靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與護(hù)理課件

靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與護(hù)理文檔ppt肺栓塞(PE)肺血栓栓塞

(PTE)深靜脈血栓形成(DVT)靜脈血栓栓塞癥(VTE)■■■VTE=PTE

DT概述—相關(guān)概念3Dv

15概述—流行病學(xué)□VTE發(fā)病率逐年增高VTE在西方國家已經(jīng)成為重要的醫(yī)療保健問題，是繼冠心病和高血壓后第三位最常見的心血管疾病(DVT

和PTE的年發(fā)病率分

別是1%和0

.5

%)。美國2005年VTE年新發(fā)病例數(shù)約60萬，其中DVT37.6萬

，PTE27

.3萬

。

歐洲每年VTE病例150,其中PTE為43.5萬

發(fā)展中國家每年有3000萬～6000萬例PTE

一DVT

的發(fā)生。概述—流行病學(xué)□

PTE

病死率高急性PTE

誤診率、病殘率高，3個月內(nèi)再發(fā)率為7.9%,病死率為

17.4%,特別是血流動力學(xué)不穩(wěn)定者病死率高達(dá)58.3%,心源

性

猝

死、右心衰

竭、呼

吸衰竭和復(fù)發(fā)性PTE是主要死亡原因，多

數(shù)

發(fā)生在2周內(nèi)。美國心血管病患者中，PTE

病死率僅次于冠心病和卒中，是心血

管病第三位死因：西方國家急性PTE是圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因。

我國目前有關(guān)PTE

一DVT

的流行病學(xué)資料相當(dāng)匱乏。北京協(xié)和醫(yī)院病理資料顯示PTE尸解檢出率為3%,解放軍總醫(yī)院的

病理資料為2.1%,誤診率高達(dá)81.6%,阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料

表明段以上肺動脈的PTE占心血管疾病的11%。概述—流行病學(xué)口VTE流行病學(xué)變化國家“十五”攻關(guān)課題“肺血栓栓塞癥規(guī)范診斷和治療”等研究表明，近年來診斷PTE

病例有增多趨勢。北京協(xié)和醫(yī)院，北京朝陽醫(yī)院在20世紀(jì)90年代前，每年診

斷病例數(shù)約10例，而近年診斷達(dá)100～200余例廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1972年至2006年所有出院診斷為PTE的病例共163例，規(guī)范化治療前(1972-2002.5)40例，

而規(guī)范化治療后(2002.6-2006.12)123例?！鮌TE

一DVT

診斷病例增多的原因√

環(huán)境因素：飲食習(xí)慣和生活方式變化√

診斷意識診斷水平提高：漏、誤診病例明顯減少概述

—

我國VTE

研究現(xiàn)狀高發(fā)病率

高病死率“多發(fā)而少見”:高誤診率，高漏診率√漏誤診率幾乎達(dá)九成√首診漏診或誤診后，多次復(fù)診仍誤診■不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過濫■未能積極開展預(yù)防概述—研究進(jìn)展PTE-

DVT診療指南：美國胸科醫(yī)師協(xié)會、美國醫(yī)師協(xié)會、英國胸

科協(xié)會、國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟等相繼發(fā)表了PTE-DVT診斷和防治指

南，我國也出臺了VTE

診斷治療和預(yù)防指南及相關(guān)檢查操作規(guī)程，從而使PTE-DV

T的臨床研究達(dá)到了新的水平。目前我國已完成較系統(tǒng)的國人研究2001～2005:國家十五科技攻關(guān)課題—

—肺血栓栓塞癥規(guī)范化診治方法的研究得

出了我國VTE

初步流行病學(xué)依據(jù)明確了各項(xiàng)診斷方法的價值，定位與技術(shù)體系建立起適于國人的規(guī)范化治療方法：

50

mg

r-tPA溶栓法等基礎(chǔ)研究為VTE

的發(fā)生發(fā)展機(jī)制提供了重要線索——為制定適合中國國情的VTE

診療規(guī)范提供了依據(jù)概述——規(guī)范靜脈血栓預(yù)防10年歷程2004—03:開始起草“VTE

預(yù)防專家建議”2005—10:“VTE

預(yù)防專家建議”發(fā)表2006年，16個城市召開

“VTE預(yù)防專家建議”推廣會2007—10:《VTE

預(yù)防指南(草案)發(fā)表》2009—06:《VTE

預(yù)防指南》發(fā)表2010—2012:全國各城市召開指南推廣會及上市會2013—2015:相關(guān)理念逐漸在臨床診治與護(hù)理中滲透概述—臨床各科DVT發(fā)生率重大多發(fā)性創(chuàng)傷：40～80%髖部手術(shù)或創(chuàng)傷：48～55%ICU:10～80%脊髓損傷：40～80%婦產(chǎn)科、泌尿外科、神經(jīng)外科：15～40%神經(jīng)內(nèi)科中風(fēng)患者：20～50%;老年內(nèi)科住院患者：9.7%呼吸衰竭患者：16.4%;繼續(xù)心梗：22%;急性感染性疾?。?4.3%概

述

—VTE

涉及的?？坪粑?/p>

影像科骨科

血液科VTE血管外科心臟科

婦產(chǎn)科急診科靜脈血栓栓塞癥靜脈血八

/TE):指因?yàn)橛吟目倓用}騎+距久血管壓迫路靜脈深靜脈血柱，~為多，又以左下肢最為多兒肺動脈血栓栓塞癥(PTE):動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和△崩解斷裂的血栓成為栓子栓子隨血液進(jìn)入深靜脈導(dǎo)致深靜脈血栓形成栓子隨血液進(jìn)入肺動脈引起肺栓塞約50%的近端DVT

并發(fā)PTE80

—

90%的PTE存在DVT深靜脈血栓形成

—肺栓塞下肢深靜脈血

正常的血流

血栓形小腿靜脈系統(tǒng)△血栓形成△其后在纖絲約50%近端DVT并發(fā)PTEl80-90%的PTE存在DVT2mgue(DVT:

無聲的“殺手”□醫(yī)院死亡者的常規(guī)尸體解剖中，10～25%發(fā)現(xiàn)與

肺栓塞(PE)

有關(guān)□住院患者大約有1%死于PE□90%以上PE患者血栓來源于下肢深靜脈□

80%PE患者起病時無臨床癥狀□60%患者出院后發(fā)現(xiàn)DVT形成□2/3患者的死亡在1-2小時內(nèi)發(fā)生DVT

形成的后果靜脈血栓形成的臨床后果血栓沿著靜脈朝近端生長→

損

傷

靜

脈(PTS)

肺

栓

塞靜脈深血栓形成※在三種因素中，任何一個單一因素，不足以致病※常是兩個或兩個以上因素的綜合作用導(dǎo)致深靜脈血栓形成※血液的高凝狀態(tài)是最重要的

因素靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因

常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT導(dǎo)致靜脈血栓的因素Virchows三角⊙活動減少C

組織水腫體位扭曲⊙使用止血帶靜脈緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯，促進(jìn)凝血

纖維蛋白聚合加固血液凝塊血凝塊增長VTE形

成原

因◎臥床⊙制動⊙手術(shù)⊙麻醉⊙產(chǎn)后⊙心力衰竭

◎長途旅行

⊙妊娠期⊙肥胖血流緩慢(靜脈淤血)。原因⊙創(chuàng)傷⊙燒傷⊙手術(shù)○敗血癥○靜脈曲張⊙血栓形成后o

下肢靜脈穿刺⊙使用止血帶⊙使用電刀靜脈壁損傷◆后天性高凝狀態(tài)○組織和細(xì)胞的損傷(休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等)○藥物所致(長期用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)

溶血等作用，肝素治療有5%產(chǎn)生肝素

血小板抗體)◎疾病所致(紅細(xì)胞增多癥、白血病、

腫瘤、糖尿病、高脂血癥、紅斑狼瘡、

膿毒血癥等)血液的高凝狀態(tài)血液成份改變的原因◆先天性高凝狀態(tài)⊙血栓抑制劑的缺乏

⊙血纖維蛋白原異常

⊙纖維蛋白溶解異常二級風(fēng)險因素充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全

高齡CVC

置管術(shù)靜脈曲張懷孕雌激素治療住院病人一級風(fēng)險因素大手術(shù)急性心肌梗塞嚴(yán)重創(chuàng)傷腫瘤脊髓損傷骨盆骨折DVT

危險因素外科手術(shù)與創(chuàng)傷麻醉時間>30分鐘的大型手術(shù)，易發(fā)生

下肢近端DVT

和致死性PTE惡性腫瘤半數(shù)存在腫瘤轉(zhuǎn)移的患者90%存在1項(xiàng)

或以上血液凝血指標(biāo)異常其他

內(nèi)科疾病急性缺血性卒中伴癱瘓，急性心梗，急

性心衰，急性呼衰，腎病綜合征，系統(tǒng)

性紅斑狼瘡等DVT

危險因素妊娠和避孕藥VTE

易發(fā)于妊娠頭3個月和圍生期，66%PTE發(fā)生

于產(chǎn)褥期；PTE已成為美歐等發(fā)達(dá)國家婦女產(chǎn)后

死亡第一位原因醫(yī)源性危險因素制動、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、血管活性藥物、

血液透析、藥物鎮(zhèn)靜或肌松劑等其他危險因素臥床，既往VTE

史，安裝起搏器，冠狀動脈造影

,射頻消融術(shù)，靜脈曲張，肥胖，脫水，激素治

療，高血壓，糖尿病，骨骼異常增生綜合征等DVT

危險因素DVT

的類型50%

-

80%的DVT

并無臨床表現(xiàn)(以久臥床的DVT者多見，尤其在圍手術(shù)期)DVT根據(jù)發(fā)生部位分為下肢DVT、上

肢DVT、下腔/上腔靜脈血栓形成三類不同類型DVT臨床特點(diǎn)不同1.疼痛或壓痛..

脈脹曲張、皮

下靜脈突出..

發(fā)紺，束狀物

..

脹痛：非凹陷性，于患側(cè)疼痛后發(fā)生3.發(fā)細(xì)表現(xiàn)為雙下肢/上肢靜脈回流障礙，及相應(yīng)淺靜脈擴(kuò)張髂外靜脈、下肢靜脈

LDVT占所有DVT的

75%以上下肢DVT不同類型DVT

的表現(xiàn)下上腔栓脈形成鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、上肢靜脈

UEDVT

占所有DVT的4—14%上吱DVT※腫脹

血栓堵塞靜脈腔遠(yuǎn)端回流受阻※疼痛早期為靜脈炎所致，Neuhofs征和Homans征陽性，劇痛，股三角等靜脈走行區(qū)壓痛；后期為脹痛

※淺靜脈擴(kuò)張代償性※靜脈性壞疽當(dāng)肢體極度腫脹或動脈痙攣血供障礙出現(xiàn)皮膚水

皰、溫度下降和青紫(股白腫、股青腫)下肢DVT

臨床表現(xiàn)A中央型：血栓局限于髂股

靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、

疼痛和局部沿靜脈行程的

壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿

深靜脈叢，表現(xiàn)為Neu

hofs征(+):小腿腫

脹疼痛和壓痛，Homan

s征(+):將足背

屈腓腸肌緊張時激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條

患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為

患肢明顯腫脹、疼痛和壓

痛，沿股靜脈行程可捫及

條索狀腫塊，病人行走較

困難。圖1下肢DVT的類型A.中心型：B.周圍型：c.混合型下肢DVT

形成的類型下肢DVT

形成—中央型·

※髂股靜脈血栓形成，以血液回流障礙為主·

※臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張

,皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛·

※血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型·

※血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命下肢DVT

形成—周圍型※胭靜脈或股淺靜脈以

的深靜脈血栓形成,小腿肌肉靜脈叢血栓形成，

血液倒灌為主；※血栓較局限，多數(shù)癥較輕，經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)化，少數(shù)可向大腿擴(kuò)展而成為混合型；下肢DVT

形成—混合型·

※整個下肢靜脈內(nèi)均有血栓形成·

※血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難·

※可由周圍型或中央型擴(kuò)展而來※血栓后綜合征(PTS)曾患過深靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系列癥狀群，

通常與慢性靜脈功能不全有關(guān)，引起深靜脈瓣膜破

壞，導(dǎo)致靜脈逆流癥狀加重，主要的癥狀、體征有

慢性體位性腫脹發(fā)生率約為20%-50%、疼痛或局部不適、色素沉著、靜脈曲張，嚴(yán)重程度隨時間的

延長而變化，最嚴(yán)重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍慢性疼痛腫脹下肢潰瘍PTS是DVT潛在遠(yuǎn)期并發(fā)癥沉寂的“殺手”90%PE患者血栓來自下肢靜脈>80%PE

患者起病時無臨床癥狀致命性PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生肺栓塞典型癥狀：肺梗死三聯(lián)征(胸痛、

呼吸困難、咯血)、胸悶、血壓下降

心悸等癥狀※肺栓塞※肺動脈高壓※深靜脈瓣膜受損

※靜脈反流DVT并發(fā)癥嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用敏感性95%特異性40%。D-

二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化

因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解

產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-

二聚體來源于

纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。D

二聚體主要反映纖維

蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能

亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官

移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。腫瘤、炎癥、感染、組織壞

死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測值

不

高

。D-D

升高，支持VTE診斷，但沒有確診價值?？捎?/p>

于術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查※血漿D-

二聚體測定：敏感性較高，急性DVT,D二聚體>0.5mg/L有重要的參考價值。但特異性不高，如腫瘤、炎癥、感染、壞死、手術(shù)等情況都會引起D二聚體增高，故不能據(jù)此診斷DVT的

DVT,惑性較差,

主干靜脈※阻抗體對檢※靜脈閉塞時

人DVT的診斷—輔助檢查※彩色多普勒超聲探查：可靠，敏感性(93%-97%)、特異性

(94%-99%)均高，且無創(chuàng)，可反復(fù)進(jìn)行；※放射性核素掃描：利用血栓可以攝取放射性核素來診斷DVT,

費(fèi)用較高；※螺旋CT

靜脈造影(CTV):新方法，利用造影劑在靜脈中的顯影來診斷，費(fèi)用較高；※靜脈造影：診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,缺點(diǎn)是侵入性和需使用造影劑DVT

的治療非手術(shù)治療的急性期DVT患者※絕對臥床10～14天；※患肢抬高，高于心臟水平20～30cm※避免膝下單獨(dú)墊枕※禁止按摩，防止血栓脫落，造成PE手術(shù)療法※最常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成而病期不超過48小時者；對于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫、

股白腫征象者，也應(yīng)采用手術(shù)取栓力求挽救肢體。※方式：Fogarty導(dǎo)管取栓、血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入、大

隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)、下腔靜脈濾器置入等DVT

評估工具Wells量表評分標(biāo)準(zhǔn)

1.癌癥活動(1分);2.臥床不起或4周內(nèi)有過大手術(shù)(1.5分);3.咯血(1分);4.既往DVT/PE

病史(1.5分);5.心率>100次/min(1.5分);6.除肺栓塞外其它診斷可能性小(3分);7.臨床有DVT

的癥狀和體征(3分)。風(fēng)險等級：低危0-1分；中危2-3分；高危>6分Wells評分表項(xiàng)

日

/內(nèi)

容評

估

時

間脈

檢

因

費(fèi)評估內(nèi)容0分1分2分3分4分5分6分7分年(歲)1030314041-50516061-70>71體股指數(shù)16-1920-2526-303140>40活動能力能龍動構(gòu)助物

活動需有人

協(xié)物生子，不能行

活功亮全臥

床手術(shù)小手術(shù)<30min燥翔

大平術(shù)急診大平術(shù)/骨盆

手術(shù)/編部不術(shù)/度部于術(shù)廢原科于

術(shù)/需外科術(shù)/歸

料手術(shù)形于術(shù)(部以下》柱積傷創(chuàng)傷風(fēng)險頭創(chuàng)傷/部討傷創(chuàng)估/柱物甘盆創(chuàng)傷下牧傷是否望月

通孕蘇服用20-35年第年以上樣孕或產(chǎn)搏用血栓形

很完內(nèi)

科液盛性熔發(fā)二究血生心法例

林

出心機(jī)程究各性種空血管樓傷來特血檢分(分)備

注：1

.

風(fēng)

1

0

分

：中

1

14

4

分：高21

5

分

.(1)任風(fēng)險患考就世解成助，共數(shù)合家于技被時語(2)中風(fēng)驗(yàn)看在風(fēng)治的器地上，住用間一擠三康成足生康和有物7(1)裹驗(yàn)要牌票過助，共住用間動克氣拼玉票或足庫票無萬物7.

2.11分緊填等比表：考入視時、病成活時能力發(fā)生化時藥重汗分3.件票接-仁堂/身高*(g/m2)4.護(hù)理持特必漂在牲檢查加上管短聲電無血檢形放說下行.風(fēng)險等級：低?！?0分；中危11-14分；高?！?5分DVT

評估工具骨創(chuàng)傷深靜脈血栓評估及預(yù)防護(hù)理記錄單住院號

入院日期診斷

身高

cm

體

重

Kg姓名

年齡性別

床號(設(shè)下1分2分3分5分口肥胖口年齡>60歲口有DVT/PE病史口擇期下肢大手術(shù)口年齡41-60歲口外科大手術(shù)(>45分鐘)口蛋白C或S缺乏口髖，骨盆或腿骨折口大手術(shù)史口預(yù)計(jì)臥床時間>72小時口抗Leiden因子V/活化蛋白C口急性脊髓損傷(癱瘓)口靜脈由張口下肢石音固定口抗凝因子III缺乏口外科小手術(shù)((45分鐘)口惡性腫瘤口血纖維蛋白原異?？诟嗡匾鸬难“鍦p少癥口抗磷脂抗體口凝血素20210A低危1分中危2分高危3-4分超高危5分或5分以上無須特別措施盡早活動梯度壓力襪或充氣壓力泵或低劑量肝素或低分子肝素梯度壓力襪+充氣壓力泵或低劑量肝素(TID)或低分子肝素梯度壓力襪+充氣壓力泵+(低劑量肝素或低分子肝素)或調(diào)整劑量肝素或低分子肝素口服抗凝劑深靜脈血栓風(fēng)險因素評估表(內(nèi)/外科)姓名：

每個風(fēng)險因素代表下列分值根據(jù)：GPClagett,MDatal:PreventionofVenoueThromboemboliam.Cheat1998;114:531g-560a.;1997InternationalConenauStatement:PreventionofVenousThromboembolism,GuidelinesAccordinetoScientificEvidence:AndCapriniJA,ArcelusJIetal:CliniDVT

評估工具風(fēng)險等級：低危0-1;中危2;高危3-4;極高?！?分總風(fēng)險因素評分

風(fēng)險因素分級推薦預(yù)防方法DVT

風(fēng)險管理評估工具的使用基本預(yù)防十物理預(yù)防十藥物預(yù)防基本預(yù)防十物理預(yù)防基本預(yù)防基本預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿

下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是

反復(fù)多次穿刺、尤其是左側(cè)盡量使用留置針3避免脫水；高纖低脂飲食；大便通暢4戒煙戒酒控制血糖血脂

5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷

7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵患者主動活動盡早下床下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下

肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜

脈炎或肺栓塞③

下肢局部情況異常(皮炎，壞疽，

近期接受皮膚移植術(shù)),下肢血管

嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及

下肢嚴(yán)重畸形等絕對禁忌癥：相對禁忌癥：1、既往顱內(nèi)出血2、既往胃腸道出血3、急性顱內(nèi)損害/腫物4、血小板低于

100×109/L5、類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者

抗凝可能眼內(nèi)出血物理預(yù)防遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪1、近期活動性出血及凝血障礙2、骨筋膜室綜合征3、嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷4、血小板低于20×109/L5、肝素誘發(fā)血小板減少癥(HIT)

—禁用肝素和LMWH6

.

孕婦禁用華法林低風(fēng)險(Autar評分≤10分)基本預(yù)防：健康教育十踝泵運(yùn)動飲食和日常生活：多飲水及多食粗纖維食物勸導(dǎo)吸煙患者戒煙避免高膽固醇飲食活動：定時翻身早期主(被)動肌肉

關(guān)節(jié)活動等DVT預(yù)防措施踝關(guān)節(jié)背伸0～20°

跖屈0～45°

≥

5

0

組

/

天貫穿整個預(yù)防全過程落實(shí)防栓措施中風(fēng)險(Autar評分11～14分)基本預(yù)防十物理預(yù)防DVT

預(yù)防措施物理預(yù)防必須在確診無DVT形成的情況下方可使用落實(shí)防栓措施梯度壓力襪(GCS)足底靜脈泵

(VFP)高風(fēng)險(Autar評分≥15分)基本預(yù)防十物理預(yù)防十藥物預(yù)防DVT預(yù)防措施落實(shí)防栓措施注意觀察有無

出血征象患肢腫脹：最常見的是—側(cè)肢體突然腫脹。

觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程