呼吸內(nèi)科教學(xué)方案

第一章總論

（一）教學(xué)Q的：Teachingobjectives：

通過學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)解制及影響因素,相關(guān)病史，體征，輔助檢查，對呼吸東院的學(xué)習(xí)有一

個名體的印象，從而確立學(xué)習(xí)程序及法，初步正立診新疾病的臨床思維

（二）數(shù)學(xué)要求：Teachingrequirements；

（三）熟悉呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，體征，輔助檢查.

（8）了斛呼吸系統(tǒng)解剖特點及防御余虢，呼吸.東院疾病的危辱性及常見原因.

（五）了臀呼吸系統(tǒng)疾病的現(xiàn)狀及科研進展。

（三人重點和難點：Unodeandnodus:

重點講解袞重點：呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)（癥狀體征）和實膾室檢查及其他輔助檢查

難點：呼吸系統(tǒng)疾病的實驗■室檢查及其他輔助檢查

（??J&學(xué)&Teachingcontent:

（六）呼吸系統(tǒng)斛劇特點，防御功能，呼吸東院疾痞與其他條繞疾病的是余。

（七）呼吸系統(tǒng)常見病因，臨床表現(xiàn)（癥狀體征）和實驗室檢查及其他輔助檢查。

（八）介紹近年來呼吸系統(tǒng)疾病增加的原因及目前?診■新，治療新進展

（五）姐奴安挑Organizationandarrangement

【呼吸系院疾病是我國的常見病多發(fā)病】

【呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系】

7.呼吸系統(tǒng)與體外環(huán)境，溝通.：在呼吸過程中，外界環(huán)境中的有機或無機扮塵，包括各種微

生物、舉右變應(yīng)原、有害與體等，皆可進入呼吸道及肺引起各種疾病。

"物理：鼻部加溫過濾、嘖嚏.咳嗽、支專管收縮、黏液纖毛運輸系統(tǒng)

化學(xué)：泳菌酶.乳鐵蛋白.蛋白酶抑制劑、抗氧化的谷胱甘肽、超氧

呼吸系統(tǒng)防御功q化物歧化辭等

?細胞養(yǎng)噬：肝泡巨噬細胞、多形核拉細胞

免疫CB細胞分泌IgA、IgM等，T細胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，殺

<無微生物和細胞奉作用等

呼吸系統(tǒng)病變與損傷：

會厭功能障礙引起誤吸，

中樞神經(jīng)條統(tǒng)疾病引起咳嗽反射前失，

長期吸煙引起氣道纖毛黏液運輸系短破壞，

（后天免疫功能低下引起的免疫功能障礙等

“各種微生物感染

2）外界的剌激過窗"吸入特殊變應(yīng)原

-生產(chǎn)性扮塵，化學(xué)軍體及高溫專體

2.呼吸系統(tǒng)的解剖特點：低壓，低阻，離家

r1）肝水腫及肺間質(zhì)水腫：/二尖瓣狹窄,左心功能低下時，肺毛細血管壓可增高，發(fā)生

“肺水腫

,低餐白血癥時會發(fā)生肺間質(zhì)水腫或胸膜腔液體漏出。

（2）肺有兩組血管供應(yīng)，與全身各聚盲的血液及淋巴循環(huán)相通，所以皮膚軟組織療癰的

菌松.深靜脈血栓形成的血栓、痛腫的癌松，都可以到達肺。全身免疫性疾病均可累及肺。

【影響呼吸宗統(tǒng)疾病的主要粕關(guān)因素】

C-J大氣污染和吸煙

慢性支氣管炎急性發(fā)作明旦增多，

肺癌發(fā)病率增加的重要原因。

慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率增加的重要因素。

（二）吸入性支應(yīng)原增加

變應(yīng)原的種類及數(shù)量增多，如地毯、窗簾的廣泛應(yīng)用使室塵蜻數(shù)量增多，寵物飼養(yǎng)r鳥、

拘、糕）導(dǎo)致.動物毛變應(yīng)原增多，還有空調(diào)機的真菌、都市綠化的某些花粉■瓶子.有機或

無機化工原料、藥物及食物添加劑等；某些促發(fā)因子的存在，如吸煙（被動吸煙人電車

排出的氮氧化物、燃燥產(chǎn)生的二氧化琉.細菌及病毒感染等，均是哮嗡患病率增加的因素。

（三）肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加

【呼吸系疏疾病的診?新】

r-j病史

（二）癥狀

熟悉呼吸系1.咳嗽

統(tǒng)疾病的主2.咳痰

要癥狀3.心血

4.呼吸團唯

5.胸痛

熟悉體征（三）體征

（8）實驗室和其他檢查

1.血液檢查呼吸系統(tǒng)感染時，中性牲細胞增加，有時還伴有中泰顆拉；嗜酸性卷■細胞增加

提示過敏性因素、曲霉或寄生蟲感染；其他血清學(xué)抗體試驗，如熒光抗體、對流免疫電泳、

薛球免疫吸附測定等，對于病素、支原體和細菌感染的診斷均有一定價值。

熟悉輔助檢2.抗原皮膚試驗'

查3.疫液檢查：疫涂片，定量培素，疫脫落細胞檢查。

4.胸腔余液（胸液）捺查和胸膜活檢。

5.影像學(xué)檢查：胸部X瓏透視配合正側(cè)住胸片。高也壓體層攝片和CT。肺血管透影。

6.支氣管鏡和胸腔鏡。

7.放射性核素掃描。

8.肺活體組織檢查理檢查。

9.超聲檢查。

10.呼吸功能測定。

【呼吸系統(tǒng)疾病防治展望】

我國已制訂了慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、腫血栓栓塞癥、間質(zhì)性肺疾病、醫(yī)院及社

區(qū)獲得性肺炎等的防治指南及傳染性非典型肺炎（$AR$）的診療案，規(guī)上述疾病的防治。

微創(chuàng)技術(shù)（如胸腔鏡）的使用可對一些肺功能差的患者施行肺部手術(shù)。肺移植的開展，將

成為史代樓呼吸功能不全的重要治療手段。

案的分析

科學(xué)發(fā)展動思

小結(jié)

（九）.其悉呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，體征，輔助檢查.

（十）了斛呼吸系統(tǒng)解剖特點及防御余統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)疾病的危辱性及常見原因.

（十一）了斛呼吸系統(tǒng)疾病的現(xiàn)狀及科研進展。

思考題

呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀是什么？

肺部感染性疾痛

（―）教學(xué)q的：Teachingobjectives：

通.過本章學(xué)習(xí)，全面了斛肺部感染性疾病相關(guān)臨床問題

（二）教學(xué)要求：Teachingrequirements：

掌握：

（三）社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的定義；診新標準；常見致病菌。

（0）重癥肺炎診?新標準及治療原則。

（五）肺炎鏈球菌肺炎的病原苗；臨床表現(xiàn)與治療原則；典型的X線表現(xiàn)。

熟悉：

（六1）嬸炎病原學(xué)標本的采集法及其檢查結(jié)果的臨床意義。

（七）肝炎的診斷程序。

（人）肺炎鏈求黃肺炎的發(fā)病機制；病理改■變；實驗■寶檢查特點。

（九）常見病原菌肺炎（葡萄球菌、支原體）的臨床特點與抗生素合理應(yīng)用。

了斛：

病春性肺炎；真菌性肺炎；肺抱子菌肺炎的臨床特點與治療。

（三人重點和難點：Unodeandnodus:

重點：肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷，

難點：感染性休克的治療

（教學(xué)求：Teachingcontent:

掌握社區(qū)獲重疝講斛：

得性肺炎定社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的定義；診斷標準；常見致病菌。

義重癥肺炎診斷標準及治療原則。

診新依據(jù)肝炎鏈球菌嬸炎的病原苗；臨床表現(xiàn)與治療原則；典型的X線表現(xiàn)。

一般講解：

常見致病菌肺炎病原學(xué)標本的采集法及其檢查結(jié)梟的臨床意義。

肺炎的企新程序。

肺炎鏈球菌肺炎的發(fā)病機制；病理改變；實驗妄檢查特點。

常見病原苗肺炎（葡萄球菌、支原體）的臨床特點與抗生素合理應(yīng)用

掌握醫(yī)院獲病妻性肺炎；真菌性肺炎；肝抱子菌肺炎的臨床特點與治療。

得性肺炎的弟一節(jié)肺炎概述

定義肺炎（pneumonia）是指終末專道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物.理化因素.免

夜損傷、過敏及藥物所致。

【流行病學(xué)】

診斷依據(jù)【病因、發(fā)病機制和病理】

發(fā)生肝炎決定于兩個因素：病原體和宿主因素。

引起肺炎的途役：

①空與吸入；②血行格散；③鄰近感染部住蔓延.；④上呼吸道定植苗的誤吸。

常見致病菌肺炎可接解割、病因或患病環(huán)境，加以分類。

臨床表現(xiàn)是

重中之重，

而且執(zhí)業(yè)醫(yī)

大葉性（肺庖性）肺炎

師考試題量

比較多，

C-J蟹剖分類小葉性（支專管性）肺炎

同質(zhì)性肺炎

（二）病因分類

1.細菌性肺炎。

2.非典型病原體所致肺炎如軍團菌、文原體和表原體等。

3.病奉性肺炎如冠狀.病素.腺病妻.呼吸道合胞病泰'流感病案.麻疹病等、巨細胞病等.

熟悉肺炎的

單純皰疹瘍等等。

診斷程序

4.肺真菌病如右念珠苗.曲霉菌、隱求菌、肺抱子菌等。

5.其他病原體所致肺炎如立克次體（如Q熱立克次體人弓形史（如鼠弓形蟲人寄生蟲

（如肺包蟲、肺吸蟲、腫血吸蟲）等。

6.理化因素所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃峻吸入引起的化學(xué)性肺炎，或

對吸入或源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等。

（3-）患病環(huán)境分類

1.社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指左.醫(yī)院外?罹患的感染性肺

實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而左入院后平均潛伏期發(fā)病的肺炎。

臨原診斷依據(jù)是：①新近.出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾痞癥狀加重，并出現(xiàn)服性疾，

伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和（或J聞及濕性啰音。@WBC>10X107L^,<4

X1O9/L,伴或不伴中性拉細胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、瘋片狀凌聞性陰影或問

質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1?4項中任1項加第5項，除外非感染性疾病可做

出診新。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、欣原體、流感喏血桿菌和呼吸道病奉（甲.

乙型流感病奉，腺病去、呼吸合胞病奉和副流感病奉）等。

熟悉肝炎病

原學(xué)標本的

2.醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院肺炎（nosocomial

象集法及其

pneumonia）,是指患者入院時不存在，也不止于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包

檢查結(jié)果的

括老年護理院、康復(fù)院等）發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated

臨床意義

pneumonia,VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（healthcareassociatedpneumonia,HCAP）。

臨床分新依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或選展的肺部淡潤影加上下列三個臨床征候中的兩個

或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過38℃。②血白細胞增多或臧少。③服性專道分泌物。

但HAP的臨床表現(xiàn)、實驗宓和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)淀,意與肺不、心力衰竭和肺水腫、

基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷，肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。

無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感喏血桿菌、金我色葡萄球菌.

大腸桿菌、肺炎克番指桿菌、不動桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿

菌屬、肺炎克需指桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢。

【臨床表現(xiàn)】

細菌性肺炎的癥狀變化莪大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀?忠。?簾見癥狀為咳哦.，

咳疫，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)眼性疫或血疫，伴或不伴胸痛。肺炎病變囹大者可

有呼吸困般，呼吸窘迫。大多救患者有發(fā)熱。早期肺部體征無明顯異靠，重癥者可有呼吸

頻率增快，鼻翼扇動，發(fā)細。肺實變時有典型的體征，如叩診濁音,語顫增強和文專管呼

吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部T診濁音，語顫臧弱，呼吸音減

居。

【診斷與鑒別診■新】

肺炎的診斷程序包括：

)確定肺炎診斷

首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。肺炎常須與下列疾病鑒別：

1.嬸結(jié)核

2.肺瘙

3.急性肺腋腫

4.肝血栓檢塞.癥

5.非感染性肺部透潤。

(二)評估重程度

肺炎重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。重

癥肺炎標準如下：主要林準：①需要有創(chuàng)機械通完;②感染性體克需要血管收縮劑治療。

次要標準：①呼吸頻率＞30次/分；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜250；③多肺葉淡泅；@

意識障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥(BUN＞20mg/dL)；⑥白細胞減少(WBC＜4.OX1C)9/L)；

⑦血小板減少(血小板＜10QX1C)9/L)；⑧低體溫(T＜361)；②低血壓，需要強力的液體

復(fù)。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。

r三)確定病原體

日鬲■常用的法有：

1.夜咳痰林本采集便，是最常用的下呼吸道瘍原學(xué)標本。集集后在室溫下2小時送檢。先

宜接涂■片，光鏡下觀察細胞數(shù)量，如每低僖視野鱗狀上皮細胞＜10個，白細胞＞25個，或

鱗狀上皮細胞：白細胞＜1：2.5,可作污染相對較少的"合格”標本接種培泰。疫定量培

素分窩的致病菌或條件致病菌濃度＞107cfu/ml,可以認為是肺部感染的致病菌；＜104

cfu/ml,則為污染苗；介于兩者之間，建議重復(fù)疫培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細菌，濃度1。5?

1C)6cfu/ml連續(xù)兩次以上，也可認為是致病菌。

2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工專道吸引受.口咽部細菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物細菌楮

重癥肺炎的養(yǎng)其濃度》105cfu/ml可認為是致病菌，低于此濃度者則多為污染黃。

治療

3.除污染樣本毛刷(protectedspecimenbrush,PSB)如所取標本培養(yǎng)細菌濃度》1CP

cfu/ml,可認為是致病菌。

4.支專管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage,BAL)如灌洗流塔養(yǎng)細菌濃度》10cfu/ml,

肺炎鏈球菌除污染BAL標本細菌濃度》1。3cfu/ml,可認為是玫瘍菌。

肺炎的病原

菌5.經(jīng)皮細針吸檢(percutaneousfine-needleaspiration,PFNA)和開胸肺活檢兩種法所取標

本檢測的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，參易引起并發(fā)癥，如與胸、出血等，

臨床一般用于對抗菌藥物經(jīng)驗性治療無效或其他檢查不能確定者。

熟悉病例該6.血和胸腔根液培恭肺炎患者血和疫培養(yǎng)分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原苗。如伍

邕啊你血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的原因，血

培恭的細菌也可認為是肺炎的病原菌。胸腔余波培未到的細菌則基本可認為是肺炎的致病

掌握臨床表菌。由于血或胸腔積核.林本的采集均經(jīng)過皮膚，故其結(jié)果須排除掾作過程中皮膚細菌的污

現(xiàn)染。

7.尿抗原試驗(urinaryantigentest)包括軍團菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原。

免疫抑制君主肝炎和對抗感染治療無反應(yīng)的重癥肺炎等，仍應(yīng)東極采用各種手段確定病原

體，以指導(dǎo)臨床的抗菌約物治療。也可根據(jù)各種肺炎的臨床和放射學(xué)特征估計可能的病原

體

【治療】抗感染治療是肺炎治療的景主要環(huán)節(jié)。

青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一代頭他苗素等，由于我

國肺炎鏈球菌對大環(huán)酯類抗菌藥物耐藥率高，故對該苗所致的肺炎不單獨使用大環(huán)酯類抗

菌藥物治療，對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸系感染有特效的氯烝諾酮類r莫西沙星、吉

木沙星和左氧氟沙星八老年人.有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肝炎，?常用氯興諾

酮類、第二、三代頭抱苗素、6-觥胺類/B-酰胺蘸抑制劑，或厄他格南，可麻合大環(huán)酯類。

醫(yī)院獲得性肺炎常用第二.三代頭抱菌素、B-酰胺類/6-酰胺酶抑制劑、氯型諾酮類或碳

青霉爆類。

重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。因為初始經(jīng)驗'性

治療不足或不合理，或而后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，其病死率均明顯高于初始治療

正確者。重癥社區(qū)獲得性肺炎專用6-眺胺類藤合大環(huán)酯類或氯型諾酮類；青霉素過敏者用

就泰諸酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用氯泰諾酮類或氨基攜菩類娛合抗假單胞苗的6

-跳胺類.廣譜青霉素/6-酰胺薛抑制劑.碳者霉惴類的任一種，必要時可麟合萬古霉素、

林考拉字或利秦喳胺。

【預(yù)防】

加強體育鍛煉，增強體質(zhì)。減少危險因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲者可注射流感疫

苗。對年齡大于65歲或不足65歲，但有心血管.肺疾病.攜尿病.酗酒.肝硬化和免疫

抑制者(如HIV感染.腎功能衰竭、看含移植受者等)可注射肺炎疫苗。

第二節(jié)細菌性肺炎

—,肺炎鏈球菌肺炎：由肺炎鏈球菌(streptococcuspneumoniae)或稱嬸炎球菌

(pneumococcalpneumonia)所引起的肺炎。

【病因和發(fā)病機制】

1.病因終求氣道.肺泡腔、肺間質(zhì)的炎癥；瘍原菌為肺炎雙球菌，細菌抵達下呼吸道，

引起肺泡充血，水腫，肺泡纖維蛋白滲出和細胞謾間；除某些壞死性病變外，一般不遺留

藏痕(2001J

【病理】

病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及請散期。

【臨床表現(xiàn)】冬春季節(jié)，青壯年男性多見；多有飲酒.受涼、勞累等誘因；自P艮性疾病，

抗生素可以縮短病程。

(1)癥狀：急驟發(fā)病、高熱、表蛻、胸痛、咳嗽、肌肉酸.痛。

(2)體征：①早期。急性病家、口皰疹、呼吸音減弱、胸膜摩擦音。②實變期。語頡增強.

尸診?凌音、支氣管呼吸音。③詢數(shù)期。濕啰音(2001.2OO3J

本病自然病程大致1?2。發(fā)病5?10天，體溫可自行驟降或逐漸靖退；使用有效的抗菌藥

物后可使體溫在1?3天恢復(fù)正?希。患者的其他癥狀與體征亦隨之逐漸甫失。

【并發(fā)癥】

重敗血癥或泰血癥患者易發(fā)生感染性休克，其他并發(fā)癥有胸膜炎、腴胸、心包炎.腦膜炎

和關(guān)節(jié)炎等O

【實驗'全檢查】

①血象：白細胞忌教明顯增加，中性拉細胞＞0,8,即使6細胞總數(shù)不高中性拉細胞比例

也高；②疫涂片：見|草/陽性有片媵的風(fēng)求匍;③CXR：肺葉或肺段實變，文氣管先道征，

吸收期可有假?空洞。

[X瓏檢查]

早期伏見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展，嬸泡充滿炎性滲出物，

表現(xiàn)為大片炎癥談泗陰影或賣變影，在賣變陰影中可見支氣管充專征，助腐箱可有少量胸

腔積淀。在諂依期，X線顯示炎性謾.溝逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)"假,空洞”

征，多數(shù)病例在起病3?4后才完全請敬。老年患者肺炎病灶蔭散較慢，家易出現(xiàn)吸收不

完全而成為機化性肺炎。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。年老體衰、繼發(fā)于其他疾瘍、

或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型，需認真加以鑒別。病原菌檢測是確診本病的主

要依據(jù)。鑒別診斷請參閱本章第一節(jié)。

條別診新

⑴干酪性肺炎：低熱乏力、病變住于肺尖或鎖骨附近、夜找結(jié)核苗(+).抗生素治療

效果不佳。

(2)急性肺腋腫：大量腺艮夜，X線胸片見眼腔和液平。

(3)#4：一般沒有急性感染中專癥狀，伴有阻塞性肺炎表現(xiàn)為抗生素治療后陰影不

退或退而復(fù)現(xiàn)。肺門淋巴結(jié)肝大.肺不。

【治療】

C-J抗菌藥物治療：首選青霉素，體溫正常后3d,過敏用呼吸%諾酮類，紅霉素、林

可霉素.第一代頭他菌素(2003)。

(二)支特療法

(三)并發(fā)癥的處理

(二)葡葡球黃肺炎

1,病因及發(fā)病機制

⑴病因：免疫功能低下的患人(攜尿病、艾滋病病人)，皮膚有爆發(fā)感染灶。(2)

發(fā)病機制：金葡菌血漿凝固會陽性；肺多處實變.化服.組織破壞，形成眼股和先麥，

并發(fā)服胸;

2.臨床表現(xiàn)

⑴癥狀：急性發(fā)病、離熱、束蛻,咳嗽、胸痛.多量膿■疫；體征：濕啰音。

(2)輔助檢查：白細胞忌數(shù)增加，中性拉細胞〉曼0%。

(3)CXR:病變變化快，片狀陰影，|多發(fā)性小波平空洞或與麥腫(2002)。

3.治疔

⑴爆發(fā)感染灶的引流。

(2)控制感染：甲氧西林(耐酶:的半合成青霉素)(2002)+氨基攜首類抗生素。

(三)克需指桿菌肺炎

1.病因及發(fā)病機制

(1)病因：肺炎克番指桿菌引起的急性肺部炎癥。

(2)發(fā)病機制：肺組織壞死液化，|形成多發(fā)性膿■肝，固出波拈稠而不(2000)。

2.臨床表現(xiàn)

⑴癥狀：急性起病、寒戰(zhàn).高熱，咳嗽、胸痛.帆多而黏稠(■紅色膠凍樣)](2001)。

(2)軸加檢查：白細胞總數(shù)明顯增加，中性卷?細胞＞80%,即使總數(shù)不高中性粒細胞比

例也高；CXR示大葉實變有不規(guī)則透亮區(qū)，右上葉多見，葉間隙下墜；小葉性實變；區(qū)發(fā)|

蜂窩狀嬸厥肝丁

3.治疔|第三代頭抱(頭抱喧后)|+氨基糖菩類抗生素(阿米卡星)頭抱哦下(凱福除)+

阿米卡星。

(，)嬸炎攵原體嬸炎

1.病因及發(fā)病機制

⑴病因：肺炎支點體引起的急性呼吸道感染伴肺炎。呼吸道傳播，多見于兒■i?和青年，

秋冬季多，同時侔有咽炎和文.氣管炎。

(2)發(fā)病機制：病原體存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實質(zhì)。

2.臨床表現(xiàn)

⑴癥狀：起病慢、發(fā)熱、乏力、。因痛、肌由酸痛、|陣發(fā)性剌激性干閡。

(2)體征：發(fā)熱2?3。

3,輔助檢查

⑴血：性細胞總救不札ESR闋。

(2)CXR：小葉性、問質(zhì)性肺炎，不形成空洞；3?4后白行消退。

(3)冷凝集試驗陽性：患者體出現(xiàn)紅細胞抗體，可以與自身紅細胞在。?十,發(fā)生凝集

反應(yīng)，37。,時凝集的紅細胞可受性散開；|2后效值大于1：32或逐,漸增高有診斷菽|,致

感性特異性不強；鏈球菌MG凝集試驗"FEi性，敏感性特異性不強；|金清支原體IgM抗體

檢測是04呆好的法。|

4.治疔紅霉素(2002)。

（JLJ病索性肺炎（viralpneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延.所致的肺部

炎癥?？砂l(fā)生在免疫功能正?；蛞种频膬和统扇?。本痞大多發(fā)生于冬春季節(jié)，可

暴發(fā)或散發(fā)流行。密切接觸的人群或有心肺疾病者叁易罹患。需住院的社區(qū)獲得性

肺炎約8%為病衰性肺炎。嬰幼兒、老人.妊娠婦女或原有慢性心肺疾病者，病情

較重，甚至導(dǎo)致死亡。

1.病因和發(fā)病機制

引起成人肺炎的常見病素為甲、乙型流感病等、腺病毒、副流感病泰、呼吸道合胞

病毒和冠狀病素等。免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病去的易感者；骨髓移植和器

官移植受者多患皰疹病泰和巨細胞病春肺炎?；颊呖赏瑫r受一種以上病春感染，并

常繼發(fā)細菌感染，免疫抑制宿主還常繼發(fā)真菌和原生感染。呼吸道病毒可通過芯來

與直接接觸傳播，且傳播迅.速、傳播面廣。病毒性肺炎為吸入性感染，常有專管一

支氣管炎。

2.格樂就現(xiàn)

病索性肺炎好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較經(jīng)，與支原體肺炎的癥

狀相似，但起病較急，發(fā)熱.頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀

高未請退.時，即出現(xiàn)咳嗽、少疫、或白色粘液疫、。因痛等呼吸道癥狀。小兒或老年

人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸國難、發(fā)締、唏藤、精神萎靡，卷至發(fā)生體

克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸騫應(yīng)綜合征。本病常無顯著

的胸部體征。

3.實驗室和其他檢查

白細胞計數(shù)正常、相高或偏低，血沆通常在正常圍，疫涂片所見的白細胞以單核細

胞居多，疫培入常無效病細菌生長。

胸部X族松蠶可見辟及理增多，小片狀遺酒城廣泛漫泄，病情重者顯示雙麻彌

漫性結(jié)節(jié)性淡泡，但大葉實變及胸腔余液者均不多見。病毒性嬸炎的致病原不同，

其X線征象亦有不同的特征。

3.吩斯

病春性肺炎的診'新依據(jù)為臨床癥狀及x線改.變，并排除■由其他病皮體引起的肺炎。

確金則有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離.血清學(xué)檢查以及病素抗原的檢測。

4,治療

以對癥治療為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離請奉，預(yù)防交叉感染。

原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細菌感染，?一且明確已合并細菌感染，應(yīng)及時選

用致感的抗生素。

目前已證實較有效的病毒抑制藥物有：①利巴韋林。⑵阿普洛韋（無環(huán)鳥「）具

有/■譜、強效和起效快的特點。密更昔洛韋為無環(huán)鳥另類似物,抑制DNA合成。

④奧司他韋為神經(jīng)氨酸降抑制劑，對甲、乙型流感病泰均有很好作用，耐藥發(fā)生率

低。⑤阿糖腺尊為喋冷核菩類化合物，具有廣泛的抗病率作用。⑥金剛烷胺（金剛胺）

為人工合成胺類藥物，有阻止某些病春進入人體細胞及退熱作用。

素例分析

多性患者，受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，胸痛，查體：T39度，急性而家，鼻翼扇動，右上肺

語頸增強，右上肺叩獨，右上肺可聞及支氣管呼吸音，門診胸片提示：右上肺可見大片狀

致密影。

（十）診斷？

（十一）鑒別診斷？

（十二）治療原則？

科學(xué)發(fā)展動志

非典型性肺炎的診治

小結(jié)

掌握肺炎的臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)及鑒別診斷，最終掌握肺炎的治療原則

思考題

1.肺炎診斷的程序。

2.肺炎的環(huán)境分類及定義，診?新標準。

3.重癥肺炎的診斷標準及處理原則。

歷年物業(yè)醫(yī)師經(jīng)典試題

1.肺抱子菌肺炎治療應(yīng)首選(C)

A.克林霉素B,氨笨孤C.復(fù)新諾明D.氯霉素E.卡內(nèi)芬凈

氨采班治療麻風(fēng)，磺胺是治療此病的首選藥物

2.克番布桿菌肺炎的x線表現(xiàn)出現(xiàn)葉間隙下墜，其原因是(B)

A.細菌在細胞生長繁戒，引起.組織壞死，液化形成

B,病變中的炎性滲?出波黏稠而重

C.肺泡的決出波由Cohn向囹肺泡曼延所致

D.肺泡的纖維姿白滲出較多

E.肺泡的滲出含有較多的紅白細胞

3.在整個病變過程中沒有肺泡壁和其他結(jié)構(gòu)損壞的肺炎是(E)

A.克番指桿菌肺炎B.金袋色葡萄球菌肺炎C.干酪性肺炎D.綠服桿菌肺炎

E.肺炎使求菌肺炎

■病變肺部叩憐濁音，語頓增強，聞及支氣管呼吸音，米見于(B)

A.支原體肺炎B,肺炎鏈球菌嬸炎C.慢性支氣管炎急性發(fā)作期

D.支氣管哮喘E.支專管天■癥

5.肺炎鏈球菌肺炎治疔的首選抗生素是(D)

A.紅霉素B.慶大霉素C.氯氟沙星D,巧星青霉素E,林可霉素

6.在治療肺炎球菌肺炎使用青霉素時，錯誤的法是(B)

A.一般患者每次肌注80萬U,每8hl次B.每日劑量800萬U,加在500ml輸液

中緩慢靜滴C,每￡1劑量800萬U,分3次將脈浦在

D.靜脈謫藥時每次用量應(yīng)在1h謫完E,對青霉素過敏者不可使用此藥

7.肺炎球菌肺炎可出現(xiàn)以下體征，除了(B)

A.。角或鼻單純性皰疹B.肋間帶狀皰疥C.皮膚和黏膜出血點

D.病變部位濕啰音E.病變部位文專管呼吸音

8.肺炎球菌肺炎患者若對青霉素過敏，宜選用的有效抗菌藥物是(D)

A.慶大霉素B,阿米卡星C.鏈霉素D,左氧氟沙星E.阿莫西林

9.老年患者突然發(fā)生寒戰(zhàn).高熱.咳嗽.咳夜，疫呈磚紅色朕法狀，引起肺部感染景可

能的病原菌是(B)

A.葡萄球菌B.克番指桿菌c.銅綠假單胞苗D.流感喏血桿苗E.嗜肺軍團桿

菌

10.另性，35歲。2南威置后發(fā)案、發(fā)熱、咳嗽，1前咳大量董色股性疫，疫中帶血，經(jīng)

體檢：體溫40℃,呼吸急促，嘆肺中下聞及濕啰音。血

右細胞計數(shù)25X1O9/L,中性粒細胞0.90。x線胸片顯示雙肺中下斑片狀實變陰影，并

有多個旅腫和肺氣囊腫。本例診斷應(yīng)首先考慮為(B)

A.肺炎球菌肺炎B.葡萄球菌肺炎C.克番指桿菌肺炎D.支原體肺炎E.干酪

性肺炎

(11-12題共用備選答案)

A.青霉素GB,橘胺類藥物C.大環(huán)酯類藥物D.頭抱苗素類藥物E.萬古霉素

11.治療葡萄球菌肺炎景有效的藥物為(E)

12.治療支原體肺炎應(yīng)選,用(C)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師當年執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)典試題：肺眼腫

1.急性肺股腫最具特征的癥狀是(D)

A.畏案,高熱B,咳嗽伴嘖血C.呼吸困唯D.咳大量服艮痰E,咳嗽伴胸痛

2.血源性肺股腫景常見的病原菌是(D)