醫(yī)生查房與患者溝通的方案

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)醫(yī)生查房與患者溝通的方案可以通過以下方法將的主觀感受納入到記錄中：一、詢問并記錄患者主觀感受的時(shí)機(jī)1.在查房開始時(shí)，主動(dòng)詢問患者自上次查房以來的整體感受，如“今天感覺怎么樣？”或者“這段時(shí)間身體有什么變化嗎？”2.在進(jìn)行體格檢查或詢問病情變化過程中，適時(shí)插入關(guān)于主觀感受的問題，例如在詢問疼痛癥狀時(shí)，可以問“疼痛的程度和性質(zhì)有沒有變化？是更疼了、減輕了還是跟之前一樣？”二、記錄患者主觀感受的內(nèi)容1.癥狀變化感受：疼痛：記錄疼痛的部位、程度（如輕度、中度、重度）、性質(zhì)（如刺痛、脹痛、隱痛等）、發(fā)作頻率（如偶爾、頻繁）、持續(xù)時(shí)間、緩解因素及加重因素等。例如，“患者自述右肩部疼痛較昨日減輕，現(xiàn)為中度隱痛，每次發(fā)作持續(xù)約10分鐘，活動(dòng)后疼痛加重，休息及熱敷后可緩解?！辈贿m：如頭暈、乏力、惡心、嘔吐等。詳細(xì)描述不適的具體表現(xiàn)、出現(xiàn)的時(shí)間和頻率等。例如，“患者訴近兩天頭暈癥狀有所加重，主要在起床和突然站立時(shí)出現(xiàn)，伴有輕度乏力?！?.情緒和心理狀態(tài)：焦慮、抑郁：記錄患者是否存在焦慮、抑郁情緒，以及程度如何。可以使用簡(jiǎn)單的描述，如“患者表現(xiàn)出輕度焦慮，擔(dān)心疾病的預(yù)后。”或者“患者情緒低落，有抑郁傾向?！睂?duì)治療的信心：記錄患者對(duì)當(dāng)前治療方案的信心和態(tài)度。例如，“患者對(duì)治療充滿信心，積極配合各項(xiàng)檢查和治療。”或者“患者對(duì)治療效果存在疑慮，希望醫(yī)生進(jìn)一步解釋治療方案?！?.睡眠和飲食情況：睡眠：記錄患者的睡眠質(zhì)量，包括入睡難易程度、睡眠時(shí)長(zhǎng)、是否多夢(mèng)易醒等。例如，“患者睡眠欠佳，入睡困難，每晚睡眠約5小時(shí)，且多夢(mèng)易醒?！憋嬍常涸儐柣颊叩氖秤兓⒖谖镀?、進(jìn)食量等。如“患者食欲較前有所下降，對(duì)油膩食物反感，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的一半?！?.生活質(zhì)量影響：活動(dòng)能力：描述患者對(duì)自身活動(dòng)能力的感受，如是否能夠獨(dú)立行走、上下樓梯、進(jìn)行日常活動(dòng)等。例如，“患者感覺活動(dòng)能力有所恢復(fù)，能夠獨(dú)立在病房?jī)?nèi)行走，但上下樓梯仍感費(fèi)力。”對(duì)日常生活的影響：記錄疾病對(duì)患者日常生活的具體影響，如工作、學(xué)習(xí)、家庭生活等方面。例如，“患者因疾病無法正常上班，對(duì)工作和家庭生活造成較大影響，感到焦慮?！比?、注意事項(xiàng)1.使用患者的原話：在記錄患者主觀感受時(shí)，可以適當(dāng)引用患者的原話，以更準(zhǔn)確地反映患者的真實(shí)感受。例如，“患者說：‘這兩天肚子總是脹脹的，不舒服?！?.客觀描述：在記錄患者主觀感受的同時(shí)，要保持客觀，避免主觀臆斷或過度解讀?？梢越Y(jié)合體格檢查和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。3.與之前記錄對(duì)比：將本次記錄的患者主觀感受與之前的查房記錄進(jìn)行對(duì)比，觀察病情的變化趨勢(shì)。例如，“與上次查房相比，患者疼痛程度