醫(yī)學(xué)教程 常見(jiàn)臨床危象

常見(jiàn)臨床危象

貴醫(yī)附院急診科劉林常見(jiàn)臨床危象危象不是獨(dú)立的疾病，是某一疾病在病理過(guò)程中所表現(xiàn)的一組急性癥候群。多數(shù)危象都是某些誘發(fā)因素對(duì)于基礎(chǔ)疾病所造成的急劇加重的內(nèi)環(huán)境改變，對(duì)重要生命器官構(gòu)成嚴(yán)重威脅。一、高血壓危象

高血壓危象（hypertensivecrisis）是指高血壓病人在某種誘因作用下，血壓在短時(shí)間內(nèi)突然急劇升高，收縮壓可達(dá)260mmHg，舒張壓在120mmHg以上，伴頭痛、煩躁及神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)。㈠病因和誘因⒈病因原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓⒉誘因①寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、外界不良刺激、情緒波動(dòng)和過(guò)度疲勞等；

②應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物；

③突然停用降壓藥物；

④經(jīng)期和絕經(jīng)期的內(nèi)分泌功能紊亂。⒊發(fā)病機(jī)制㈡病情評(píng)估⒈資料收集高血壓病人在某種誘因作用下，血壓突然急劇升高，收縮壓可達(dá)260mmHg以上，舒張壓可達(dá)120mmHg以上。伴有急性靶器官損害的表現(xiàn)，包括中樞神經(jīng)、循環(huán)、消化、泌尿和內(nèi)分泌系統(tǒng)缺血性損害的癥狀和體征?？杀憩F(xiàn)為頭痛、乏力、頭昏、視力模糊、胸痛、心悸及呼吸困難等。⒉病情判斷根據(jù)病史體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查，病人有進(jìn)行性（新出現(xiàn)或原有狀況惡化）終末器官受損，可考慮為高血壓危象。及時(shí)采取迅速有效的降壓措施后，多數(shù)病人的癥狀可以緩解。㈢救治與護(hù)理⒈迅速降低血壓硝普鈉⒉嚴(yán)密觀察病情⑴密切監(jiān)測(cè)生命體征。心電圖和神志變化，注意尿量變化，若尿量少于30ml∕h，應(yīng)及時(shí)處理。⑵靜脈滴注硝普鈉時(shí)應(yīng)注意：①該藥對(duì)光反應(yīng)敏感，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，注意避光。②輸液容器上注明硝普鈉，不與其他藥合用。③一般采用輸液泵調(diào)速，開(kāi)始時(shí)以靜滴，然后根據(jù)血壓反應(yīng)調(diào)整。④治療期間若出現(xiàn)血管過(guò)度擴(kuò)張征象，如出汗、不安、頭痛、心悸、胸骨下疼痛、肌肉抽動(dòng)，應(yīng)停止輸液。⑤硝普鈉在體內(nèi)被代謝成氰化物，故不可長(zhǎng)時(shí)間使用（一般不超過(guò)1周），以免引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。⒊加強(qiáng)護(hù)理①絕對(duì)臥床休息，將床頭太高30°，可起體位性降壓作用。②維持呼吸道通暢，吸氧。③提供保護(hù)性措施。④做好心理護(hù)理和生活護(hù)理。⒋對(duì)癥護(hù)理⒌病因治療二、高血糖危象糖尿?。╠iabetesmellitus）是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，其基本病理生理為絕對(duì)或相對(duì)性胰島素分泌不足所引起的糖代謝紊亂，嚴(yán)重時(shí)常導(dǎo)致酸堿平衡失常。特征性的病理改變包括高血糖。高酮血癥及代謝性酸中毒，發(fā)展到嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒昏迷和高滲性非酮癥性昏迷。高血糖危象指的是糖尿病昏迷。㈠糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是指糖尿病病人在應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素（如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)激素等）增加，引起的糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖，高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。⒈誘因和發(fā)病機(jī)制⒉病情評(píng)估⑴臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人在發(fā)生意識(shí)障礙前數(shù)天有多尿，煩渴多飲和乏力等表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐,常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中爛蘋(píng)果味（丙酮）。感染等誘因引起的臨床表現(xiàn)可被DKA鎖掩蓋。少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。⑵輔助檢查：①尿：尿糖，尿酮體呈強(qiáng)陽(yáng)性。②血：血糖明顯升高，多數(shù)為16．7～33．3mmol∕L。⒊救治與護(hù)理⑴嚴(yán)密觀察病情：⑵補(bǔ)液：是搶救DKA首要的、關(guān)鍵的措施?、菓?yīng)用胰島素：多采用小劑量胰島素治療⑷糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：⑸處理誘因和并發(fā)癥：㈡糖尿病高滲性非酮癥昏迷糖尿病高滲性非酮癥昏迷（hyperosmolar

nonketoticdiabeticcoma）是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類(lèi)型，也稱(chēng)高滲性昏迷，多見(jiàn)于老年人。⒈誘因與發(fā)病機(jī)制⒉病情評(píng)估⑴臨床表現(xiàn)：起病時(shí)常伴有多尿、多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退。⑵輔助檢查：尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，突出表現(xiàn)為血糖多在33．3mmol∕L以上；一般達(dá)33．3～66．6mmol∕L⒊救治與護(hù)理⑴嚴(yán)密觀察病情:⑵補(bǔ)液:⑶糾正電解質(zhì)紊亂:⑷應(yīng)用胰島素:⑸積極治療誘因及伴隨癥狀:三、低血糖危象又稱(chēng)低血糖癥（hypoglycemia）是血葡萄糖（簡(jiǎn)稱(chēng)血糖）濃度低于正常的臨床綜合征。成人血糖低于2．8mmol∕L可以認(rèn)為血糖過(guò)低。當(dāng)血糖降低，引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮和中樞神經(jīng)異常的癥狀和體征時(shí)，就稱(chēng)為低血糖危象。㈠病因與發(fā)病機(jī)制⒈病因：根據(jù)發(fā)作特點(diǎn)可分為：①空腹低血糖;②餐后低血糖;③藥物引起的低血糖.⒉發(fā)病機(jī)制：㈡病情評(píng)估⒈資料收集低血糖癥常呈發(fā)作性，發(fā)作時(shí)間及頻度隨病因不同而異。其臨床癥狀可歸納為兩類(lèi)。⑴交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀：因釋放大量腎上腺素，臨床表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸（心率加快）、饑餓、焦慮、緊張、軟弱無(wú)力、面色蒼白、流涎、肢涼震顫、血壓輕度升高等。⑵神經(jīng)性低血糖癥狀⒉病情判斷可依據(jù)Whipple三聯(lián)征確定低血糖：

①低血糖癥狀;②發(fā)作時(shí)血糖低于2．8mmol∕L;③供糖后低血糖癥迅速緩解。㈢救治與護(hù)理⒈嚴(yán)密觀察病情

①密切觀察生命體征及神志變化。

②測(cè)量血糖。

③觀察治療前后的病情變化，評(píng)估治療效果。⒉升高血糖⑴注射50﹪葡萄糖溶液：1安瓿50ml的50﹪葡萄糖可平均升高血糖濃度150mg∕dl，立即注射50～100ml，多數(shù)病人能立即清醒，未恢復(fù)者可反復(fù)注射直到清醒。⑵使用升糖激素:①氫化可的松

②胰升糖素⒊加強(qiáng)護(hù)理①昏迷病人按昏迷常規(guī)護(hù)理。

②抽搐者除補(bǔ)糖外，可酌情應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑，并注意保護(hù)病人，防止外傷。

③飲食應(yīng)少食多餐，低糖高蛋白高纖維素和高脂肪飲食，可減少對(duì)胰島素分泌的刺激。⒋病因治療四、甲狀腺危象甲狀腺危象（thyroidstorm）是甲狀腺功能亢進(jìn)癥的一種少見(jiàn)而極嚴(yán)重的合并癥，各種年齡均可發(fā)生，但兒童少見(jiàn)。㈠誘因與發(fā)病機(jī)制⒈誘因①感染

②手術(shù)

③不適當(dāng)?shù)赝Ｓ每辜谞钕偎幬?/p>

④放射性碘治療后誘發(fā)甲亢危象

⑤應(yīng)激⒉發(fā)病機(jī)制㈡病情評(píng)估⒈資料收集⑴臨床表現(xiàn)：病人原有的甲亢癥狀加重，包括高熱（39℃以上）、心動(dòng)過(guò)速（140～240次∕分），伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，部分病人有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疸。⑵輔助檢查：對(duì)疑為甲狀腺危象者，在有條件單位，可做FBI、T3與T4測(cè)定及甲狀腺2小時(shí)吸碘率以作參考，一旦臨床診斷成立，立即治療。⒉病情判斷目前主要靠臨床表現(xiàn)體溫心率出汗神志消化道癥狀大便體重㈢救治與護(hù)理⒈嚴(yán)密觀察病情⒉緊急處理⑴降低血中甲狀腺激素濃度⑵降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)⒊加強(qiáng)護(hù)理⒋去除誘因五、超高熱危象超高熱危象是指體溫升高至體溫調(diào)節(jié)中樞所能控制的調(diào)定點(diǎn)以上（＞41℃），同時(shí)伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。如不予以適當(dāng)處理，可能造成病人死亡。㈠病因⒈感染性發(fā)熱⒉非感染性發(fā)熱㈡病情評(píng)估⒈病史收集⒉體格檢查⒊實(shí)驗(yàn)室檢查㈢救治與護(hù)理⒈嚴(yán)密觀察病情①注意觀察生命體征神志末梢循環(huán)和出入量的變化。

②觀察降溫治療的效果，避免降溫速度過(guò)快。

③注意觀察發(fā)熱特點(diǎn)及伴隨癥狀，病人大量出汗退熱時(shí)，注意有無(wú)虛脫現(xiàn)象。⒉降溫迅速將體溫降至38．5℃是治療超高熱危象的關(guān)鍵。⑴物理降溫⑵藥物降溫⒊加強(qiáng)護(hù)理⒋積極尋治病因六、重癥肌無(wú)力危象重癥肌無(wú)力（myasthenic

gravis,MG）是乙酰膽堿受體（AchR–Ab）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫依賴(lài)的及補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙的自身疾病。臨床表現(xiàn)為部分或全部骨骼肌易于疲勞，呈波動(dòng)性肌無(wú)力，常具有活動(dòng)后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)。若急性發(fā)生延髓支配的肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持換氣功能即為重癥肌無(wú)力危象。㈠誘因⒈感染⒉過(guò)度疲勞情緒激動(dòng)手術(shù)激素分泌的改變⒊抗膽堿酯酶藥物應(yīng)用不當(dāng)⒋某些藥物㈡病情評(píng)估重癥肌無(wú)力危象分為三型：●肌無(wú)力危象