受害方出院協(xié)議書范本二

受害方出院協(xié)議書范本簽署日期：____年__月__日甲方（醫(yī)院名稱）：名稱：______________________地址：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受害方姓名）：姓名：______________________身份證號(hào)：______________________聯(lián)系電話：______________________住院號(hào)：______________________協(xié)議目的為明確受害方出院的相關(guān)事宜，保障受害方的合法權(quán)益，特制定本協(xié)議。甲方責(zé)任1.醫(yī)療服務(wù)甲方應(yīng)在受害方住院期間提供必要的醫(yī)療服務(wù)，確保其身體健康恢復(fù)。2.出院指導(dǎo)甲方應(yīng)在受害方出院前，向其提供詳細(xì)的出院指導(dǎo)，包括后續(xù)治療、復(fù)診安排及注意事項(xiàng)。3.出院病歷甲方應(yīng)為受害方提供完整的出院病歷，詳細(xì)記錄其住院期間的診療情況及出院后的健康建議。乙方責(zé)任1.遵守醫(yī)囑乙方承諾遵循甲方的出院指導(dǎo)，按時(shí)進(jìn)行復(fù)診和后續(xù)治療，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑。2.信息真實(shí)乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康信息及病史，確保治療方案的有效性。3.責(zé)任聲明乙方了解并承諾在出院后若出現(xiàn)任何身體不適，及時(shí)與甲方聯(lián)系，若因未遵循醫(yī)囑導(dǎo)致的健康問(wèn)題，乙方自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。出院安排1.出院時(shí)間乙方同意于____年__月__日辦理出院手續(xù)。2.出院檢查乙方在出院前需接受甲方的出院檢查，確認(rèn)身體狀況符合出院標(biāo)準(zhǔn)。3.手續(xù)辦理乙方應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的流程辦理出院手續(xù)，包括結(jié)算住院費(fèi)用及領(lǐng)取出院證明。費(fèi)用結(jié)算1.費(fèi)用明細(xì)乙方需對(duì)住院期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算，包括但不限于治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。2.支付方式乙方應(yīng)選擇以下任一方式支付費(fèi)用：現(xiàn)金銀行轉(zhuǎn)賬信用卡3.結(jié)算憑證甲方應(yīng)在費(fèi)用結(jié)算完成后，為乙方提供相應(yīng)的結(jié)算憑證。爭(zhēng)議解決如在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；若協(xié)商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（醫(yī)院）簽字：______________________法定代表人（簽字）：______________________日期：____年__月__