胸痛基層診療指南

胸痛基層診療指南副標(biāo)題概述·胸痛主要是指胸前區(qū)的疼痛和不適感，患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，以及一些

難以描述的癥狀?！ば赝吹牟课灰话阒笍念i部到胸廓下端的范圍，有時(shí)可放射至頜面

部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。分類

常見病國(guó)致命性胸病心

性

急性冠脈行合征、主動(dòng)脈夾層、心臟壓盤、心臟擠壓傷(沖擊傷)、急性肺栓塞等非心涼性

張力性氣胸非致命性胸病心涼性

穩(wěn)定性心絞病、急性心包炎、心肌炎、肥厚性硬阻型心肌病、應(yīng)歌性心肌病、主動(dòng)脈解疾病、二尖解現(xiàn)正等非心涼性胸壁疾病

肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀恒凌、急性皮資、皮下峰究織資、肌炎、肋骨骨折、血液系統(tǒng)疾腐所致骨痛(急性白血病、多發(fā)性骨硒)等呼吸系統(tǒng)疾病師動(dòng)脈高壓、胸脫炎、目發(fā)性氣胸、師炎、急性氣晉-支氣管炎、閱脫腫臨、肺廟等消化系統(tǒng)疾病

四食晉反流病(包括反流性食晉炎)、食晉痙攣、食晉裂孔疝、食晉座、急性騰腺資、膽要炎、消化性溪瘍和穿孔等心理桔神涼性抑癥、焦虛癥、驚恐障得等其他過度通氣際合征、頸椎病等分類和常見病因·根據(jù)胸痛的風(fēng)險(xiǎn)程度可將其分為致命性和非致命性胸痛，也可分為心源性和非心源性胸痛。胸痛的分類與常見病因見表1[1]。表1胸痛的分類與常見病因[1]診斷與鑒別診斷(一)診斷步驟·胸痛患者如出現(xiàn)以下征象提示為高危胸痛，需馬上緊急處理[1]:

1.神志模糊或意識(shí)喪失。2.面色蒼白。3.大汗及四肢厥冷。4.低血壓：血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133

kPa)

。

5.呼吸急促或困難。6.低氧血癥(SpO?<90%)。診斷與鑒別診斷·在搶救的同時(shí)，積極明確病因，并在條件允許的情況下迅速轉(zhuǎn)診?！o高危臨床特征、生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，需警惕潛在危險(xiǎn)，

應(yīng)詳細(xì)詢問病史。診斷與鑒別診斷(二)診斷方法·需根據(jù)患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。1.常見疾病及特點(diǎn)：(1)穩(wěn)定性心絞痛：典型的心絞痛位于胸骨后，呈憋悶感、緊縮感、

燒灼感或壓榨感等，可放射至頸部、頜面部、肩背部、雙上肢或上

腹部，一般持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后3~5min內(nèi)可緩解。

誘發(fā)因素包括體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、飽食、寒冷等。診斷與鑒別診斷(2)急性冠脈綜合征(acute

coronary

syndrome,ACS):ACS包

括ST

段抬高型心肌梗死(STelevationmyocardialinfarction,STEMI)、

非ST

段抬高型心肌梗死(nonSTelevationmyocardial

infarction,NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(unstable

angina,UA)。診斷與鑒別診斷·后兩者統(tǒng)稱為非ST

段抬高型ACS(NSTE-ACS)。ACS

患者胸痛持

續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，程度更重，發(fā)作更頻繁，或在靜息時(shí)發(fā)作，硝酸甘油

治療效果不佳，可伴有大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。·高齡、糖尿病等患者癥狀可不典型。下壁心肌梗死可出現(xiàn)心動(dòng)過

緩、低血壓、暈厥等表現(xiàn)，消化道癥狀多見?！ば募」Ｋ绹?yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常及休克等表現(xiàn)。心動(dòng)

過緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁心肌梗死[2]。診斷與鑒別診斷(3)肺栓塞：以肺血栓栓塞癥最常見，下肢深靜脈血栓是主要來源。

呼吸困難及氣促是最常見癥狀，還可表現(xiàn)為胸痛(多為胸膜炎性胸

痛)、咯血、煩躁不安、甚至瀕死感等；暈厥或意識(shí)喪失可以是首

發(fā)或唯一癥狀；呼吸急促是最常見體征，可伴紫紺、低熱。大面積

肺栓塞以低血壓和休克為主要表現(xiàn)[3,4]。診斷與鑒別診斷(4)主動(dòng)脈夾層：約半數(shù)主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，為驟然發(fā)生的劇烈胸

痛，多為"撕裂樣"或"刀割樣"難以忍受的持續(xù)性銳痛，可伴休克表現(xiàn)。胸

痛的部位、伴隨癥狀及體征與夾層的起源和累及部位相關(guān)，表現(xiàn)復(fù)雜多樣。(5)急性氣胸：?jiǎn)蝹?cè)突發(fā)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間短暫，繼而出

現(xiàn)胸悶和呼吸困難，伴刺激性咳嗽。張力性氣胸時(shí)患者煩躁不安，出現(xiàn)發(fā)

紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至意識(shí)不清、呼吸衰竭。典型體征

為患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。氣管向

健側(cè)移位。診斷與鑒別診斷(6)縱隔氣腫：疼痛尖銳、強(qiáng)烈、局限在胸骨后，?？陕劶澳戆l(fā)音。(7)急性心包炎：一般為穩(wěn)定的、擠壓性的胸骨后疼痛，常常伴有

胸膜炎表現(xiàn)。咳嗽、深吸氣、仰臥可使疼痛加重；而坐起則使疼痛

減輕。部分可聞及心包摩擦音。(8)胸膜炎：由炎癥引起，其次常見為腫瘤和氣胸。通常為單側(cè)的、刀割樣淺表痛?？人院臀鼩饪墒固弁醇又?。診斷與鑒別診斷(9)肋軟骨痛：位于前胸部，疼痛特征為銳利性而范圍局限。可以是短暫、閃電

樣或持續(xù)性鈍痛。按壓肋軟骨和胸骨柄關(guān)節(jié)可致疼痛。Tietze綜合征(肋軟骨炎)

時(shí)有關(guān)節(jié)紅、腫和觸壓痛。(10)胸壁痛：由于超負(fù)荷的鍛煉導(dǎo)致肌肉和韌帶扭傷或由于創(chuàng)傷導(dǎo)致肋骨骨折，

伴有局部觸痛。(11)食管痛：胸部深處不適，可伴吞咽障礙和食管反流。(12)情緒障礙：遷延性疼痛或一過性，短暫，與疲勞、情緒緊張有關(guān)，有明確

的焦慮和/或抑郁，并可排除器質(zhì)性病因。診斷與鑒別診斷2.

輔助檢查：·應(yīng)根據(jù)本單位的條件對(duì)胸痛患者采取相應(yīng)的診斷措施和流程。心電圖、

心肌損傷標(biāo)志物、D-二聚體、X

線胸片是重要且簡(jiǎn)便易行的手段。(1)心電圖：應(yīng)在接診胸痛患者10min內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，疑為下壁心肌梗死患者建議行右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)(V?R

和V?R)

檢查明確有無右心室

心肌梗死[5]。如出現(xiàn)V?~V?

導(dǎo)聯(lián)ST

段壓低，應(yīng)行V?~V?

檢查明確有無后壁

心肌梗死[5]。診斷與鑒別診斷·缺血性胸痛合并新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯提示STEMI;

缺血性胸痛伴新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯同樣提示梗死面積大、預(yù)后差[5];變異型心絞痛可表現(xiàn)為一過性ST

段抬高。6個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST

段壓低≥0.1mV

伴有aVR和/或V?

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左主干或多支血管病變[5?！と缧赝闯掷m(xù)不緩解，即使心電圖正常，也不能除外ACS,

需每隔5~10

min復(fù)查心電圖。診斷與鑒別診斷(2)X線胸片：適用于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病包

括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。縱隔顯著增寬可提示患者主動(dòng)脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異

性。診斷與鑒別診斷(3)心肌損傷標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白(cTn)

是

ACS

定義與分型的主要標(biāo)志物。cTn

陰性可排除絕大多數(shù)心肌梗死。倘若無cTn檢測(cè)條件，建議使用肌酸激酶同工酶(CK-MB)作為替代的心肌損傷標(biāo)志

物。無法早期確診的胸痛患者如首次檢查cTn為陰性，需4~6h后復(fù)查以除外心肌梗死。對(duì)于有缺血性胸痛癥狀或心電圖改變的患者，不能因等待心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果延誤治療時(shí)機(jī)。診斷與鑒別診斷(4)D-二聚體：可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)，D-二聚體<500

μg/L,

可

基

本除外急性肺血栓栓塞癥。(5)血?dú)夥治觯憾鄶?shù)急性肺栓塞患者血?dú)夥治鯬aO?

<80mmHg伴PaCO?

下降。(6)超聲心動(dòng)圖：可發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)脈內(nèi)游離內(nèi)膜瓣、右

心擴(kuò)大等，有助于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對(duì)于

其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動(dòng)圖也具有重要的診斷價(jià)值。診斷與鑒別診斷(7)心臟負(fù)荷試驗(yàn)：心臟負(fù)荷試驗(yàn)包括平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心

動(dòng)圖、負(fù)荷心肌核素灌注顯像和負(fù)荷核磁共振成像，均有助于排查缺血性胸痛。UA或存在血液動(dòng)力學(xué)障礙、致命性胸痛以及嚴(yán)重的主

動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況為心臟負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌證。對(duì)有左束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征的患者，心臟負(fù)荷心電圖無助于判斷心肌缺血。診斷與鑒別診斷(8)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT):普通胸腹部CT

對(duì)于大部分胸腹腔疾

病可提供直觀的診斷依據(jù)。注射對(duì)比劑選擇性CT血管成像是主動(dòng)脈

夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也是篩查冠狀動(dòng)脈

粥樣硬化性心臟病(冠心病)的重要手段。(9)冠狀動(dòng)脈造影：目前仍是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于ACS

患者，如無禁忌證應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查。診斷與鑒別診斷(10)核素通氣/灌注掃描：是診斷肺栓塞的重要無創(chuàng)診斷方法，對(duì)亞段以下肺栓塞具有一定診斷價(jià)值，但結(jié)果缺乏特異性。(11)肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但不作為首

選，僅在CT

檢查難以確診或排除診斷時(shí)，或患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用。診斷與鑒別診斷3.

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死：當(dāng)存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，且cTn值升高和/或下降、至少有1次高于99%正常參考值上限(URL)時(shí)，并至少存在以下情況之一：①心肌缺血的癥狀。②新發(fā)缺血性心電圖改變。③新出現(xiàn)的病理性Q

波。④影像學(xué)證據(jù)顯示與缺血性病因一致的新的存活心肌丟失或新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。⑤血管造影和尸解檢出冠狀動(dòng)脈血栓16]。診斷與鑒別診斷(2)UA:主要標(biāo)準(zhǔn)包括：缺血性胸痛，cTn

陰性，心電圖表現(xiàn)為一過性ST

段壓低或T波低平、倒置，少見ST

段抬高(變異性心絞痛)。(3)急性肺栓塞：在基層醫(yī)院，疑診為急性肺栓塞的胸痛患者可采

用簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分進(jìn)行臨床評(píng)估并聯(lián)合D-二聚體進(jìn)行篩查(表2)

[7]。臨床評(píng)估為低度可能的患者，如D-二聚體陰性，可基本除外急

性肺栓塞。臨床評(píng)估高度可能或D-二聚體陽性的患者，建議轉(zhuǎn)診，

行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。表2簡(jiǎn)化Wells評(píng)分條目

評(píng)分(分)1.肺白栓栓塞莊或深靜脈血栓形成病史2.4周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)3.活動(dòng)性腫瘤4.心率≥110次/min5.咯血6.深靜際血栓形成的莊狀或體征7.其他鑒別診斷的可能性低于肺血栓栓座癥診斷與鑒別診斷注：總分0~1分，肺栓毫低度可能；總分22分，肺栓變高度可能診斷與鑒別診斷(4)主動(dòng)脈夾層：對(duì)疑診主動(dòng)脈夾層的急性胸痛患者，可按表3進(jìn)

行危險(xiǎn)評(píng)分[8]。總分0分為低度可疑，1分為中度可疑，2~3分為高

度可疑。中、高度可疑的患者，需轉(zhuǎn)診行影像學(xué)檢查確診。表3主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)評(píng)分條

目

評(píng)分(分)高危病史Marfan綜合征等結(jié)締組織疾1主動(dòng)脈慶病家族史主動(dòng)脈解疾病11胸主動(dòng)脈白1主動(dòng)脈介入或外科手術(shù)史1高危胸富特點(diǎn)突發(fā)鷹痛1E痛，難

以

忍受1撕架樣.刀割樣尖銳痛1高危體征動(dòng)脈搏動(dòng)消失或無脈1四膠血壓差異明顯1局灶性神經(jīng)功能缺失1新發(fā)主動(dòng)脈解雜言低血壓或休克11注；總分0分為任監(jiān)可疑，1分為中虛可疑。2~3分為高監(jiān)可疑診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷4.診斷流程：診斷與鑒別診斷(三)鑒別診斷·需要根據(jù)患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診

斷?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議1.緊急處理：·

緊急處理包括保持氣道通暢、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道、

維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定、止痛等對(duì)癥處理。嚴(yán)重低血壓時(shí)可靜脈滴

注去甲腎上腺素0.05~0.40

μg

·kg-1

·min-1或多巴胺5.0~20.0μg·kg-1·min-1[10]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議·如病因明確，應(yīng)盡早給予針對(duì)原發(fā)病的藥物治療。ACS

無禁忌證

時(shí)應(yīng)給予抗血小板、抗凝、嗎啡鎮(zhèn)痛、硝酸酯類藥物等治療。急性肺栓塞主要是血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持，并抗凝。主動(dòng)脈夾層緊急治療的原則是有效鎮(zhèn)痛、控制心率和血壓。①鎮(zhèn)痛：適當(dāng)肌注或靜脈應(yīng)用阿片類藥物(嗎啡、哌替啶)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議②

控制心率和血壓：靜脈應(yīng)用β受體阻滯