第7版 佝僂病 兒科課件

營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病

ricketsofvitaminDdeficiency楊穎麗第7版佝僂病兒科一、概述summary

營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I(yíng)養(yǎng)性疾病。主要由于兒童體內(nèi)維生素D不足造成鈣、磷代謝紊亂，引起生長(zhǎng)著的長(zhǎng)骨干骺端和骨組織鈣化不全而致骨骼病變。成人維生素D不足使成熟骨礦化不全，造成骨質(zhì)軟化癥。第7版佝僂病兒科一、概述summary

發(fā)病年齡：主要見(jiàn)于2歲以下的嬰幼兒。地區(qū)：北方患病率高于南方。流行現(xiàn)狀：發(fā)病率逐年降低，病情趨于輕度。第7版佝僂病兒科二、維生素D的生理功能physiologicalactivitiesofvitaminD（一）維生素D的來(lái)源三個(gè)來(lái)源

1、母體-胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn)胎兒可通過(guò)胎盤從母體獲得維生素D，胎兒體內(nèi)25-OHD的貯存可滿足生后一段時(shí)間的生長(zhǎng)需要。第7版佝僂病兒科

2、內(nèi)源性皮膚的光照合成人體、動(dòng)物皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)過(guò)日光中的紫外線照射后變成膽骨化醇，即內(nèi)源性維生素D3。皮膚合成的維生素D3，直接吸收入血。

第7版佝僂病兒科3、外源性：由攝入的食物中獲得，食物中的維生素D在膽汁的作用下，在小腸刷狀緣經(jīng)淋巴管吸收。（1）動(dòng)物性食物：肝、蛋、乳等含有維生素D3。（2）植物性食物：植物油、酵母中含有麥角固醇經(jīng)過(guò)日光中的紫外線照射后變成麥角骨化醇，即維生素D2。才能被人體吸收。第7版佝僂病兒科日光皮膚合成出生VitD來(lái)源天然食物2周含量少主要來(lái)源第7版佝僂病兒科維生素D2、維生素D３在人體內(nèi)均無(wú)生物活性，必須在體內(nèi)經(jīng)過(guò)兩次羥化作用才能發(fā)揮生物效應(yīng)。第7版佝僂病兒科（二）維生素D的轉(zhuǎn)化

首先，維生素D經(jīng)維生素D結(jié)合蛋白（DBP）運(yùn)至肝臟，在肝細(xì)胞微粒體、線粒體中的25-羥化酶的作用下生成25-羥維生素D（25-OHD），這是維生素D在人體血循環(huán)中的主要存在形式，常作為評(píng)估個(gè)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的檢測(cè)指標(biāo)。它具有一定的生物活性，但作用較弱。

第7版佝僂病兒科其后，25-OHD與α-球蛋白結(jié)合被運(yùn)至腎臟，在近端腎小管上皮細(xì)胞線粒體中的1-α羥化酶的作用下生成1,25(OH)2D。它具有很強(qiáng)的生物活性，是25-OHD的100-200倍，進(jìn)入血循環(huán)，作用于靶器官（腸、骨、腎），發(fā)揮其生物效應(yīng)。第7版佝僂病兒科25-OHD1,25(OH)2DVitD3VitD2UVLVitD37-DHCC第7版佝僂病兒科（三）維生素D代謝的調(diào)節(jié)

1、自身反饋?zhàn)饔?/p>

1,25(OH)2D血濃度達(dá)到一定水平，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制抑制肝、腎的羥化過(guò)程。2、鈣、磷低鈣血癥刺激PTH分泌↑→1,25(OH)2D合成↑→血鈣↑；高鈣血癥，降鈣素分泌，抑制腎小管羥化→1,25(OH)2D↓；第7版佝僂病兒科低磷血癥直接促進(jìn)25-OHD→

1,25(OH)2D↑；

高磷血癥則抑制25-OHD→

1,25(OH)2D↓。

3、甲狀旁腺素（PTH）

PTH促進(jìn)1-α羥化過(guò)程→1,25(OH)2D合成↑。第7版佝僂病兒科（四）1,25(OH)2D的生理功能

1、對(duì)腸的作用:促進(jìn)小腸粘膜細(xì)胞合成鈣結(jié)合蛋白（CaBP）→腸道吸收鈣、磷增加↑。2、對(duì)骨的作用:促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖、堿性磷酸酶的合成，促進(jìn)骨樣組織成熟和鈣鹽沉積構(gòu)成骨實(shí)質(zhì)；促使間葉細(xì)胞分化為成熟破骨細(xì)胞，發(fā)揮其骨質(zhì)重吸收效應(yīng)。

第7版佝僂病兒科3、對(duì)腎的作用：增加腎小管對(duì)鈣磷的重吸收，減少尿P排出，使血磷濃度提高↑，有利于骨的鈣化作用。

第7版佝僂病兒科三、病因etiology

（一）圍生期維生素D不足

（二）日照不足（三）食物攝入不足（四）生長(zhǎng)過(guò)速

（五）疾病因素

（六）藥物影響

第7版佝僂病兒科四、發(fā)病機(jī)制pathogenesis維生素D缺乏↓→腸道吸收Ca、P↓，低鈣血癥→甲狀旁腺功能代償性亢進(jìn)→甲狀旁腺素分泌↑。一方面，動(dòng)員骨鈣釋出→血清Ca濃度維持在正?；蚪咏Ｋ?；另一方面，抑制腎小管重吸收磷（P）→尿P排出↑→血P↓。第7版佝僂病兒科四、發(fā)病機(jī)制pathogenesis然后，→血中Ca×P↓（鈣磷乘積為每分升血清中鈣磷mg數(shù)相乘值、正常值＞40）→骨樣組織因鈣化過(guò)程發(fā)生障礙而局部堆積、成骨細(xì)胞代償增生、堿性磷酸酶（AKP）分泌↑→一系列佝僂病臨床癥狀、體征、血生化改變。第7版佝僂病兒科第7版佝僂病兒科五、病理pathology（一）正常骨的生長(zhǎng)發(fā)育骨的發(fā)育有兩種方式：（1）軟骨成骨，在長(zhǎng)骨骺端進(jìn)行，使骨增長(zhǎng)；（2）膜性成骨，在骨干皮質(zhì)和扁平骨骨膜內(nèi)進(jìn)行，使骨增粗。

第7版佝僂病兒科在組織學(xué)上，長(zhǎng)骨骨骺軟骨從骨骺向骨干依次分為以下5層：1、軟骨細(xì)胞靜止層；2、軟骨細(xì)胞增生層；3、成熟、肥大軟骨細(xì)胞層；4、軟骨細(xì)胞退化層；5、成骨區(qū)。第7版佝僂病兒科增生層肥大層正常骨干骺端生長(zhǎng)板模式圖退化層增生層肥大層第7版佝僂病兒科（二）病理維生素D缺乏性佝僂病時(shí)細(xì)胞外液中Ca、P濃度不足，Ca×P↓＜40→骨鈣化過(guò)程受阻→骨骺骨樣組織堆積→臨時(shí)鈣化線失去正常的形態(tài)，成為參差不齊的闊帶，骺端增厚、向兩側(cè)膨出→形成臨床所見(jiàn)的肋骨“串珠”，“手、足鐲”。第7版佝僂病兒科扁骨、長(zhǎng)骨骨干皮質(zhì)膜性成骨同樣發(fā)生障礙。顱骨骨化障礙表現(xiàn)為顱骨變薄、軟化；顱骨骨樣組織堆積→方顱；骨干骨皮質(zhì)被骨樣組織替代，骨膜增厚，骨質(zhì)疏松，易受肌肉、韌帶牽拉和重力影響→彎曲畸形，甚至病理性骨折。第7版佝僂病兒科六、臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations（一）初期（早期）1、癥狀非特異性神經(jīng)精神癥狀。2、體征枕禿。3、血生化檢驗(yàn)血Ca↓血P↓AKP正?；蛏浴黀TH↑血清25-（OH）D3↓。4、骨骼X線正?；蚺R時(shí)鈣化帶稍模糊。

第7版佝僂病兒科第7版佝僂病兒科第7版佝僂病兒科（二）活動(dòng)期（激期）1、骨骼系統(tǒng)改變（1）頭部①顱骨軟化③前囟閉合延遲②方顱④出牙延遲（2）胸部①佝僂病串珠③雞胸②郝氏溝④漏斗胸第7版佝僂病兒科第7版佝僂病兒科第7版佝僂病兒科（3）四肢①腕、踝畸形佝僂病手、足鐲②下肢畸形膝內(nèi)翻（O形腿）膝外翻（X形腿）（4）脊柱畸形脊柱后突或側(cè)彎。（5）骨盆扁平骨盆。第7版佝僂病兒科第7版佝僂病兒科第7版佝僂病兒科第7版佝僂病兒科第7版佝僂病兒科第7版佝僂病兒科第7版佝僂病兒科2、全身肌肉松弛（1）原因低血磷導(dǎo)致肌肉糖代謝障礙。（2）表現(xiàn)全身肌肉松弛、乏力，肌張力降低，坐、立、行均較正常晚，腹肌張力低下致腹部膨隆如蛙腹。

3、其它腦發(fā)育受累，表情淡漠，語(yǔ)言發(fā)育遲緩，條件反射形成緩慢；免疫力低下，易感染。

第7版佝僂病兒科4、血生化檢驗(yàn):血清Ca稍↓;血清P↓↓;AKP↑;PTH↑↑；血清25-（OH）D3↓↓。

5、骨骼X線檢查（1）骨骺端臨時(shí)鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變；（2）骨骺軟骨帶增寬＞2mm。（3）骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。

第7版佝僂病兒科正常上肢長(zhǎng)骨X線佝僂病上肢長(zhǎng)骨X線第7版佝僂病兒科（三）恢復(fù)期1、經(jīng)治療和日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。2、血生化檢驗(yàn)：血清Ca、P逐漸恢復(fù)正常，AKP↓約需1～2個(gè)月恢復(fù)正常。3、骨骼X線：治療2～3周后即有改善，臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)，逐漸致密增厚，骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。

第7版佝僂病兒科逐漸恢復(fù)正?；謴?fù)正常第7版佝僂病兒科（四）后遺癥期1、多見(jiàn)于＞2歲的兒童。2、無(wú)任何臨床癥狀。3、血生化檢驗(yàn)、骨骼X線檢查正常。4、遺留有不同程度的骨骼畸形。第7版佝僂病兒科七、診斷diagnosis

（一）依據(jù)：根據(jù)臨床癥狀、體征、血生化檢驗(yàn)、骨骼X線檢查則可診斷。

（二）早期診斷血清25-OHD3在早期即明顯降低，是可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。正常值：11～60ng/ml。

第7版佝僂病兒科八、鑒別診斷differentialdiagnosis

（一）先天性甲狀腺功能低下1、智力明顯低下2、特殊面容3、身材矮小4、血生化檢驗(yàn)：血Ca、P、AKP均正常；血T4↓，TSH↑。5、骨骼X線檢查：骨齡落后，骨化中心出現(xiàn)遲延。骨骼鈣化正常。

第7版佝僂病兒科第7版佝僂病兒科（二）軟骨營(yíng)養(yǎng)不良1、病兒外貌給人印象是“成人的軀干、小孩的四肢”。2、手指短粗，五指平齊。3、特殊姿式。4、智力正常。5、血生化檢驗(yàn)：血Ca、P正常。6、骨骼X線檢查：長(zhǎng)骨短粗彎曲，干骺端變寬，呈“喇叭口”狀，但輪廓光整。

第7版佝僂病兒科軟骨發(fā)育不良：頭大、前額突出

第7版佝僂病兒科（三）粘多糖病1、身材矮小，上部量／下部量＜正常。2、智力低下或正常。3、特殊面容濃眉大眼特丑陋、頸短。4、骨X-ray表現(xiàn)飄帶肋、鳥(niǎo)喙樣腰椎、小提琴樣蝶鞍。第7版佝僂病兒科第7版佝僂病兒科（四）腦積水1、頭圍和前囟進(jìn)行性增大。2、顱內(nèi)壓增高前囟飽滿，骨縫分離，顱骨叩診有破壺音。3、重癥表現(xiàn)“落日眼”。4、頭顱B超和CT檢查可做出診斷。第7版佝僂病兒科

腦積水：前囟進(jìn)行性增大

第7版佝僂病兒科（五）與其它病因所致的佝僂病鑒別1、低血磷性抗維生素D佝僂病（1）年齡：1歲以后開(kāi)始發(fā)病，2～3歲仍有活動(dòng)性佝僂病的表現(xiàn)。（2）血生化檢驗(yàn)：血Ca多正常，血P↓↓，尿P↑。（3）治療：對(duì)常規(guī)維生素D治療劑量無(wú)效，必須應(yīng)用大劑量的維生素D或1,25-(OH)2D3同時(shí)口服磷制劑。第7版佝僂病兒科2、維生素D依賴性佝僂?、裥停耗I臟1-羥化酶缺陷。Ⅱ型：靶器官1,25-(OH)2D受體缺陷。（1）可發(fā)生于1歲以內(nèi)嬰兒。（2）重癥佝僂病表現(xiàn)，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，牙釉質(zhì)發(fā)育不良。Ⅱ型脫發(fā)。（3）化驗(yàn)：血Ca↓、血P↓、AKP↑↑，Ⅰ型有高氨基酸尿癥。（4）治療：終身用大劑量維生素D3，最好補(bǔ)充1,25-(OH)2D3。

第7版佝僂病兒科3、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（1）身材矮小，骨骼畸形顯著。（2）多尿、堿性尿，尿PH持續(xù)＞6。（3）代謝性酸中毒。（4）化驗(yàn)：血Ca↓、血P↓、血K+↓、血Cl-↑。（5）治療：糾正酸中毒和其它電解質(zhì)紊亂，可口服NaHCO3。第7版佝僂病兒科4、腎性佝僂?。?）幼兒后期癥狀逐漸明顯，形成侏儒狀。（2）化驗(yàn)：血Ca↓、血P↑、AKP正常、氮質(zhì)血癥。（3）治療：改善腎功能，應(yīng)用大劑量維生素D3或1,25-(OH)2D3。第7版佝僂病兒科5、肝性佝僂病肝功能不良→25-OHD生成障礙。若伴膽道阻塞，可影響維生素D吸收，且由于鈣皂形成進(jìn)一步抑制鈣的吸收。急性肝炎、先天性肝外膽管缺乏或其它肝臟疾病時(shí)，循環(huán)中的25-OHD明顯減少，出現(xiàn)低鈣、抽搐和佝僂病的征象。

第7版佝僂病兒科九、治療treatment

（一）口服法維生素D50～100μg（2000～4000IU）

/日或1,25-(OH)2D30.5～2μg/日，視臨床和骨骼X線改善情況1個(gè)月后改為維生素D預(yù)防量，10μg（400IU）/日。（二）肌肉注射法適應(yīng)癥：重癥佝僂病有并發(fā)癥或不能口服者。維生素D20～