生殖系統(tǒng)與乳腺疾病課件

生殖系統(tǒng)與乳腺疾病

Diseasesofthereproductivesystemandbreast正常女性生殖系統(tǒng)子宮頸內(nèi)口子宮頸外口子宮頸管本章內(nèi)容子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸癌妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病乳腺癌一、子宮頸上皮內(nèi)瘤變

（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）概述CIN分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn)未治CIN轉(zhuǎn)歸CIN處理原則㈠概述概念：子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變的連續(xù)過(guò)程病因：同宮頸癌臨床：多無(wú)自覺(jué)癥狀；部分白帶↑、接觸性出血宮頸檢查：肉眼無(wú)特殊改變，重者可有糜爛可疑病變?nèi)旧庖海赫３仕{(lán)色，病變區(qū)不著色醋酸：病變區(qū)呈白色斑片狀好發(fā)部位：宮頸外口移行帶區(qū)（鱗柱上皮交界處）占87%～90%好發(fā)部位：鱗柱上皮交界處鱗狀上皮柱狀上皮柱狀上皮附:宮頸CIN取材在碘液染色或陰道鏡檢查之下，選擇鱗柱交界處按3、6、9、12點(diǎn)處?。袋c(diǎn)活檢。不能太淺，所取組織包含有上皮和間質(zhì)。CIN1

級(jí)異型細(xì)胞局限于上皮層的下1/3CIN2

級(jí)異型細(xì)胞占上皮層的下1/3～2/3

CIN3

級(jí)（重度非典型增生和原位癌）異型細(xì)胞超過(guò)全層的2/3～全層㈡CIN分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn)（按非典型增生的程度和范圍）正常CIN1CIN2CIN3

早期浸潤(rùn)癌

<1/31/3～2/32/3～全層<5mm

異型細(xì)胞累及范圍CIN分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

正常CIN1級(jí)

CIN2級(jí)

CIN3級(jí)觀察要點(diǎn)病變從基底層→表層發(fā)展異型細(xì)胞在上皮層所占的范圍CIN分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn)CIN3級(jí)累及腺體CIN3級(jí)（原位癌）腺體輪廓存在基底膜完整腺體CIN3級(jí)（原位癌）累及腺體腺體原位癌CIN3級(jí)（原位癌）早期浸潤(rùn)癌癌突破基底膜,累及深度<基底膜下5mm<5mm原位癌早期浸潤(rùn)癌<5mm原位癌與早期浸潤(rùn)癌的關(guān)系、區(qū)別點(diǎn)㈢未治CIN轉(zhuǎn)歸

分級(jí)消退維持原狀進(jìn)展為原位癌進(jìn)展為浸潤(rùn)癌

1級(jí)57%32%11%＜2%2級(jí)43%35%22%5%3級(jí)—20%分級(jí)越高，轉(zhuǎn)化率越高，所需時(shí)間越短進(jìn)展時(shí)間一般為10年㈣宮頸CIN處理原則CIN1級(jí)：按炎癥處理CIN2級(jí)：冷凍、激光、錐切、子宮頸電環(huán)切除術(shù)

CIN3級(jí)：若年輕需要生育者可錐切、子宮頸電環(huán)切除術(shù)，應(yīng)定期復(fù)查小結(jié)CIN：子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變的連續(xù)過(guò)程好發(fā)部位：宮頸外口移行帶區(qū)CIN3級(jí)：重度非典型增生和原位癌異型細(xì)胞超過(guò)全層的2/3～全層早期浸潤(rùn)癌區(qū)別于原位癌，在于其已突破基底膜,

累及深度<基底膜下5mm二、子宮頸癌

CarcinomaoftheCervical6女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一發(fā)病率世界（國(guó)內(nèi)）新發(fā)病例46.6萬(wàn)/年（13.15萬(wàn)/年）死亡率：世界每年29萬(wàn)，其中我國(guó)3萬(wàn)

好發(fā)于40～60歲，有逐步年輕化趨勢(shì)子宮頸癌病因病理變化腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移臨床分期臨床病理聯(lián)系㈠病因早婚、多產(chǎn)、宮頸裂傷和局部衛(wèi)生不良流行病學(xué)：性生活過(guò)早、紊亂為最主要原因＜18歲初婚者比＞25歲者患病率高13.3倍人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染HPV-16、18、31、33高風(fēng)險(xiǎn)性亞型

中國(guó)30～50歲婦女高危型總感染率15%

～20.8%

其它：吸煙和免疫缺陷；HIV感染11HPV--宮頸癌、EBV--鼻咽癌、HBV--肝癌HPV感染HPV高危亞型13種

16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、

59和68型總感染率15.57%，單一（11.63%）和多重（3.94%）感染率最高的亞型：HPV16、52、58型與≥CIN2級(jí)最相關(guān)亞型：HPV16、52、58型與≥子宮頸腺上皮內(nèi)瘤變2級(jí)最相關(guān)亞型：HPV18高危型HPV分型檢測(cè)作為子宮頸癌及其癌前病變初篩手段的探討.中華婦產(chǎn)科雜志，2015,50(4)㈡病理變化好發(fā)部位：宮頸外口移行帶區(qū)（與CIN相同）宮頸外口㈡病理變化肉眼類型（生長(zhǎng)方式和外觀形態(tài)）糜爛型外生菜花型內(nèi)生浸潤(rùn)型潰瘍型

粘膜潮紅、顆粒狀、質(zhì)脆、觸之易出血組織學(xué)類型：原位癌或早期浸潤(rùn)癌肉眼類型

子宮頸癌（糜爛型）正常肉眼類型

子宮頸癌（外生菜花型）菜花或乳頭狀腫物，伴浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及繼發(fā)改變?nèi)庋垲愋?/p>

子宮頸癌（內(nèi)生浸潤(rùn)型）向?qū)m頸深部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，宮頸增厚變硬正常肉眼類型

子宮頸癌（潰瘍型）正?；鹕娇跔顫?.病理變化組織學(xué)類型鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)

80%腺癌15%對(duì)放療和化療均不敏感，預(yù)后較差腺鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌5%來(lái)源：CIN→浸潤(rùn)癌組織學(xué)起源宮頸鱗柱上皮交界處（移行帶）

多數(shù)宮頸內(nèi)膜化生的鱗狀上皮少數(shù)病變進(jìn)展過(guò)程分為：早期浸潤(rùn)癌:累及深度＜基底膜下5mm，無(wú)轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)癌:累及深度＞基底膜下5mm組織學(xué)分型：角化型和非角化型鱗狀細(xì)胞癌高分化鱗癌：癌巢、角化珠，細(xì)胞間橋㈢腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接蔓延向下:侵犯陰道向上：侵犯宮體兩側(cè)：侵犯盆壁向前：侵犯膀胱

向后：侵犯直腸轉(zhuǎn)移淋巴道：最常見(jiàn)、最重要血道：晚期，肺骨肝宮旁LNLN：首先至宮旁；然后依次為閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、腹股溝及骶前淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)臨床上分5期0期：原位癌Ⅰ期：局限于宮頸Ⅱ期侵犯陰道，未累及下1/3侵犯宮旁，未累及盆腔壁Ⅲ期癌擴(kuò)展至陰道的下1/3癌擴(kuò)展至盆腔壁Ⅳ期：越過(guò)骨盆，或累及膀胱/直腸，或已轉(zhuǎn)移子宮頸癌Ⅳ期㈣臨床病理聯(lián)系早期：無(wú)癥狀，普查和脫落細(xì)胞學(xué)晚期

繼發(fā)改變接觸性出血、不規(guī)則陰道流血異常陰道分泌物侵襲浸潤(rùn)盆腔神經(jīng)：下腹部、腰骶部疼痛直接蔓延：子宮膀胱瘺或子宮直腸瘺小結(jié)病因:與HPV-16、18、31、33密切相關(guān)好發(fā)部位:宮頸外口鱗柱上皮交界處（移行帶）鱗狀細(xì)胞癌（最常見(jiàn)的組織學(xué)類型）早期浸潤(rùn)癌（浸潤(rùn)深度＜基底膜下5mm）浸潤(rùn)癌（浸潤(rùn)深度＞基底膜下5mm）直接蔓延：向下:侵犯陰道；向上：侵犯宮體；兩側(cè)：侵犯盆壁

向前：侵犯膀胱；向后：侵犯直腸三、妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病Gestationaltrophoblasticdiseases來(lái)源：滋養(yǎng)葉細(xì)胞與妊娠有關(guān)；絨毛膜促性腺激素（HCG）↑分類：滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生、侵襲能力和有無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)葡萄胎（水泡狀胎塊）良性侵襲性葡萄胎惡性絨毛膜癌（絨癌）高度惡性胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤多為良性正常的絨毛結(jié)構(gòu)葡萄胎（水泡狀胎塊）

侵襲性葡萄胎（惡性葡萄胎）絨毛膜癌（絨癌）三、妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞疾?、逭５慕q毛結(jié)構(gòu)胎盤(pán)絨毛

細(xì)胞滋養(yǎng)層（朗罕斯細(xì)胞）合體滋養(yǎng)層㈠正常的絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)結(jié)構(gòu)絨毛膜上皮（滋養(yǎng)葉）內(nèi)層：細(xì)胞滋養(yǎng)層外層：合體滋養(yǎng)層間質(zhì)：基質(zhì)、血管、纖維細(xì)胞滋養(yǎng)層C：細(xì)胞界清；立方或多邊形，胞質(zhì)淡染；核圓居中，染色淺合體滋養(yǎng)層C：體大而不規(guī)則；胞質(zhì)深紅染；多核，核深染㈠正常的絨毛結(jié)構(gòu)胎盤(pán)絨毛發(fā)育雙層滋養(yǎng)層（細(xì)胞和合體滋養(yǎng)層）→僅留下合體滋養(yǎng)層（妊娠3個(gè)月后），間質(zhì)↑㈡葡萄胎（hydatidiformmole）年齡：育齡期，＜20歲和＞40歲女性多見(jiàn)發(fā)病率中國(guó)多見(jiàn)1/150次妊娠葡萄胎患者再次發(fā)生率較一般人群高4~5倍分類完全性葡萄胎全部水腫絨毛部分性葡萄胎水腫絨毛＋部分胎盤(pán)絨毛臨床：停經(jīng)后陰道流血，腹痛，子宮增大、變軟病理變化大體（肉眼觀）病變局限于宮腔內(nèi)，不侵入肌層水腫絨毛：胎盤(pán)絨毛高度水腫→透明薄壁水泡

（內(nèi)含清亮液體）水腫絨毛之間有細(xì)蒂相連，形似葡萄串正常胎盤(pán)絨毛絨毛高度水腫→透明薄壁水泡，有細(xì)蒂相連，形似葡萄串水腫絨毛正常胎盤(pán)絨毛絨毛高度水腫→透明薄壁水泡，有細(xì)蒂相連，形似葡萄串水腫絨毛水腫絨毛水腫絨毛未侵入肌層病理變化鏡下絨毛間質(zhì)水腫絨毛間質(zhì)血管消失兩種滋養(yǎng)葉細(xì)胞（細(xì)胞滋養(yǎng)層和合體滋養(yǎng)層細(xì)胞）均有不同程度增生（病變特征）妊娠3個(gè)月后胎盤(pán)絨毛僅留下合體滋養(yǎng)層無(wú)血管但滋養(yǎng)葉細(xì)胞卻增生？水腫絨毛絨毛間質(zhì)水腫；絨毛間質(zhì)血管消失；滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生正常水腫絨毛正常細(xì)胞滋養(yǎng)層C增生(A)合體滋養(yǎng)層C增生(B)絨毛間質(zhì)A→A→B→B→B→B→兩種滋養(yǎng)層細(xì)胞增生是葡萄胎最重要的特征細(xì)胞滋養(yǎng)層CC界限清楚胞漿染色淺，水腫核圓居中，染色淺合體滋養(yǎng)層CC體大，形狀不規(guī)則多核，核深染胞漿深紅染A→B→兩種滋養(yǎng)層細(xì)胞排列水腫絨毛外側(cè)兩種細(xì)胞可交錯(cuò)一起，若細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞增生↑，可將合體滋養(yǎng)層細(xì)胞圍在其中。A→B→A→A→B→B→B→B→

葡萄胎 侵襲性葡萄胎大體水腫絨毛呈透明薄壁水泡，＋有蒂相連，形似葡萄串

-

水腫絨毛侵入子宮肌層

-

陰道、肺、腦轉(zhuǎn)移鏡下絨毛間質(zhì)血管消失＋絨毛間質(zhì)水腫＋

兩種滋養(yǎng)葉C不同程度增生

＋、異型性↑

-

子宮肌層內(nèi)找到水腫絨毛㈢侵襲性葡萄胎

invasivemole葡萄胎侵襲性葡萄胎二者肉眼上最主要的鑒別點(diǎn)?葡萄胎侵襲性葡萄胎二者肉眼上最主要的鑒別點(diǎn)?侵襲性葡萄胎

鏡下診斷依據(jù)：子宮肌層內(nèi)找到水腫絨毛

侵襲性葡萄胎

鏡下肉眼

葡萄胎 侵襲性葡萄胎大體水腫絨毛呈透明薄壁水泡，＋有蒂相連，形似葡萄串

-

水腫絨毛侵入子宮肌層

-

陰道、肺、腦轉(zhuǎn)移鏡下絨毛間質(zhì)血管消失＋絨毛間質(zhì)水腫＋

兩種滋養(yǎng)葉C不同程度增生

＋、異型性↑

-

子宮肌層內(nèi)找到水腫絨毛

葡萄胎 侵襲性葡萄胎

臨床子宮增大與月份不符+

反復(fù)陰道流血+

無(wú)胎心音/胎動(dòng)+

尿HCG強(qiáng)陽(yáng)性刮宮后HCG持續(xù)陽(yáng)性預(yù)后刮宮后80%～90%痊愈化療敏感，預(yù)后良好

10%

→侵襲性葡萄胎

2%→絨癌㈣絨毛膜癌（絨癌）

Choricocarcinoma6妊娠絨毛滋養(yǎng)層上皮的高度侵襲性惡性腫瘤來(lái)源

50%

繼發(fā)于葡萄胎

25%

繼發(fā)于自然流產(chǎn)

20%

發(fā)生于正常分娩后

5%

發(fā)生于早產(chǎn)、異位妊娠1.病變?nèi)庋郏喊┙Y(jié)節(jié)呈血腫樣結(jié)節(jié)數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)部位：子宮不同部位，可突入宮腔出血壞死、質(zhì)軟呈暗紅或紫藍(lán)色血腫樣結(jié)節(jié)侵入子宮深肌層、漿膜外鏡下：二種瘤C＋“三無(wú)”特點(diǎn)二種瘤C：細(xì)胞滋養(yǎng)層樣和合體滋養(yǎng)層樣瘤C三無(wú)：無(wú)絨毛、無(wú)間質(zhì)、無(wú)血管瘤C如何獲得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)？⑴肉眼暗紅色血腫樣結(jié)節(jié)侵入子宮深肌層、漿膜外未見(jiàn)水腫絨毛漿膜肌層出血壞死明顯宮腔⑴肉眼暗紅色血腫樣結(jié)節(jié)侵入子宮深肌層未見(jiàn)水腫絨毛侵入子宮深肌層出血壞死二種瘤C＋“三無(wú)”特點(diǎn)二種瘤C：細(xì)胞滋養(yǎng)層樣和合體滋養(yǎng)層樣瘤C三無(wú)：無(wú)絨毛、無(wú)間質(zhì)、無(wú)血管⑵鏡下合體滋養(yǎng)層樣瘤C細(xì)胞滋養(yǎng)層樣瘤C⑵鏡下瘤C：異型性明顯細(xì)胞滋養(yǎng)層樣瘤CC界限清楚；胞漿染色淺，可透明；核染色淺，空泡狀；核仁明顯合體滋養(yǎng)層樣瘤C

體積大、形狀不規(guī)則；胞漿深紅色，多核，核深染瘤C排列兩種瘤C混合排列成巢或條索狀不形成絨毛結(jié)構(gòu)瘤C侵入肌層甚至漿膜，常伴出血壞死二種瘤C＋“三無(wú)”特點(diǎn)病理性核分裂像二種瘤C＋“三無(wú)”特點(diǎn)細(xì)胞滋養(yǎng)層樣瘤C合體滋養(yǎng)層樣瘤C二種瘤C＋“三無(wú)”特點(diǎn)細(xì)胞滋養(yǎng)層樣瘤C合體滋養(yǎng)層樣瘤C2.生物學(xué)特性侵襲血管能力極強(qiáng)，易局部擴(kuò)散血道轉(zhuǎn)移是絨癌的顯著特點(diǎn)最常見(jiàn)于肺，其次為陰道壁、腦、肝3.臨床表現(xiàn)妊娠試驗(yàn)HCG持續(xù)（+）陰道不規(guī)則流血繼發(fā)腹腔大出血貧血、消瘦胸痛、咯血陰道壁紫藍(lán)色結(jié)節(jié)CNS癥狀4.預(yù)后過(guò)去：手術(shù)1年內(nèi)死亡現(xiàn)在：化療絕大多數(shù)可治愈（轉(zhuǎn)移者治愈率70%）妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病小結(jié)葡萄胎與侵襲性葡萄胎不同點(diǎn):臨床刮宮送診標(biāo)本能否診斷惡葡？？水腫絨毛有無(wú)侵入肌層侵襲性葡萄胎與絨癌不同點(diǎn):有無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)

葡萄胎 侵襲性葡萄胎絨癌大體水腫絨毛呈透明薄壁水泡＋無(wú)絨毛有蒂相連，形似葡萄串

－水腫絨毛侵入

血腫樣結(jié)節(jié)侵入

子宮肌層子宮深肌層－陰道、肺、腦轉(zhuǎn)移肺、陰道、腦轉(zhuǎn)移

鏡下絨毛間質(zhì)血管消失＋無(wú)絨毛,無(wú)間質(zhì),無(wú)血管

絨毛間質(zhì)水腫＋兩種滋養(yǎng)葉C增生＋、異型性↑

C滋養(yǎng)層樣瘤C及合體滋子宮肌層見(jiàn)水腫絨毛養(yǎng)層樣瘤C異型性明顯四、乳腺癌

CarcinomaoftheBreast6來(lái)源于乳腺終末導(dǎo)管和腺泡上皮（終末導(dǎo)管小葉單位）的惡性腫瘤部位：好發(fā)于乳腺外上象限（50%＋)年齡：40～60歲我國(guó)呈雙峰分布：41～45歲和56～60歲女性惡性腫瘤的第1位男性占1%授課內(nèi)容乳腺正常結(jié)構(gòu)流行病學(xué)病因組織學(xué)類型及其病變擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移㈠乳腺正常結(jié)構(gòu)15～20個(gè)乳腺葉葉：1條總導(dǎo)管及其小葉間導(dǎo)管和若干小葉構(gòu)成小葉：終末導(dǎo)管及其末梢導(dǎo)管/腺泡--終末導(dǎo)管小葉單位纖維脂肪結(jié)締組織小葉間導(dǎo)管乳腺小葉腺泡總導(dǎo)管終末導(dǎo)管乳腺葉乳腺小葉終末導(dǎo)管末梢導(dǎo)管小葉間導(dǎo)管乳腺小葉乳腺小葉

終末導(dǎo)管:雙層結(jié)構(gòu)內(nèi)層：立方上皮C

外層：肌上皮C外側(cè)基底膜立方上皮C肌上皮C基底膜乳腺小葉末梢導(dǎo)管/腺泡：雙層結(jié)構(gòu)內(nèi)層：?jiǎn)螌恿⒎缴掀

外層：肌上皮C外側(cè)基底膜肌上皮C基底膜立方上皮C6乳腺癌來(lái)源于終末導(dǎo)管小葉單位的惡性腫瘤6每年10月被定為世界乳腺癌防治月發(fā)病率中國(guó)每年新發(fā)病例20萬(wàn)人上海：上世紀(jì)70年代17/10萬(wàn)；目前＞60/10萬(wàn)死亡率全球：50萬(wàn)/年，“第一紅顏殺手”㈡流行病學(xué)㈢病因雌激素長(zhǎng)期作用月經(jīng)初潮早發(fā)、絕經(jīng)期延遲、高齡初產(chǎn)家族遺傳傾向:5%～10%

直系女性近親（母女、姐妹）患癌幾率增加2～3倍環(huán)境：放射線、化學(xué)品、空氣污染其他：高淀粉、高脂及高糖食物；飲酒、肥胖癥

（營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、減少超重和肥胖是一級(jí)預(yù)防措施）乳腺癌非浸潤(rùn)性癌

浸潤(rùn)性癌導(dǎo)管內(nèi)原位癌小葉原位癌浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌浸潤(rùn)性小葉癌特殊類型癌：典型髓樣癌和粘液癌等㈣組織學(xué)類型及其病理變化組織學(xué)類型最常見(jiàn)70%（15-30%）（70-85%）1.導(dǎo)管內(nèi)原位癌起源：小葉終末導(dǎo)管肉眼受累導(dǎo)管增粗，腔內(nèi)充滿灰白色組織，切面呈條索狀和小結(jié)節(jié)狀，有時(shí)可擠出粉刺樣壞死物鏡下癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，基底膜完整正常導(dǎo)管內(nèi)原位癌導(dǎo)管上皮C顯著增生且有明顯異型性增生C局限于導(dǎo)管內(nèi)基底膜完整終末導(dǎo)管呈雙層結(jié)構(gòu)內(nèi)層：立方上皮C

外層：肌上皮C外側(cè)基底膜正常導(dǎo)管內(nèi)原位癌組織學(xué)