惡性心律失常的急診救治課件

惡性心律失常的急診救治惡性心律失常的急診救治惡性心律失常的急診救治前言惡性心律失常一般指惡性室性心律失常，其最嚴(yán)重的后果是猝死隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常是導(dǎo)致心臟性猝死的一個(gè)主要原因早期識別，及時(shí)而恰當(dāng)?shù)木o急處理—挽救更多患者的生命惡性心律失常的急診救治定義

①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速②心室率逐漸加速的室性心動過速，有發(fā)展成心室撲動或(和)心室顫動的趨勢③室性心動過速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動

惡性心律失常的急診救治病因器質(zhì)性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等無器質(zhì)性心臟?。涸l(fā)性心電異常如先天性QT延長綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動以及中毒和電解質(zhì)紊亂性室速等惡性心律失常的急診救治急診惡性心律失常的處理原則

治療原發(fā)疾病和誘因：強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療和誘因的及時(shí)糾正終止惡性心律失常：首要任務(wù)改善血流動力學(xué)狀態(tài)：需全力以赴，綜合處理惡性心律失常的急診救治惡性室性心律失常的急診治療

寬QRS心動過速是急診經(jīng)常碰到的需緊急處理的心律失常。心電圖多為單形性心動過速（多形性者除極少數(shù)情況外一般為室速）。如何鑒別并處理此種心律失常有時(shí)是十分令人頭痛的事，對寬QRS心動過速，首先要明確其血流動力學(xué)的耐受性。如果不可耐受，病人表現(xiàn)為血壓下降，末梢灌注不足，以至出現(xiàn)暈厥，則不應(yīng)耗時(shí)去做鑒別，立即電復(fù)律惡性心律失常的急診救治關(guān)于寬QRS心動過速的鑒別診斷－機(jī)制

房性快速性+差傳差傳房室結(jié)折返性+差傳正向型房室折返性+差傳房性快速性前傳旁路前傳Mahaim纖維

Kent（逆向型房室折返）局灶起源VT分支束支折返惡性心律失常的急診救治惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--1.室房分離VT時(shí)占60%-75%*描記12導(dǎo)ECG*長條記錄最易顯露P波的導(dǎo)聯(lián)(V1/下壁)*逆行P波少于V波*ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離惡性心律失常的急診救治ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離惡性心律失常的急診救治VA呈2:1關(guān)系→VT惡性心律失常的急診救治VA分離的間接征象→ST-T不規(guī)整惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--

2.VT時(shí)的心室奪獲和

室性融合波惡性心律失常的急診救治惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--

3.QRS電軸QRS電軸在-90°—+180°則QRS電軸位于“右上”或“西北”象限內(nèi)的表現(xiàn)形式是I、II和III導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均為負(fù)向波，有人稱為“肢導(dǎo)聯(lián)QRS波負(fù)向同向性”多為VT，極度右偏幾乎僅見于VT惡性心律失常的急診救治電軸極度右偏→幾乎肯定為VT惡性心律失常的急診救治I、II、III導(dǎo)聯(lián)QRS均負(fù)向：

惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--

4.胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向性胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向性高度提示VT惡性心律失常的急診救治胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性→100%VT惡性心律失常的急診救治胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性→絕大多數(shù)是VT惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--

5.QRS時(shí)限一般來講,QRS越寬,VT可能性越大(LBBB型>160ms;RBBB型>140ms)惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--

6.左束支或右束支阻滯形態(tài)時(shí)V1和V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)惡性心律失常的急診救治左/右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)V1的標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)惡性心律失常的急診救治LBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征惡性心律失常的急診救治RBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷--

Brugada流程Brugada法則--VT與SVT伴差傳鑒別.doc惡性心律失常的急診救治Brugada法則見下：VT與SVT伴差傳鑒別所有胸導(dǎo)聯(lián)均無RS形是否

VT任一胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS波起始至S波最低點(diǎn)＞100ms

是否

VT房室分離（QRS波多于P波）是否

VTV1和V6符合VT的圖形特征是否

VTSVT伴差傳注：符合VT的圖形特征指V1和V6的QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn)，即LBBB時(shí)，V1R波＞30ms或RS＞70ms，V6呈qR或QS；RBBB時(shí)，V1呈R、qR或Rs，V6呈QS、qR或R/S＜1。惡性心律失常的急診救治心電圖鑒別診斷—小結(jié)粗略瀏覽ECG,觀察有無VT的特征性圖形*胸前導(dǎo)聯(lián)QRS是否具有同向性(正向同向性者排除經(jīng)旁路前傳的SVT)*額面電軸是否極度右偏*是否為Af經(jīng)旁路前傳仔細(xì)尋找室房分離、室性融合波、心室奪獲的證據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)有無RS形,并測量RS間期是否>100ms熟記Brugada診斷流程惡性心律失常的急診救治血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速先明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖等。急診情況下主要尋找室房分離的證據(jù)--室速室速：胺碘酮、普魯卡因胺、索他洛爾或利多卡因室上速并差傳：腺苷，維拉帕米或普羅帕酮等無法明確診斷：過去主張按室性心動過速處理，用利多卡因?，F(xiàn)在看法已經(jīng)改變，除電復(fù)律外，主張經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺或胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮。惡性心律失常的急診救治血流動力學(xué)穩(wěn)定的單型室速惡性心律失常的急診救治血流動力學(xué)穩(wěn)定的單型室速

可首先考慮藥物轉(zhuǎn)復(fù)利多卡因終止室速的療效相對不如普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮心功能不好：首選胺碘酮或電轉(zhuǎn)復(fù)警惕抗心律失常藥物致心律失常作用：應(yīng)用藥物種類一般不要超過一種，當(dāng)一種抗心律失常藥經(jīng)過適宜劑量不能終止心律失常，應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常的急診救治血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速治療程序.doc持續(xù)性室速電復(fù)律程序.doc惡性心律失常的急診救治血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速治療程序如下圖血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖、Brugada法等室上速并差傳室性心動過速暫無法明確診斷維拉帕米腺苷普羅帕酮等胺碘酮、普魯卡因胺索他洛爾利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮普魯卡因胺惡性心律失常的急診救治持續(xù)性室速電復(fù)律程序：室速伴血流動力學(xué)障礙↓準(zhǔn)備吸引器，氣管插管、血氧飽和度，心電監(jiān)護(hù)儀、檢查除顫器↓鎮(zhèn)靜劑起效↓開啟電源接上電極板↓按壓“同步”鈕↓選擇能量（150-200J）↓胸骨右緣第二肋間-心尖部放置電極↓充電↓惡性心律失常的急診救治

宣布電擊準(zhǔn)備↓

10kg壓力↓按“放電”鈕↓監(jiān)測心律↓未復(fù)律↓遞增能量↓再次“同步”↓再次電擊惡性心律失常的急診救治多型性室速

一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌潯Ｑ鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理。血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)首先評價(jià)是否存在QT延長惡性心律失常的急診救治多型性室速--（1）正常QT多數(shù)可能有急性心肌缺血存在，盡早冠脈檢查，除外冠脈狹窄或痙攣引起的心肌缺血治療首先應(yīng)盡快解決心肌缺血的問題，如心肌血運(yùn)重建或藥物控制心肌缺血，糾正電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物可用β-阻滯劑，利多卡因，胺碘酮，普魯卡因胺或索它洛爾。如果心功能受損，則只能應(yīng)用胺碘酮或利多卡因，并積極準(zhǔn)備電復(fù)律惡性心律失常的急診救治多型性室速--（2）QT延長QT間期延長所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反復(fù)發(fā)作。易轉(zhuǎn)變?yōu)檠簞恿W(xué)不穩(wěn)定的室速，偶亦可為持續(xù)性并演變?yōu)槭翌?，根?jù)病因及心電圖特征可分為A．長間歇依賴性B．腎上腺素能依賴性TDP兩類，急診處理病人前應(yīng)先鑒別確診惡性心律失常的急診救治A．長間歇依賴性--特點(diǎn)

①常由藥物、電解質(zhì)紊亂或各種原因心動過緩引起②心電圖：在TDP發(fā)作前，常有長間歇與巨大U波，且TDP發(fā)作前心動周期呈長-短順序規(guī)律性變化，且間歇越長，U波越明顯，俟其達(dá)一定高度即促發(fā)TDP③TDP頻率一般較快，達(dá)160～250次/分惡性心律失常的急診救治A．長間歇依賴性—治療①去除誘因、停用可疑藥物、糾正電解質(zhì)紊亂②異丙腎素③硫酸鎂④心臟臨時(shí)起搏：首選治療措施⑤對TDP持續(xù)發(fā)作特別是伴心原性暈厥者：立即行非同步電擊復(fù)律（200-300J）惡性心律失常的急診救治B．腎上腺素能依賴性TDP

本型系遺傳基因突變所致，部分患者伴先天性神經(jīng)性耳聾。幼年、青年期發(fā)病，病人常在運(yùn)動、恐懼、劇痛、驚嚇或情緒激動時(shí)發(fā)作暈厥，但亦可在安靜睡眠時(shí)發(fā)作心電圖特點(diǎn)為發(fā)作前QTU間期呈進(jìn)行性延長，T、U波振幅呈周期性變化惡性心律失常的急診救治B．腎上腺素能依賴性TDP—治療①避免誘發(fā)因素、禁用延長QT藥物，維持電解質(zhì)平衡②β-阻滯劑：最有效藥物，逐漸增量至最大耐受量③鈉通道阻滯劑：Ⅲ型長QT綜合征④鉀通道開放劑或補(bǔ)鉀并合用螺內(nèi)酯口服⑤左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)：Ⅰ、Ⅱ型病人⑥永久性起搏支持下并用β-阻滯劑治療⑦AICD（埋藏工體內(nèi)自動復(fù)律除顫器）適用于使用上述方法后仍有暈厥發(fā)作者惡性心律失常的急診救治多型性室速處理程序.doc惡性心律失常的急診救治多型性室速處理程序如下圖多形性室速血流動力學(xué)穩(wěn)定者先評價(jià)有無QT延長正常QT長QT病因治療主要解決心肌缺血長間歇依賴性β-阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺腎上腺素能依賴性去除誘因、糾正電解質(zhì)避免誘發(fā)因素并禁用可使QT延長的藥物心功能不好：胺碘酮、利多卡因、電轉(zhuǎn)復(fù)鎂劑、起搏、異丙腎上腺素、利多卡因β-阻滯劑、鈉通道阻滯劑、鉀通道開放劑、左側(cè)心交感神經(jīng)切除術(shù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定者按室顫處理惡性心律失常的急診救治心室顫動/心室撲動/無脈搏室速惡性心律失常的急診救治心室顫動/心室撲動/無脈搏室速惡性心律失常的急診救治心室顫動/心室撲動/無脈搏室速

心室顫動和心室撲動均屬致命性心律失常，如不及時(shí)治療3-5分鐘內(nèi)可致命室撲是室顫的前奏，而室顫是導(dǎo)致心臟性猝死的最常見心律失常室顫多見于有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，尤多見于冠心病，亦見于無結(jié)構(gòu)性心臟病的患者?？啥剃嚮虺志冒l(fā)作，復(fù)蘇和治療及時(shí)又恰當(dāng)者，存活的可能大無脈搏室速亦相當(dāng)兇險(xiǎn)，臨床處理與前二者相同惡性心律失常的急診救治室顫室撲無脈搏室速處理程序.doc惡性心律失常的急診救治

初級ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫）

↓3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫↓

次級ABCD（進(jìn)一步評價(jià)和治療）↓腎上腺素1mgiv，3-5分鐘重復(fù)↓再次除顫（1次）抗心律失常藥物胺碘酮利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應(yīng)用堿性藥物↓再次除顫惡性心律失常的急診救治急診藥物的選擇--胺碘酮

胺碘酮具有鈉、鉀、鈣通道阻滯作用，并具有α、β受體阻滯作用。對室性及房性心律失常均有效具有血管擴(kuò)張以及負(fù)性肌力作用，這種作用與劑量和推注速度有關(guān)胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作；減少心律失常死亡和總死亡率胺碘酮特別適用于心功能不全的患者，可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。惡性心律失常的急診救治胺碘酮--適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫（IIa）胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好它的主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上。ARREST試驗(yàn)后，原來在電除顫無效的情況下使用利多卡因增強(qiáng)除顫效果的做法已被胺碘酮取代（300mg，一次靜注）對反復(fù)發(fā)作的室速，靜脈胺碘酮在24小時(shí)內(nèi)控制有效率達(dá)50%，48小時(shí)66.7%，72小時(shí)達(dá)70.8%惡性心律失常的急診救治胺碘酮--適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷惡性心律失常的急診救治胺碘酮--用法負(fù)荷量加維持量：靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg。維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。如果心律失常很快控制且無復(fù)發(fā)，5～6小時(shí)即可減量。若控制困難，時(shí)間可適當(dāng)延長，具體要根據(jù)病情決定，最大劑量頭24小時(shí)可達(dá)2-3g減量的步距可為1.5mg/分-1.0mg/分-0.75mg/分-0.5mg/分。靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間惡性心律失常的急診救治胺碘酮--再負(fù)荷

在治療過程中可能出現(xiàn)已控制的惡性心律失常又復(fù)發(fā)的情況，這一般是因?yàn)闇p量過快或總劑量不夠或維持量太小，需要進(jìn)行再負(fù)荷。再負(fù)荷不能采取直接增加維持量的做法，如果心律失常發(fā)作不多，不重，可以采取口服負(fù)荷的方法。但對惡性室性心律失常來說，最好是靜脈再負(fù)荷。再負(fù)荷仍然可以采用前述的用藥方法，但總劑量一般較小，為原劑量的一半左右惡性心律失常的急診救治β-阻滯劑--適應(yīng)癥

主要用于急性冠狀動脈綜合征（Ⅰ類），可減少急性冠脈綜合征時(shí)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括猝死。β-阻滯劑可降低室顫的發(fā)生率在惡性心律失常急性期，少有報(bào)道單獨(dú)使用β-阻滯劑抗心律失常治療，通常與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用，二者可能有協(xié)同作用，β-阻滯劑可能更適用于交感興奮性增高，緊張，