎo)方式包括清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉、保留自主呼吸的淺全麻和全麻誘導(dǎo)三種，依據(jù)氣道類型而定。明確的困難氣道選擇清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉，可疑的困難氣道則根據(jù)操作者的技術(shù)水平與條件選擇清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉或保留自主呼吸淺全麻，“正?！睔獾啦∪诉x擇全麻誘導(dǎo)。對于飽胃或存在胃內(nèi)容物誤吸危險的病人，評估為“正?！睔獾罆r可以采用全麻快速誘導(dǎo)（rapidsequenceinduction，RSI），評估為困難氣道時采用清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉。

清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉包括病人準備、鎮(zhèn)靜和表面麻醉等幾個環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)靜的理想目標是使病人處于閉目安靜、鎮(zhèn)痛、降低惡心嘔吐敏感性和遺忘，同時又能被隨時喚醒、高度合作的狀態(tài)。咪達唑侖、芬太尼、舒芬術(shù)尼和右美托咪定是常用的藥物。保留自主呼吸淺全麻是介于清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉和全麻誘導(dǎo)之間的一種誘導(dǎo)方式，在保留病人自主呼吸的前提下使病人意識消