重癥肺炎的護理查房護理病歷臨床病案

重癥肺炎的護理查房簡潔實用·適用于初創(chuàng)企業(yè)·團隊管理等延時符護理查房01日期：2023.09.11參加人員：李慧芳、呂靜秋、李慶匯報人：李慧芳內(nèi)容：重癥肺炎的護理查房目錄CONTENTS疾病概述病情簡介護理診斷護理措施健康教育病專注創(chuàng)新共贏奉獻概yanshifu疾述第一部分

概述

01重癥肺炎：是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外,尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),是臨床常見的急危重癥之一。重癥肺炎死亡率高，病情變化快，病死率高達30%-50%。當(dāng)肺炎患者需要有創(chuàng)機械通氣，或者出現(xiàn)感染性休克需要使用血活性藥物時，即可診斷為重癥肺炎。

病理生理02病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲留，為增加通氣及呼吸深度，出現(xiàn)代償性的呼吸與心率增快、鼻翼扇動和三凹征。重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳潴留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。

分類03根據(jù)發(fā)病場所和宿主狀態(tài)分類：社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是在社區(qū)環(huán)境中感染(包括入院48小時內(nèi))發(fā)生的肺炎。其中大部分患者可經(jīng)門診治療好轉(zhuǎn)，20%患者需住院治療，其中1%~2%患者為重癥肺炎，需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)治療。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)入院48小時后發(fā)生的肺炎，擁有高發(fā)病率、高病死率、高醫(yī)療資源消耗。包括呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)和健康護理相關(guān)性，尤其多見于機械通氣的患者。免疫低下宿主肺炎(ICHP)由于艾滋病的流行、腫瘤、放化療、器官移植和接受免疫抑制劑a治療的患者增多，免疫低下宿主作為一組特殊人群對病原微生物極度易感，而肺部為最常見的感染靶器官。

分類03細菌性肺炎常見致病菌包括肺炎鏈球菌a、金黃色葡萄球菌a、革蘭氏陰性菌、流感嗜血桿菌等真菌性肺炎大多為條件致病性真菌，主要有念珠菌、曲霉、隱球菌和毛霉病毒性肺炎、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等，以兒童多見其他非典型病原體如肺炎a支原體a、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌、肺孢子菌等

診斷標準04感染性休克需要血管收縮劑治療氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250低體溫T<36℃血小板減少<10.0x109/L低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇需要有創(chuàng)機械通氣呼吸大于30次/min多肺葉浸潤WBC<4.0x109/L氮質(zhì)血癥(BUN≥7mmol/L)意識障礙/定向障礙

輔助檢查05血常規(guī)細菌性肺炎白細胞增多，中性粒細胞增高，年老體弱者，白細胞計數(shù)可不增加，但中性粒細胞增高。痰液檢查痰直接涂片以及痰培養(yǎng)上，有助于明確病原體胸部X線檢查顯示兩肺有小斑片狀浸潤陰影，以兩肺底、中、內(nèi)帶，心胸角居多，亦可融合為大片狀陰影，可見于細菌性及病毒性肺炎。常規(guī)檢查尿、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、肺功能檢查等。

治療要點

06抗感染治療支持治療臥床休息，注意保暖、密切觀察病情注意補充足夠蛋白質(zhì)，熱量及維生素給氧劇烈胸痛可酌用少量鎮(zhèn)痛藥抗休克治療+并發(fā)癥處理情專注創(chuàng)新共贏奉獻簡yanshifu病介第二部分基本情況

01

有“2型糖尿病"病史30余年，曾予腹島素及降糖藥物治療，訴血糖控制可，近期未服藥控制，曾于社區(qū)醫(yī)院就診時考慮冠心病可能，未系統(tǒng)診治，平素?zé)o胸悶、胸痛、傷寒，否認“高血壓、腎病”等病史，否認"肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史。床號：A08床

姓名：宋克鎮(zhèn)

性別：男

年齡：73歲住院號：0207253

過敏史：磺胺類藥物過敏既往史

主訴/入院診斷02主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰、胸悶、氣促1月余。入院生命體征：體溫：37.0℃呼吸22次/分脈搏72次/分血壓129/73mmHg體重84Kg入院診斷：重癥肺炎急性呼吸衰竭膿毒癥2型糖尿病胸腔積液低蛋白血癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病?

現(xiàn)病史03患者1月余前無誘因出現(xiàn)咳嗽、咯白色黏痰，伴胸悶、氣促不適，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、流涕、咽痛、胸痛、咯血等不適，無皮疹、無腹痛、黑便，無尿頻、尿急、尿痛等，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院輸液(頭孢，具體不詳)治療，一周后出現(xiàn)發(fā)熱不適，最高體溫38℃，自服退熱藥后體溫可暫時下降，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院治療12天后自覺上述癥狀有所加重，逐至貴州省興義市人民醫(yī)院住院治療，診斷“新型成冠狀病毒感染、重癥肺炎、工型呼吸衰竭、肺間質(zhì)外維化”予對癥治療(具體不詳)12天后自覺癥狀無明顯改善，復(fù)查胸部CT提示肺部滲出較前進展，予“尼達尼布”抗纖維化治療，井于8月30日轉(zhuǎn)院至我院急診科，急診科予氧療、抗感染等治療后胸悶，氣促癥狀有所減輕，今為進一步診治，以“重癥肺炎，呼吸衰竭”收住入我科，病程中患者精神、飲食、睡眠尚可，二便如常，近期體重?zé)o明顯變化。

輔助檢查結(jié)果042023-08-29貴州省興義市人民醫(yī)院醫(yī)院胸部CT:與2023-08-24本院CT比較:雙肺惑染，合井肺水腫可能，較前進展;新見右側(cè)胸腔積液少量積液，部分呈包裹性，肺動脈高壓，較前相仿，主動脈及冠狀動脈硬化，同前；縱隔區(qū)淋巴結(jié)顯示，較前相仿，雙則胸膜增厚，較前進展，胸椎退行性病變同前。2023-08-30我院:白細胞9.49x10^9/L，中性粒細胞百分比83.9%，日蛋白31.2g/L，c反應(yīng)蛋白110.6mg/L，降鈣素原0.08lng/ml，D-=聚體1.1ug/ml個，尿糖(GLU)4+，尿酮體(KET)1+，心標、腎功、電解質(zhì)、血糖、BNP、呼吸道病原體、血培養(yǎng)、新冠核酸未見明顯異常。血氣分析:PH7：480.P02：40.7mmHg，Pco：35.4mmHq，O1:140，心電圖:1.竇性心動過速；2.房室傳導(dǎo)阻帶。理專注創(chuàng)新共贏奉獻診yanshifu護斷第三部分

護理問題/診斷01氣體交換受損

與氣道內(nèi)黏液堆積，肺部感染有關(guān)。體溫過高與肺部感染有關(guān)清理呼吸道無效

與肺部感染所致痰液增多，痰液黏稠有關(guān)。疼痛與咳嗽，氣管炎癥、肺部炎癥有關(guān)潛在井發(fā)癥：感染性休克理專注創(chuàng)新共贏奉獻措yanshifu護施第四部分

病情觀察01定時測血壓、體溫、脈搏和呼吸觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等觀察有無休克早期癥狀,如煩躁注意痰液的色、質(zhì)、量變化密切觀察各種藥物作用和副作用

保持呼吸道通暢02密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況;幫助患者取合適體位，抬高床頭30-60°，以利于呼吸運動和上呼吸道分泌物排出，鼓勵患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽;幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，可五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動易于排出，并可實施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。

發(fā)熱護理/營養(yǎng)及水分補充03發(fā)熱要采取相應(yīng)的降溫措施。發(fā)熱可使機體代謝加快，耗氧量增加，使機體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生。鼓勵患者進高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會影響疾病的恢復(fù)，攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修復(fù)，并增加纖毛運動能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時可以防正發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。另一方面，靜脈輸液時嚴格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對重癥患者應(yīng)精確記錄24小時出入量。

環(huán)境調(diào)整04重病肺炎患者應(yīng)絕對臥床休息，保持病室空氣清新，禁止吸煙，避免對流風(fēng)，溫、濕度適宜，溫度以18~28℃為宜，相對濕度以60%~65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。保持室內(nèi)外安靜，避免各種突發(fā)性噪音;病室每天用消毒液清潔2次，防止醫(yī)源性交叉感染。

飲食護理/口腔和皮膚護理05根據(jù)患者病情給予清淡、易消化、富營養(yǎng)、高維生素的半流食或普食，如面條、雞蛋羹、魚湯等，鼓勵患者進食，少食多餐，以補充營養(yǎng)，提高抵抗力。協(xié)助患者每天做口腔護理，餐后漱口，以保持口腔清潔、濕潤定時翻身、擦冼，保持床單清潔、平整，不可強行塞拉便器，以免發(fā)生壓瘡。

心理護理06重癥肺炎病情重，患者多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴有恐懼感和瀕死感。尤其處于ICU特殊的環(huán)境，各種搶救設(shè)備更加重了患者的恐懼感。責(zé)任護士應(yīng)為患者做好心理護理，告訴患者ICU集中了全院最好的醫(yī)療技術(shù)人才和搶救設(shè)備，治療重癥肺炎有豐富的經(jīng)驗及治療方案，增加患者的安全感護士要用通俗易懂的語言和患者進行溝通，介紹各種檢查治療的目的及配合方法，提高患者的依從性;護士要通過對家屬的教育，取得家屬的合作及支持，實行定期探視制度，實行人性化管理，從而緩解患者的心理壓力，促進病情盡快恢復(fù)。康專注創(chuàng)新共贏奉獻教yanshifu健育第五部分

疾病預(yù)防指導(dǎo)/用藥監(jiān)測01避免上呼吸道感染，淋雨愛寒、過度疲勞、醉酒等誘因。加強體育鍛煉，增加營養(yǎng)。長期臥床者應(yīng)注意經(jīng)常改變體位，翻身，拍背，隨時咳出氣道內(nèi)痰液。易感人群如年老弱者、慢性病病人可接種流感疫苗，肺炎疫苗等，以預(yù)防發(fā)病。出院時應(yīng)將病人使用藥物、劑量用法和注意事項告訴病人，并寫在紙上交給病人以便需要時使用。若有氣急，發(fā)紺加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。用藥指導(dǎo)

疾病知識指導(dǎo)02對病人及家屬進行有關(guān)肺炎和呼吸衰竭的知識教育，使其了解肺炎和呼吸表竭的病因和誘因。同時向病人及家屬講解疾病的發(fā)生，發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，使病人理解康復(fù)保健的意義與目的。與病人一起回顧日常生活中所從事的各項活動，根據(jù)病人的具體情況，指導(dǎo)病人制訂合理的活動與休息計劃，教會病人避免氧耗量較大的活動，并在活動過程中增加休息。指導(dǎo)病人合理安排膳食，加強營養(yǎng)，改善體質(zhì)。避免