社區(qū)獲得性肺炎(CAP)課件

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病例資料1□患者，女，56

歲，教師□受涼后咳嗽、咳痰3天伴發(fā)熱1天就診于社區(qū)醫(yī)

院

，查WBC

增高，予頭孢呋辛口服5天，療效不

佳。拍胸片示左下肺野模糊，改為頭孢呋辛靜

脈輸液5天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)□

就診于北京腫瘤醫(yī)院查胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，建議除外特殊菌感染病例資料2口咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天□入院治療后5天明顯好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)胸痛□如何考慮?呼吸系統(tǒng)感染口呼吸系統(tǒng)感染分為上呼吸

道感染和下呼吸道感染□上呼吸道和下呼吸道的分

界點(diǎn)是喉部的環(huán)狀軟骨。咽氣管左主支氣管左肺鼻腔一口腔右主支氣管呼吸系統(tǒng)概觀肺炎-定義□肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺實(shí)

質(zhì)性炎癥?！?/p>

可由多種病原體引起，如細(xì)菌、病毒、真菌、

寄生蟲(chóng)等，其他如放射性、化學(xué)、過(guò)敏因素

等亦能引起肺炎。肺炎的診斷□誘因及危險(xiǎn)因素□

臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸膜性胸痛

,肺內(nèi)濕羅音□

胸片顯示肺內(nèi)浸潤(rùn)影□

如果臨床高度懷疑肺炎，胸片正常，可行CT

檢查，或24-48小時(shí)后復(fù)查胸片肺炎-

分類(lèi)□根據(jù)病因分類(lèi)□根據(jù)感染場(chǎng)所分類(lèi)□按解剖部位分類(lèi)肺炎的病因分類(lèi)細(xì)菌性肺炎(最多見(jiàn)，占80%)G:肺炎鏈球菌(即肺炎球菌)、金黃色葡萄球菌、甲

型溶血性鏈球菌等。G-

:肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、

綠膿桿菌等。厭氧桿菌：如棒狀桿菌、梭形桿菌等。病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)

胞病毒、單純皰疹病毒等。非典型病原體肺炎主要由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等引起。真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。其他病原體所致肺炎如立克次體、弓形體、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等。理化因素所致的肺炎放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、類(lèi)脂性肺炎等肺炎的分類(lèi)-病因細(xì)菌性肺炎□

常見(jiàn)致病菌-肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等?！?/p>

臨床特點(diǎn)-咳嗽、膿性痰、胸膜性疼痛。-X線胸片見(jiàn)片狀、斑片狀浸潤(rùn)影?！?/p>

痰培養(yǎng)-門(mén)診常不作培養(yǎng)。痰培養(yǎng)有一定診斷價(jià)值。由于咳痰極易受口咽

部菌群污染，分離到的細(xì)菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌?！?/p>

治療-常為經(jīng)驗(yàn)性治療，根據(jù)病人的基礎(chǔ)情況、疾病嚴(yán)重程度和

當(dāng)?shù)氐募?xì)菌流行病學(xué)和耐藥特點(diǎn)選擇抗生素。細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)□

發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸

困難等□

重癥者可有肺外臟器受累□

體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征□白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高□

并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫□

胸部X線：浸潤(rùn)影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可

并發(fā)肺膿腫、膿胸□

抗生素治療多有效不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)□肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病□葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、

膿氣胸、循環(huán)衰竭□肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫口

銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫

□厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因解剖分類(lèi)□

大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延，肺實(shí)變，

支氣管一般未累及口小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤(rùn)，無(wú)實(shí)變□間質(zhì)性肺炎：肺泡壁增生，間質(zhì)水腫，網(wǎng)狀改變大葉性肺炎的X

線表現(xiàn)大葉性肺炎X線表現(xiàn)

大葉性肺炎的側(cè)位片大葉性肺炎小葉性肺炎的X

線表現(xiàn)支氣管肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn)雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影非典型肺炎口非典型肺炎是相對(duì)典型肺炎而言的口

典型肺炎通常是由肺炎鏈球菌等常見(jiàn)細(xì)菌引起的?？诎Y狀比較典型，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、咳痰等，實(shí)驗(yàn)室

檢查血白細(xì)胞增高口一般抗生素如青霉素、頭孢菌素治療有效?？诜堑湫头窝锥嘤刹《?、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、立克

次體等病原引起?？?/p>

癥狀、肺部體征、驗(yàn)血結(jié)果、X線表現(xiàn)沒(méi)有典型肺炎感染那么明顯。口一般抗生素如青霉素、頭孢菌素?zé)o效。非典型肺炎口

常見(jiàn)致病原口肺炎支原體，肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌□

病原診斷口病原體培養(yǎng)困難，主要依靠血清學(xué)診斷。急性

期和恢復(fù)期血清抗體滴度升高4

倍以上為陽(yáng)性。

血清學(xué)診斷有滯后性。軍團(tuán)菌可檢尿中的軍團(tuán)

菌抗原，有助早期診斷口

口大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)等對(duì)非典型病原體有

活性臨床特點(diǎn)：口

小兒多見(jiàn)，可有一定的流行性□有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀口以干咳為主，胸痛少見(jiàn)，常有呼吸困難□

肺部體征不明顯□

白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或

降低□

胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤(rùn)影□

抗生素治療無(wú)效病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)SARS—

影像學(xué)表現(xiàn)SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影

像和肺實(shí)變影像。SARS分類(lèi)-感染場(chǎng)所□社區(qū)獲得性肺炎

(CAP)口是指在社區(qū)(醫(yī)院外)感染的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括入院時(shí)處于潛伏期而在入院后

發(fā)病的肺炎?！踽t(yī)院獲得性肺炎

(HAP)口是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。社區(qū)和院內(nèi)肺炎病原體的差別口

社區(qū)獲得性肺炎

(Community

acquiredpneumonia)口肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非

典型病原體(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌)口

醫(yī)院獲得性肺炎(hospita1-acquiredpneumoniaHAP)□

革蘭陰性桿菌：包括銅綠假單胞菌、大腸埃希

菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌。革蘭陽(yáng)性菌：

金黃色葡萄球菌(耐甲氧西林金葡菌多見(jiàn))口耐藥菌比例較高社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重度如何評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)□

常用的肺炎嚴(yán)重度評(píng)價(jià)系統(tǒng)□

CURB-65

評(píng)分系統(tǒng)□肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)評(píng)分系統(tǒng)□

用于鑒別門(mén)診患者(低?；颊?□對(duì)這些評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用必須結(jié)合醫(yī)生對(duì)其他臨

界因素的判定，包括：口患者具有安全、可靠的口服藥物的能力o門(mén)診醫(yī)療支持資源的可及性IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27CURB-65

評(píng)

分系統(tǒng)□意識(shí)障礙Confusion(對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙)□

腎功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)

口

呼吸頻速Respiratoryrate(>30次/分)□低血壓low

Blood

pressure(SBP<90,DBP<60mmHg)

口高齡

Age65yearsorgreater(>65歲)IDSA/ATS

Guidelines

for

CAP

in

Adults.CID

2007:44(Suppl

2).S27CURB-65

評(píng)分系統(tǒng)口

上述指標(biāo)每項(xiàng)1分□口

該評(píng)分系統(tǒng)與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)□

0-1分：門(mén)診治療□

2分需要住院治療

□≥3分需要入住ICUIDSA/ATS

Guidelines

for

CAPin

Adults.CID2007:44(Suppl2).S27PSI

評(píng)分系統(tǒng)肺炎嚴(yán)重度指數(shù)Pneumonia

Severity

Index(PSI)評(píng)分系統(tǒng)□PSI分級(jí)I和I級(jí)的患者：門(mén)診治療□

PSI分級(jí)Ⅲ級(jí)需要入住觀察病房或短期住院治療□PSI分級(jí)IV和

V必須住院治療口

該評(píng)分與患者預(yù)后如死亡率相關(guān)，但與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)

性不強(qiáng)□

評(píng)分系統(tǒng)包含20個(gè)變量，較復(fù)雜，難以快速完成，急診受

限IDSA/ATS

Guidelines

for

CAPin

Adults.CID2007:44(Suppl2).S27我國(guó)<指南>描述的重癥肺炎①意識(shí)障礙；②

呼吸頻率>30次/min;③PaO2<60mm

Hg、PaO2/FiO2<250、需行機(jī)械通氣

治療；④

血壓<90/60mm

Hg;⑤

胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變

擴(kuò)大≥50%;⑥

少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/h,

或急性腎功能衰竭

需要透析治療。社區(qū)獲得性肺炎抗生素選用細(xì)菌學(xué)檢查的評(píng)價(jià)□門(mén)診治療者可不行細(xì)菌學(xué)檢查□住院患者應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查□根據(jù)指征行相應(yīng)的細(xì)菌學(xué)檢查□應(yīng)在使用抗菌素之前采取標(biāo)本□痰涂片意義很大□細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果的判定及意義IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27門(mén)診患者非ICU-住院志者ICU志者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G-桿菌呼吸道病毒嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌吸入性細(xì)菌呼吸道病毒CAP

的常見(jiàn)致病原IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27抗菌素治療策略□分級(jí)經(jīng)驗(yàn)性治療□注意某些特殊感染的易患誘因□不推薦針對(duì)單一病原體的治療□推薦強(qiáng)有力的治療□起病后6小時(shí)內(nèi)用藥，重癥?IDSA/ATS

Guidelines

for

CAPin

Adults.CID

2007:44(Suppl

2).S27抗菌素療程□抗菌素治療至少5天□體溫正常48-72小時(shí)□各項(xiàng)指標(biāo)基本回復(fù)正?！踉黾盈煶虒?duì)治療意義不大病情平穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)□

體溫≤37.8℃口

心率≤100次/分口

呼吸頻率≤24次/分口

收

縮

壓≥90mmHg□SaO?

≥90%

或PaO?≥60mmHg(空氣氧)□

能