低顱壓綜合癥護(hù)理查房

產(chǎn)科2018年2024/11/3低顱壓性頭痛個(gè)案護(hù)理___疼痛評估及護(hù)理

病歷介紹：

產(chǎn)婦住院號：265975，孕3產(chǎn)2孕39+1

鎮(zhèn)痛分娩，順產(chǎn)。

產(chǎn)后出現(xiàn)體位性頭痛，惡心、嘔吐、眩暈

、耳鳴等癥狀；初期頭痛至無法下床如廁，

床上遺尿一次；伴煩躁、及睡眠障礙……

甚至無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)

經(jīng)臥床休息、臨床治療護(hù)理、生活護(hù)理、

心理護(hù)理后，產(chǎn)婦的體位性頭痛狀況緩解

出院。

出院后5天電話回訪，訴無不適，純母乳

喂養(yǎng)。

2024/11/3產(chǎn)痛來源第一產(chǎn)程：內(nèi)臟痛；T10~L1第二產(chǎn)程：軀體痛；S2~S42024/11/3

●15%輕度疼痛6%輕度疼痛●35%中等疼痛

50%明顯疼痛●50%劇烈疼痛，難以忍受

44%疼痛難忍，20%感到極其嚴(yán)重甚至“痛不欲生”

經(jīng)產(chǎn)婦初產(chǎn)婦分娩的疼痛2024/11/3

分娩疼痛對產(chǎn)婦及胎兒的不利影響

生理作用對產(chǎn)婦對胎兒

基礎(chǔ)代謝率氧需氧合過度通氣呼堿、脫水、低氧血癥氧合

HRBP心血管失代償胎盤血流血糖血脂肪酸酮體酸中毒胎兒酸中毒

CAACTH高血壓危象、酸中毒子宮收縮不良胃泌素惡心、嘔吐心理影響焦慮、恐懼、不合作2024/11/32024/11/3降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)防止母嬰代謝性酸中毒的發(fā)生改善胎兒的氧合狀態(tài)緩解分娩疼痛的益處理念的共識：

“疼痛-第五生命體征”

與體溫、呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義病人具有足夠的權(quán)利要求重視其疼痛的診治

分娩鎮(zhèn)痛方法非藥物鎮(zhèn)痛：音樂，針灸，電刺激，藥物鎮(zhèn)痛：椎管內(nèi)；靜脈；吸入；局部椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是目前最安全可靠的分娩鎮(zhèn)痛方式2024/11/3結(jié)構(gòu)皮膚-淺筋膜-深筋膜-棘上韌帶-棘間韌帶-黃韌帶-椎管-硬脊膜-蛛網(wǎng)膜-蛛網(wǎng)膜下隙2024/11/3并發(fā)癥血壓下降，心跳過緩（交感神經(jīng)被阻滯）麻醉后頭痛（由于硬脊膜被穿刺，使腦脊液滲漏，造成顱內(nèi)壓力降低。術(shù)中應(yīng)積極補(bǔ)液，術(shù)后令病人去枕平臥6小時(shí)）神經(jīng)損傷（穿刺操作不當(dāng)時(shí)，損傷脊神經(jīng)根或脊髓）心跳呼吸驟停（蛛網(wǎng)膜下隙與腦室相通，麻醉平面過度上升將會導(dǎo)致延髓生命中樞麻痹）2024/11/32024/11/32024/11/3臨床表現(xiàn)：

頭痛、與體位有明顯關(guān)系,立位時(shí)出現(xiàn)或加重,臥位時(shí)減輕或消失,頭痛多在變換體位時(shí)出現(xiàn)①患者面部表情極度痛苦、皺眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等;②伴有后頸部疼痛或僵硬、常采取強(qiáng)迫體位;③睡眠和休息受影響④胃腸功能素亂,出現(xiàn)惡心、嘔吐:⑤常有焦慮、憤怒、恐懼等情緒反應(yīng)⑥血壓升高,呼吸和心率增快,

體溫升高面色蒼白,嚴(yán)重者可致休克。

部分病例可并發(fā)硬膜下

出血，極少數(shù)病例可出現(xiàn)

意識障礙、帕金森樣癥狀、

癡呆等癥狀2024/11/32024/11/32024/11/3常用的疼痛評估的工具視覺模擬評分法（Visualanalogscale,VAS）數(shù)字疼痛分級法（Numericratingscale,NRS)●描述疼痛量表（Verbalratingscales,VRS）臉譜量表（Faceratingscale,FRS）詞語描述量表(VerbalDescriptorScale,VDS）長海痛尺評估法視覺模擬量表（VAS）

劃一長線（一般為10厘米），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。

無痛劇痛

無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

012345678910NRS

數(shù)字疼痛分級法（NRS）

疼痛等級評分臨床表現(xiàn)無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分安靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡淺）4-6分安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時(shí)間隙疼痛5分：安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時(shí)疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）7-10分翻轉(zhuǎn)不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：疼痛劇烈，生不如死語言測定評分（VRS）0級：無痛1級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不

受干擾。2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑。3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估

0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛長海痛尺臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志2014年l1月B第1卷第10期(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310016)《產(chǎn)婦低顱壓綜合征頭痛的護(hù)理體會》將產(chǎn)婦因頭痛而導(dǎo)致無法睡眠或哺乳列為重度疼痛；將產(chǎn)婦因頭痛而導(dǎo)致食欲下降或嘔吐列為中度疼痛；將產(chǎn)婦因頭痛而產(chǎn)生焦慮或煩躁列為輕度疼痛。2024/11/3評估的時(shí)機(jī)及頻次時(shí)機(jī)：患者清醒時(shí)◎患者入院時(shí)◎手術(shù)后6小時(shí)◎疼痛部位、性質(zhì)改變時(shí)◎鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用后以及鎮(zhèn)痛藥物劑量改變時(shí)(注射鎮(zhèn)痛藥后半小時(shí)或口服鎮(zhèn)痛藥后一小時(shí)進(jìn)行再評估)◎發(fā)生爆發(fā)性疼痛(疼痛短暫劇烈發(fā)作)評估頻次：根據(jù)疼痛治療干預(yù)后的評估分值決定1）評估分值≤3分，每日評估一次；2）評估4-5分，每班評估一次；3）評估分值＞5分；通知醫(yī)生處理。

（未處理或分值仍＞5分，每4小時(shí)評估一次）4）評估分值0-1分時(shí)，不需再評估5）術(shù)后患者一般情況不佳，不能與麻醉醫(yī)生正常交流者則放棄疼痛評分。

術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的患者按照分值進(jìn)行評估。6）疼痛部位填寫于A、B、C、D欄中，在表格的填寫中以相應(yīng)的字母代替疼痛部位，不需用再用文字說明。例如：

A腹部、B心前區(qū)、C切口、D腎區(qū)、頭部等。7）評估疼痛時(shí)應(yīng)同時(shí)評估其活動情況，如臥床、坐位、活動自如、拒絕活動、部分受限、完全受限等。評估的時(shí)機(jī)及頻次2024/11/3

護(hù)理診斷：

1.頭痛——與低顱內(nèi)壓有關(guān)

2.急迫性尿失禁——與頭痛不能下床有關(guān)

3.有跌倒的危險(xiǎn)——與軀體移動障礙有關(guān)

4.母乳喂養(yǎng)無效——與頭痛被迫體位有關(guān)

5.睡眠狀態(tài)紊亂——與頭痛有關(guān)

6.進(jìn)食、衛(wèi)生自理障礙，自我形象紊亂——與不能起床有關(guān)

7.精神困擾（焦慮、恐懼）——與知識缺乏有關(guān)

8.皮膚完整性