心內(nèi)科護(hù)理病歷 張婷

昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)本科專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)護(hù)理病歷床號(hào)：B21姓名：呂桂花住院號(hào)：0094664入院日期:2021-01-1111:20診斷:1.高血壓亞急癥；2.高血壓3級(jí)（極高危組）；3.腰椎間盤(pán)突出；4.神經(jīng)根型頸椎?。?.眩暈綜合征；簡(jiǎn)要病史:患者2021年1月10日因腰痛至疼痛科門(mén)診就診，測(cè)血壓為200/120mmHg，伴頭暈、頭痛、惡心，無(wú)噴射性嘔吐、黒朦、暈厥等不適，建議至我科門(mén)診就診。今日至我科就診，門(mén)診以“高血壓亞急癥”收入院。病程中時(shí)有腰背痛、四肢發(fā)麻，近3天來(lái)時(shí)有咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)返酸、噯氣、腹痛、腹脹、咯血、畏寒、發(fā)熱等不適。無(wú)心動(dòng)過(guò)速、出汗，無(wú)肌無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿，無(wú)發(fā)熱、血尿、浮腫史。自起病以來(lái)，患者精神、飲食可，睡眠差，大、小便正常，體重未測(cè)。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：2020年11月12日巧家縣人民醫(yī)院頸椎+腰椎CT平掃示：1、C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、C6-7頸椎間盤(pán)突出，硬膜囊受壓2、L3-4、L4-5椎間盤(pán)突出，硬膜囊受壓3、L5-S1椎間盤(pán)輕度突出，硬膜囊受壓；入院心電圖：竇性心律。3、治療：（1）非藥物治療(生活方式干預(yù)):減輕體重，減少食物中鈉鹽攝入。增加鉀鹽攝入、減少脂防攝入，戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕精神壓力保持心理平衡:（2)藥物治療:①降壓藥物治療時(shí)機(jī):高危、很高危病人，立即開(kāi)始降壓藥物治療,中危、低危病人隨訪1，3個(gè)月多次測(cè)量BP≥140/90mmHg。(3)血壓控制目標(biāo)值:一般:至少<140/90mmHg，老年收縮期高血壓：收縮壓＜150mmHg，糖尿病或慢性腎病合并高血壓：<130/80mmHg4、護(hù)理:(1).護(hù)理診斷:①疼痛:頭痛與血壓升高有關(guān)；②有受傷的危險(xiǎn)與頭暈視力模糊、意識(shí)改變或直立性低血壓有關(guān)；③潛在并發(fā)癥:高血壓急癥、腦血管意外、心功能衰竭、腎衰竭；④知識(shí)缺乏:缺乏高血壓病的預(yù)防，自我保健和用藥知識(shí)；⑤超重/肥胖與攝入過(guò)多缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)；⑥活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期血壓高致心功能減退有關(guān)；⑦焦慮:與血壓控制不滿意、已發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)。（2）護(hù)理措施:①減少引起或加重頭痛的因素:②用藥護(hù)理:告知患者要遵醫(yī)囑用藥，不可隨意的停藥、減藥及藥物的不良反應(yīng).③避免受傷:避免訊速改變體位；有癥狀時(shí)要臥床休息，做好陪護(hù)；癥狀明顯者床上大小便，用物放于床邊，方便患者；消除環(huán)境危險(xiǎn)因素，使用床欄防止患者墜床受傷.④并發(fā)癥的護(hù)理:避免誘因；病情監(jiān)測(cè)；急癥護(hù)理:臥床休息、吸氧4-5L/min，開(kāi)通靜脈通道，遵醫(yī)囑使用降壓藥；嚴(yán)密觀察生命體征、病情變化.⑤飲食護(hù)理:給予低鹽、低脂、清炎易消化的飲食、⑥心理護(hù)理:患者多表現(xiàn)有易激動(dòng)、焦慮及抑郁等心理特點(diǎn)，而精神緊張，情緒激動(dòng)，不良刺激等因素均與本病密切相關(guān)。因此對(duì)待病人應(yīng)耐心、親切和藹、周到。根據(jù)病人特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。同時(shí)，讓病人了解控制血壓的重要性，幫助病人訓(xùn)練自我控制的能力，參與自身治療護(hù)理方案的制訂和實(shí)施、指導(dǎo)病人堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查；⑦保證合理的休息及睡眠，避免勞累，提倡適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng),尤其對(duì)心率偏快的輕度高血壓病人，進(jìn)行有氧代謝運(yùn)動(dòng)效果較好，如騎自行車、跑步、做體操及打太極拳等，但需注意勞逸結(jié)合，避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的劇烈活動(dòng)，對(duì)自主神經(jīng)功能紊亂者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。嚴(yán)重的高血壓病人應(yīng)臥床休息，高血壓危象者則應(yīng)絕對(duì)臥床，并需在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行觀察；⑧服用降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸加量，同時(shí)密切觀察療效，如血壓下降過(guò)快，應(yīng)調(diào)整藥物劑量在血壓長(zhǎng)期控制穩(wěn)定后,可按醫(yī)囑逐漸減量，不得隨意停藥。某些降壓藥物可引起體位性低血壓，在服藥后應(yīng)臥床2～3小時(shí)，必要時(shí)協(xié)助病人起床待其坐起片刻，無(wú)異常后方可下床活動(dòng).（3）護(hù)理評(píng)價(jià):①患者無(wú)頭痛、頭暈，心悸、氣短、惡心、嘔吐等癥狀;②患者能夠遵醫(yī)囑服藥，不隨意的停藥及減藥；③患者能夠嚴(yán)格的控制飲食；③患者能夠進(jìn)行適度的鍛煉，戒煙戒酒。5、健康教育:（1）向病人及家屬解釋引起高血壓的生物、心理社會(huì)因素及高血壓對(duì)健康的危害，引起足夠重視，堅(jiān)持長(zhǎng)期的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療；(2)指導(dǎo)病人堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食、限制動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟，多吃水果蔬菜，防止便秘，肥胖者控制體重，避免過(guò)飽。(3)改變不良生活習(xí)慣，避免暴飲暴食、保證足夠睡眠，避免情緒激動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。（4）用藥指導(dǎo)服藥必須遵醫(yī)囑，不可隨意增減或停藥，并定期隨訪。