心衰病人的護(hù)理查房

六一五二四三目錄健康教育病史簡介護(hù)理措施相關(guān)檢查結(jié)果護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估病史簡介床號(hào)：09姓名：楊娥性別：女年齡：64歲入院時(shí)間：2017年2月15號(hào)15:44入院主訴:腹脹4年，進(jìn)行性加伴氣短1月入院體征：T36.6℃、P72次/分、R19次/分、BP125/68mmHg診斷：1.心力衰竭

心功能Ⅳ級(jí)C期

2.甲狀腺功能減低3.多漿膜腔積液

型糖尿病

并腎?、羝?/p>

5.肺炎（雙側(cè)）病史簡介2月15日2月17日2月18日2月19日2月20日2月16日

患者因腹脹4年、進(jìn)行性加重伴氣短1月入者自訴于入院前4年無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，飲食欠佳，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“胸腔積液、腹腔積液、心包積液、心包肥厚”，行腹腔穿刺抽液治療，并針對(duì)心包肥厚建議到上級(jí)醫(yī)院行手術(shù)治療，因患者血糖控制不佳未行手術(shù)治療。出院后患者間斷服用“呋塞米”（具體劑量不詳），腹脹癥狀持續(xù)存在，并逐漸加重。與入院前1月，患者腹脹癥狀較前明顯加重，伴氣短、雙下肢水腫、納差、乏力，于平躺時(shí)氣短癥狀明顯，為行診治，就診于我院急診科，。病史簡介2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日查血常規(guī)提示感染血象；血生化示：尿素，肌酐，尿酸628umol，血糖；BNP1380pg/ml；腹部彩超：肝臟彌漫性病變，腹水（大量）。心臟彩超：左心、右房增大，左室壁增厚及運(yùn)動(dòng)減低；二、三尖瓣，肺動(dòng)脈瓣反流，肺動(dòng)脈高壓；心包積液；左心收縮及舒張功能減低。給予抗感染、利尿、改善循環(huán)、抑酸等對(duì)癥治療，患者不適癥狀較前有所好轉(zhuǎn)。為行系統(tǒng)診治，遂就診于我科?；颊呱袂?，精神差，食欲差，皮膚干燥，面色蒼白，睡眠欠佳，大便干結(jié)，尿頻、尿急，體重?zé)o明顯增減。雙肺呼吸音粗，腹膨隆，呈蛙狀腹，雙下肢水腫.給予一級(jí)護(hù)理，病重，留置導(dǎo)尿，持續(xù)吸氧。精蛋白鋅胰島素12u皮下注射。給予抗感染利尿等對(duì)癥治療。2月21日病史簡介2月15日2月17日2月18日2月19號(hào)2月20號(hào)2月16日

患者訴仍有腹脹，平臥位氣短、口干等不適癥狀，飲食及睡眠欠佳。雙肺呼吸音粗，雙下肢水腫。查體：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/73mmHg。血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比81.5%。尿糖2+，糞常規(guī)潛血2+，離子。給予哌拉西林他唑巴坦小時(shí)，靜脈抗感染治療。持續(xù)吸氧。于18:00時(shí)，在局麻下行診斷性，穿刺過程順利，患者無明顯心悸、氣短等不適，抽出腹腔積液約900ml，呈黃色微混，穿刺部位無滲出及血腫形成，無菌紗布覆蓋穿刺部位。病史簡介2月15日2月17日2月18日2月19日2月20日2月16日

患者神清，精神可，半坐臥位，訴腹脹、氣短較前有所好轉(zhuǎn)，仍口干，進(jìn)食量較前有所增加，睡眠可，大小便正常。查體：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，Bp109/62mmHg。NT-proBNP。甲功九項(xiàng)：TSH＞100ulu/ml。腹水：未查到抗酸桿菌，葡萄糖。8小時(shí)尿微量白蛋白：UAER618ug/min；糖化血紅蛋白7.6%.給予左旋甲狀腺素片25ug口服1/日。胸部正位片：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著。繼續(xù)給予降糖、抗感染、補(bǔ)鈣、化痰、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。病史簡介2月15日2月17日2月18日2月19日2月20日2月16日

患者神清，精神可，未訴特殊不適，飲食及睡眠可，大小便正常。24h總?cè)肓?210m，總出量530ml。查體：T36.6℃，P70次/分，R18次/分，Bp112/72mmHg.腹膨隆，蛙狀腹，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。復(fù)查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比77.9%；離子：患者全天出量530ml，給予拖拉塞米10mg加管，螺內(nèi)酯20mg口服加強(qiáng)利尿?；颊咝呐K明顯增大，給予依諾肝素0.4ml1/日，皮下注射預(yù)防血栓形成。繼續(xù)給予補(bǔ)充甲狀腺素、降糖、抗感染、化痰等對(duì)癥支持治療。病史簡介2月15日2月17日2月18日2月19日2月20日2月16日

患者神清，精神可，仍訴口干、腹脹，飲食及睡眠尚可，大小便正常。24h總?cè)肓?150m，總出量400ml。查體：T36.2℃，P69次/分，R20次/分，Bp110/68mmHg.劉永銘主任查房指示：患者心衰癥狀重，但心率不快，考慮甲狀腺功能減低所致，繼續(xù)給予補(bǔ)充甲狀腺素、利尿，以減輕心臟前負(fù)荷，監(jiān)測血糖變化。病史簡介2月15日2月17日2月18日2月19日2月20日2月16日

患者神清，精神欠佳，自訴腹脹較前加重，氣短明顯，飲食欠佳，夜間睡眠尚可，大小便正常。24h總?cè)肓?200m，總出量700ml。查體：T36.5℃，P75次/分，R19次/分，Bp100/60mmHg.腹圍92cm。雙下肢輕度水腫。劉永銘主任查房指示：患者腹脹明顯，腹圍增大，腹水量明顯增加，繼續(xù)腹腔穿刺抽液治療。于13:10抽出腹腔積液約2100ml，呈黃色微混，穿刺部位無滲出，紗布覆蓋。監(jiān)測血糖：空腹5.6mmol/L,早餐后，晚餐后，睡前mmol/L。病史簡介2月21日2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日

患者腹脹仍明顯，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，尚易咳出，大小便正常。24h總?cè)肓?030m，總出量3290ml。查體：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp100/54mmHg.腹圍89cm。雙下肢輕度水腫。于17:30在局麻下行腹腔穿刺抽液術(shù)，抽出腹腔積液約2500ml，呈黃色微混，穿刺部位無滲出，紗布覆蓋。繼續(xù)抗感染、利尿等對(duì)癥支持治療。病史簡介2月21日2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日

患者訴仍有咳嗽、咳痰，痰呈白色粘痰，尚易咳出，飲食及夜間睡眠尚可，大小便正常。24h總?cè)肓?500m，總出量4650ml。查體：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，Bp100/54mmHg.監(jiān)測血糖：空腹波動(dòng)于。餐后血糖波動(dòng)于。雙下肢輕度水腫。于17:08在局麻下行腹腔穿刺置管引流術(shù)，引出淡黃色清亮腹水1000ml，妥善固定引流管，交代注意事項(xiàng)。繼續(xù)抗感染、利尿等對(duì)癥支持治療。病史簡介2月21日2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日

患者自訴咳嗽、咳痰、腹脹較前有所緩解，飲食及夜間睡眠尚可，大小便正常。24h總?cè)肓?450m，總出量4400ml。查體：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，Bp96/56mmHg.空腹血糖。調(diào)整甘精胰島素10u皮下注射。停用利尿劑，拔除尿管。腹腔引流管通暢在位，敷料覆蓋，無滲出。病史簡介2月21日2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日

患者自訴咳嗽、咳痰、腹脹較前明顯緩解，飲食及夜間睡眠尚可，大小便正常。24h總?cè)肓?120m，總出量1380ml。查體：T36.6℃，P79次/分，R19次/分，Bp105/56mmHg.腹圍86cm。雙下肢輕度水腫，氣短癥狀消失。停一級(jí)護(hù)理，改為二級(jí)護(hù)理。繼續(xù)給予補(bǔ)充甲狀腺素、降糖、補(bǔ)鈣、等對(duì)癥支持治療。病史簡介2月21日2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日

患者自訴腹脹癥狀明顯減輕，食欲較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食量增加，夜間睡眠可，大小便正常。24h總?cè)肓?700m，總出量2150ml。查體：T36.8℃，P94次/分，R20次/分，Bp118/70mmHg?？崭寡牵?.3mmol/L,調(diào)整甘精胰島素為8u1/日皮下注射。復(fù)查甲功：TSH＞100ulu/ml。左旋甲狀腺素片加量為75ug1/日口服。復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，定于明日出院，院外繼續(xù)口服藥物治療。病史簡介2月21日2月23日2月24日2月27日2月28日2月22日

患者入院后給予利尿、降糖、抗感染、補(bǔ)充甲狀腺素片、補(bǔ)鈣、化痰、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，現(xiàn)患者無腹脹，飲食恢復(fù)，胸悶氣短明顯緩解，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，于今日出院。出院診斷：1.心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)C期

2.甲狀腺功能減低

3.多漿膜腔積液

型糖尿病并腎?、羝?/p>

5.肺炎（雙側(cè)）輔助檢查2017.2.112017.2.112017.2.15胸部CT提示：雙側(cè)胸腔積液并右肺中下葉及左側(cè)心緣旁部分肺組織膨脹不全，雙肺多發(fā)條索影，全心增大、心室為著；心包積液、主動(dòng)脈及冠脈硬化；腹腔大量積液，甲狀腺鈣化灶。心臟彩超檢查提示：左心、右房增大，左室壁增厚及運(yùn)動(dòng)減低，肺動(dòng)脈高壓，心包積液，左室收縮功能及舒張功能均減低入院時(shí)心電圖提示：竇性心律，正常心電圖輔助檢查2.162.162.16腎功+離子：尿素15.49mmol/L肌酐124umol/L尿酸505.00mmol/LCa1.73mmol/L術(shù)前出凝血+D二聚體：凝血酶時(shí)間16.1秒D-二聚體定量5.84ug/ml血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比81.5%輔助檢查2.162.162.16甲功九項(xiàng)+造血類：促甲狀腺素>100ulu/ml葉酸3.2ng/ml游離T30.7pg/ml游離T40.33ng/ml術(shù)前出凝血+D二聚體：凝血酶時(shí)間16.1秒D-二聚體定量5.84ug/ml血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比81.5%輔助檢查2.162.162.16N端腦鈉肽前體：NT-porBNP20285.0pg/L肌酐124umol/L尿酸505.00mmol/LCa1.73mmol/L糞常規(guī)：潛血2+腹水常規(guī)+生化：紅細(xì)胞550x10^6/L白細(xì)胞260x10^6/L葡萄糖21.68mmol/L輔助檢查2.182.182.18腎功+離子：尿素12.06mmol/L肌酐127umol/L尿酸433.00mmol/LCa1.81mmol/L術(shù)前出凝血+D二聚體：凝血酶時(shí)間16.5秒D-二聚體定量3.66ug/ml血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比77.9%輔助檢查2.192.202.20糞常規(guī)：潛血

陰性肝腎功+離子：尿素8.72mmol/L肌酐124umol/L尿酸345.00mmol/LCa1.80mmol/L術(shù)前出凝血+D二聚體：凝血酶時(shí)間15.5秒D-二聚體定量2.78ug/ml輔助檢查2.202.232.23血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比77.7%血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比79.1%腎功+離子：尿素7.76mmol/L肌酐116umol/L尿酸273mmol/LCa1.88mmol/L白蛋白27.5g/L輔助檢查2.262.262.26腎功+離子：尿素11.10mmol/L肌酐102umol/L尿酸329mmol/LCa1.91mmol/LN端腦鈉肽前體+甲功NT-porBNP12538.0pg/L促甲狀腺素>100ulu/ml游離T31.4pg/ml游離T40.46ng/ml血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比71.7%護(hù)理評(píng)估2017-2-15（入院當(dāng)日）跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：55分日常生活活動(dòng)能力（ADL）:50分Braden評(píng)估：16分管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：3分2017-2-22（第七日）腹腔穿刺置管管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：7分2017-2-28（出院）跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：65分日常生活活動(dòng)能力（ADL）:85分Braden評(píng)估：20分

護(hù)理問題P1:氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān);P2:心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān);P3:活動(dòng)無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān);P4:體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高及水、鈉潴留有關(guān);P5:清理呼吸道無效與咳嗽咳痰有關(guān);P6:睡眠型態(tài)紊亂

與腹脹，不能平臥有關(guān)P7:營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與疾病消耗，進(jìn)食量少，低蛋白有關(guān);P8:排尿模式改變與尿頻、尿急有關(guān)P9:知識(shí)缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，飲食知識(shí)不了解；P10:低血糖與使用胰島素有關(guān)P11:潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損與長期臥床，有關(guān);P12:舒適度改變腹脹，不能平臥；P13:潛在并發(fā)癥-管道滑脫的危險(xiǎn)腹腔引流管，吸氧P14:潛在并發(fā)癥-低鉀血癥與使用利尿劑有關(guān)P15:潛在并發(fā)癥癥-有便秘的危險(xiǎn)與臥床，進(jìn)食量及活動(dòng)量少有關(guān)P16：潛在并發(fā)癥-跌倒墜床的危險(xiǎn)P17:潛在并發(fā)癥–甲減危象；體溫過低P18:潛在并發(fā)癥–酮癥酸中毒；神經(jīng)病變；糖尿病足與使用胰島素有關(guān)P19:潛在并發(fā)癥-心律失常；P20：潛在并發(fā)癥-猝死;P21：潛在并發(fā)癥-感染性休克；P22：潛在并發(fā)癥-心源性肝硬化；P23：潛在并發(fā)癥-血栓形成護(hù)理計(jì)劃監(jiān)測生命體征，記錄24h出入量遵醫(yī)囑及時(shí)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、改善心功能等治療做好評(píng)估，給予預(yù)見性護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥做好患者及家屬的宣教工作，促進(jìn)康復(fù)協(xié)助家屬做好生活護(hù)理31542護(hù)理問題P1:氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸困難和缺氧改善或減輕;能做有效咳嗽與咳痰。護(hù)理措施：(1）休息：有明顯呼吸困難的時(shí)候應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，對(duì)夜間陣發(fā)性呼吸困難者，應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視，協(xié)助病人坐起，對(duì)于端坐呼吸者，加強(qiáng)生活護(hù)理，提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，每日開窗通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘。（2）體位：根據(jù)病人呼吸困難的程度和類型采取適當(dāng)?shù)捏w位，嚴(yán)重呼吸困難時(shí)應(yīng)協(xié)助端坐位，必要時(shí)雙腿下垂。（3）氧療護(hù)理：采取鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-3L。（4）心理護(hù)理：鼓勵(lì)、安慰病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，降低交感神經(jīng)興奮性。（5）輸液護(hù)理：嚴(yán)格控制輸液量和速度，防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫，24H控制在1500ML,并將輸液速度控制在20-30滴。（6）病情監(jiān)測：動(dòng)態(tài)觀察呼吸困難有無改善，發(fā)紺是否減輕，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，若病情加重及SPO2小于94%通知醫(yī)生。（7）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑、抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物，注意觀察療效及不良反應(yīng)，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)有護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疾病未加重，生命體征平穩(wěn)。護(hù)理問題P2:心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。護(hù)理措施：

嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。

觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。

按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。

準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。

觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，皮膚溫暖。護(hù)理問題P3:活動(dòng)無耐力與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關(guān);護(hù)理目標(biāo)：

病人活動(dòng)耐力增加，能保持最佳活動(dòng)水平。

掌握提高活動(dòng)耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃護(hù)理措施：

鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和興趣。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能在床上進(jìn)行一定的活動(dòng)后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象。護(hù)理問題P4:體液過多與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高及水、鈉潴留有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

水腫消退，出入水量基本平衡。護(hù)理措施：

予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。

保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。

協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。

應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者腹水減輕，水腫消退。護(hù)理問題P5:清理呼吸道無效與咳嗽咳痰有關(guān);護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，痰液能及時(shí)排出護(hù)理措施：

（1）提供安靜、整潔、舒適病房，室溫（18-20°C），濕度（50%-60%），每日開窗通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘。（2）定時(shí)予以翻身拍背，自外向內(nèi)，自下而上，密切觀察咳嗽咳痰的情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)，備吸痰器，必要時(shí)吸痰。（3）持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-3L，遵醫(yī)囑定時(shí)給予霧化吸入。（4）遵醫(yī)囑使用抗生素、止咳、祛痰藥物，掌握藥物的療效和不良反應(yīng)。

（5）每天飲適當(dāng)飲水，利于痰液稀釋和排出。（6）做好口腔護(hù)理，提高病員舒適度，每日兩次。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者痰液自行咳出，呼吸道通暢，生命體征平穩(wěn)。護(hù)理問題P6:睡眠型態(tài)紊亂與腹脹，不能平臥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人睡眠情況正常護(hù)理措施:（1）營造溫馨、整潔的病房環(huán)境，做到“四輕”。（2）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，提高患者舒適度。（3）做好心理護(hù)理，緩解患者焦慮、恐懼的情緒，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（4）遵醫(yī)囑用藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間，睡眠正常。護(hù)理問題P7:營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間食欲增加，低蛋白糾正護(hù)理措施： 1.監(jiān)測病人的生命體征，血清電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。 2.飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病人家屬準(zhǔn)備高熱量，高蛋白，高維生素的流質(zhì)飲食。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于出院前食欲增加。護(hù)理問題P8：排尿模式改變與尿頻、尿急有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者排尿可自行控制，尿頻尿急癥狀改善。護(hù)理措施：

1.遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿。妥善固定導(dǎo)管。

2.向患者及家屬講解留置導(dǎo)尿的目的及注意事項(xiàng)，表示了解并配合。3.囑患者注意翻身時(shí)避免牽拉，以免導(dǎo)管脫出。

4.觀察尿量、顏色、性狀及量。

5.及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者尿頻尿急癥狀改善。護(hù)理問題P9:潛在并發(fā)癥-皮膚完整性受損

與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：壓瘡得到有效控制護(hù)理措施： 1.予臥氣墊床，背部墊R形枕，骨隆突出予軟枕保護(hù)，避免局部受壓。 2.發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時(shí)處理，墊予美皮康保護(hù)，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察。 3.翻身時(shí)避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。 4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。 5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會(huì)陰和肛周皮膚。 6.遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡護(hù)理問題P9：知識(shí)缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，飲食知識(shí)不了解；護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：

1.評(píng)估患者的文化水平，了解其對(duì)疾病的了解程度。，向患者及家屬說明疾病、飲食、用藥及活動(dòng)的注意事項(xiàng)，告知配合的重要性。。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)較前了解。護(hù)理問題P10:患者于2-19自訴饑餓感，測空腹血糖低血糖與使用胰島素，進(jìn)食量少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者低血糖糾正。護(hù)理措施：

1）密切監(jiān)測血糖變化2）遵醫(yī)囑正確注射胰島素3）告知低血糖反應(yīng)的誘因，指導(dǎo)其了解低血糖反應(yīng)的癥狀及處理措施4）隨身應(yīng)備急救卡及糖果等食品，以防發(fā)生低血糖是可以及時(shí)自救護(hù)理評(píng)價(jià)：患者低血糖癥狀及時(shí)糾正。護(hù)理問題P11:潛在并發(fā)癥-皮膚完整性受損

與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：壓瘡得到有效控制護(hù)理措施： 1.予臥氣墊床，背部墊R形枕，骨隆突出予軟枕保護(hù)，避免局部受壓。 2.發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時(shí)處理，墊予美皮康保護(hù)，破潰處清理創(chuàng)面后貼以潰瘍貼，并注意觀察。 3.至少每2h翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。 4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。 5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會(huì)陰和肛周皮膚。 6.遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡護(hù)理問題P12：舒適度改變腹脹，氣短，咳嗽、咳痰，不能平臥護(hù)理目標(biāo)：患者可平臥入睡，腹脹減輕。護(hù)理措施：

1.協(xié)助患者翻身，床頭抬高30°，膝下墊軟枕。

2.給予腹水穿刺抽液，減輕腹脹。

3.給予氧氣低流量吸入。

4.給予霧化吸入及拍背排痰，使痰液自行排出。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者腹脹減輕，氣短、咳嗽咳痰減輕，可平臥入睡。護(hù)理問題P13:潛在并發(fā)癥-管道滑脫的危險(xiǎn)留置導(dǎo)尿，腹腔引流管，吸氧護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間，未出現(xiàn)管道滑脫。護(hù)理措施：

1.告知患者及家屬留置尿管的注意事項(xiàng)，避免牽拉，以免拖出。

2.翻身時(shí)注意腹腔引流管、尿管及吸氧管。

3.不可自行調(diào)節(jié)氧流量，如有不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生管道滑脫。護(hù)理問題P14:潛在并發(fā)癥-低鉀血癥與使用利尿劑有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無低鉀血癥出現(xiàn)護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察利尿劑的不良反應(yīng)，定期檢測血清鉀的濃度，觀察病人有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等癥狀。2.指導(dǎo)病員多食含鉀豐富的食物。3.

遵醫(yī)囑用藥，口服或者靜脈補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀原則：1.盡量口服補(bǔ)鉀：常選用氯化鉀溶液或者枸櫞酸鉀。2.禁止.靜脈推注鉀，血鉀突然升高可致心臟驟停。3.見尿補(bǔ)鉀，一般以尿液超過40ML/H或者500ML/D方可補(bǔ)鉀。4.限制補(bǔ)鉀的總量，補(bǔ)鉀量為60-80mmol/d(相當(dāng)于氯化鉀3-6g/d）。5.控制液體中鉀濃度，補(bǔ)鉀濃度不超過0.3%。6.低速勿快，補(bǔ)鉀速度不宜超過20-40mmol/h(小于80滴/分)。護(hù)理評(píng)價(jià)：無低鉀血癥出現(xiàn)護(hù)理問題P15潛在并發(fā)癥-有便秘的危險(xiǎn)與臥床，飲食及活動(dòng)量少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間不發(fā)生便秘護(hù)理措施:（1）評(píng)估排便的情況：如排便的次數(shù)、形狀及排便的難易情況，平時(shí)有無習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。（2）合理飲食，及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入。（3）適當(dāng)按摩腹部（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（4）病情許可情況下，可允許床邊使用坐便器，提供隱蔽環(huán)境。（5）一旦出現(xiàn)排便困難，立即告知醫(yī)護(hù)人員，可使用開塞露或灌腸。（6）訓(xùn)練病人床上排便。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人住院期間未出現(xiàn)便秘。護(hù)理問題P16:潛在并發(fā)癥-跌倒墜床的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期未發(fā)生跌倒等受傷護(hù)理措施：1）定時(shí)測量血壓，并做好記錄，一旦出現(xiàn)頭暈、眼花等癥狀時(shí)臥床休息，煩躁患者必要時(shí)使用保護(hù)具。2）協(xié)助患者床上大小便。3）避免突然迅速改變體位。4）注意觀察藥物的不良反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人皮未發(fā)生跌倒等受傷護(hù)理問題P17:潛在并發(fā)癥–甲減危象；體溫過低護(hù)理目標(biāo)：無甲減危象發(fā)生及體溫過低護(hù)理措施：1.病情觀察檢測生命體征及病情變化，注意有無甲減危象的誘發(fā)因素，能識(shí)別甲減危象的常見表現(xiàn)，如體溫降低、呼吸減慢、心動(dòng)過緩、嗜睡等

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