心內(nèi)科醫(yī)療病歷 張婷

昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)本科學(xué)生臨床實(shí)習(xí)醫(yī)療病歷姓名:呂桂花出生地:云南曲靖性別:女職業(yè):工人年齡:48歲入院日期:2021-01-1111:20民族:漢族記錄時(shí)間:2021-01-1111:44婚姻:已婚病史陳述者:患者本人及家屬【主訴】：發(fā)現(xiàn)血壓升高1天?！粳F(xiàn)病史】：患者2021年1月10日因腰痛至疼痛科門診就診，測(cè)血壓為200/120mmHg，伴頭暈、頭痛、惡心，無(wú)噴射性嘔吐、黒朦、暈厥等不適，建議至我科門診就診。今日至我科就診，門診以“高血壓亞急癥”收入院。病程中時(shí)有腰背痛、四肢發(fā)麻，近3天來(lái)時(shí)有咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)返酸、噯氣、腹痛、腹脹、咯血、畏寒、發(fā)熱等不適。無(wú)心動(dòng)過(guò)速、出汗，無(wú)肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿，無(wú)發(fā)熱、血尿、浮腫史。自起病以來(lái)，患者精神、飲食可，睡眠差，大、小便正常，體重未測(cè)?！炯韧贰浚悍裾J(rèn)“糖尿病”病史；否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史；4年前因車禍致左側(cè)橈骨骨折，行復(fù)位外固定術(shù)，現(xiàn)已恢復(fù)；20余年前行“雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳?！緜€(gè)人史】：生于原籍，否認(rèn)近期疫區(qū)及流行病區(qū)接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸煙及飲酒史，無(wú)冶游史及性病史。【婚育史】：適齡結(jié)婚，育有1子1女，愛(ài)人及子女均體健?！炯易迨贰浚焊敢压剩ㄋ酪虿辉敚?，母健在，有2兄2弟2妹，否認(rèn)家族內(nèi)傳染病史,否認(rèn)家族遺傳病史。以上情況記錄屬實(shí)。簽名：與患者關(guān)系：【體格檢查】體溫36.4℃，呼吸20次/分，脈搏66次/分，血壓150/120mmHg，體重56Kg。【一般情況】：一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，神志清楚，檢查合作。【皮膚、黏膜】：全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)蒼白、淤斑?！救頊\表淋巴結(jié)】：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?！绢^部五官】：頭顱五官無(wú)畸形，眼球無(wú)凸出，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì)光反射存在。外耳道無(wú)異常分泌物，鼻腔通暢，口唇無(wú)發(fā)紺，扁桃體不大，咽無(wú)充血，伸舌居中。【頸部】：頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。頸靜脈無(wú)充盈。【胸部】：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，胸式呼吸存在，節(jié)律整齊，胸壁靜脈無(wú)曲張?！痉闻K】:視診:胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)肋間隙無(wú)增寬。觸診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度及觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)減弱，未及胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診呈清音，肺下界位于鎖骨中線，腋中線，肩胛下角線第6，8，10肋間，肺下界移動(dòng)度為6cm。聽診：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，無(wú)哮鳴音?！拘呐K】：詳見(jiàn)?？撇轶w?！靖共俊浚阂曉\：腹平坦，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，下腹部見(jiàn)手術(shù)切口瘢痕。觸診：腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝臟劍下、右肋下未觸及，莫菲氏征陰性，脾臟未觸及，雙腎未觸及，季肋點(diǎn)無(wú)壓痛，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診：肝濁音界正常,肝上界在右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無(wú)叩痛，腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常，4次/分，未聞及血管雜音。【肛門直腸、外生殖器】：未查?！炯怪⑺闹浚杭怪鶡o(wú)畸形，無(wú)側(cè)彎，無(wú)壓痛，無(wú)叩痛，活動(dòng)度正常，無(wú)杵狀指（趾），四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。雙下肢不腫?！旧窠?jīng)系統(tǒng)】：【生理反射】：腹壁反射、肱二頭肌反射、跟腱反射存在?！静±矸瓷洹浚弘p側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Brudzinski征陰性；【腦膜刺激征】：陰性【專科檢查】：視診：心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷。心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍2cm，劍下未見(jiàn)心臟搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)抬舉感，未觸及震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界不大。右界（cm）肋間左界（cm）2Ⅱ32Ⅲ43Ⅳ6Ⅴ8（左鎖骨中線距前正中線為8.5cm）聽診：心率66次/分，節(jié)律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。無(wú)附加心音。周圍血管征：無(wú)水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)征陰性，無(wú)槍擊音，無(wú)杜氏雙重雜音。無(wú)脈搏短絀，無(wú)交替脈。【輔助檢查結(jié)果】:2020年11月12日巧家縣人民醫(yī)院頸椎+腰椎CT平掃示：1、C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、C6-7頸椎間盤突出，硬膜囊受壓2、L3-4、L4-5椎間盤突出，硬膜囊受壓3、L5-S1椎間盤輕度突出，硬膜囊受壓；入院心電圖：竇性心律。入院診斷:1.高血壓亞急癥2.高血壓3級(jí)（極高危組）3.腰