慢性病防治工作計劃匯編【5篇】

慢性病防治工作計劃匯編【5篇】慢性病防治工作計劃1為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，提高慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務管理規(guī)范》結合我中心的實際情況，特制定20__年慢病工作計劃。一、工作目標扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達80%以上，控制率30%以上。建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上。門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測覆蓋率100%。（一）高血壓工作目標1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名。2、對至少700名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%。3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群100名。4、高危人群每年至少測血壓1次的比例達50%。5、高危人群的干預有記錄及效果評價。6、35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%。7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。（二）糖尿病工作目標1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者240名。2、至少對其中200名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率達60%。3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達40%。4、高危人群防治知識知曉率達60%。5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。二、主要內(nèi)容和工作任務1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上。以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%。隨訪服務以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實。繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20__年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，提高管理質(zhì)量。對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合。做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內(nèi)動態(tài)管理率達10%以上。3、加強慢病監(jiān)測報告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測報告登記報告制度，實行門診醫(yī)生負責制，對各級醫(yī)療機構確診門診康復治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告。納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，對隨訪發(fā)現(xiàn)的.腦卒中和冠心病及時登記。要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質(zhì)量。4、做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行年度統(tǒng)計分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)形成年度分析報告。隨訪工作必須落實實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導。三、培訓按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)醫(yī)進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。四、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。五、督導和考核1、我中心負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。2、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制定，加強自我檢查。慢性病防治工作計劃2根據(jù)國家、省、市級慢性病防治規(guī)劃方案和要求，結合本區(qū)實際情況，以確保我區(qū)全民健康為目的，在認真分析、總結過去一年的工作經(jīng)驗和教訓的同時，制定20__年我區(qū)慢性病防治：一、工作目標：1、逐步建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對高血壓、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)首診病例進行網(wǎng)絡直報工作，由領導分管此項工作，責任落實到人。定期對慢病報告工作進行檢查、督導。2、督促城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構，對轄區(qū)內(nèi)重點人群開展高血壓、2型糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，以提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行健康指導和生活方式干預，對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔、納入健康管理，并定期隨訪，以提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立我區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及轄區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、逐步在轄區(qū)內(nèi)建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案管理系統(tǒng)。二、建檔和健康管理目標：1、轄區(qū)內(nèi)居民健康建檔率城市≥50%、農(nóng)村≥30%。2、轄區(qū)內(nèi)高血壓健康管理率城市≥50%、農(nóng)村≥30%；規(guī)范管理率城市≥10%、農(nóng)村≥5%，控制率城市≥30%、農(nóng)村≥20%。3、轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者健康管理率城市≥50%、農(nóng)村≥30%；規(guī)范管理率城市≥10%、農(nóng)村≥5%，糖尿病控制率城市≥30%、農(nóng)村≥10%。4、轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者管理率城市60％，農(nóng)村50％。三、實施計劃：根據(jù)國家、省級慢性病防治規(guī)劃、方案和要求，組織指導城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構開展慢性非傳染性疾病綜合防治工作，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》中高血壓、糖尿病患者管理規(guī)范要求，指導城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構，對35歲及以上居民開展高血壓、2型糖尿病篩查，（為35歲及以上居民首診測血壓，篩查高危人群，建議高危人群每半年至少測血壓一次、每年至少測空腹血糖一次和餐后兩小時血糖一次，并接受醫(yī)務人員的'生活方式指導）。發(fā)現(xiàn)高危對象與患者進行確診，對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者建檔納入健康管理，評估是否存在危急癥狀，根據(jù)評估結果進行分類干預，如（定期的隨訪，每年至少1次較全面的健康檢查）。對診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者進行登記，納入健康管理；在專業(yè)機構指導下進行治療隨訪和康復指導并做好相關記錄，每年至少隨訪4次，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診。四、培訓：定期地轄區(qū)內(nèi)對城市社區(qū)和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務機構的有關慢病專業(yè)人員進行業(yè)務培訓和技術指導，以提高對高血壓、糖尿病等慢病的管理質(zhì)量。五、督導和考核：為促進慢病預防控制措施的有效實施，改善慢病預防控制的工作質(zhì)量，每半年督導一次，并將督導意見及時反饋，以便改進工作方法。由區(qū)衛(wèi)生局組織的結合基本公共衛(wèi)生項目考核，每半年考核一次，并將考核結果進行通報，鼓勵、表揚先進單位，批評落后單位。慢性病防治工作計劃3我院根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20__年版）》和《陜西省促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的實施意見》，為做好慢性?。ǜ哐獕骸I型糖尿?。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。一、具體實施項目和目標1、應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現(xiàn)關口前移，重心下移的策略。2、掌握個體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。3、對轄區(qū)內(nèi)高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。4、在專業(yè)機構指導下，對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。5、服務對象為轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和II型糖尿病患者。二、服務內(nèi)容：高血壓和II型糖尿病篩查1、高血壓篩查，對轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民（常?。?，每年在其第一次到我院或村衛(wèi)生室就診時測量血壓。2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，后預約其復查，對可疑繼發(fā)性高血壓患者及時轉診。3、建設高危人群每年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。4、對原發(fā)性高血壓患者，我們鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。三、服務內(nèi)容中關于II型糖尿病管理徹底做到：1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫(yī)院、村衛(wèi)生室，要每年提供面對面至少次隨訪。3、定期測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識改變等癥狀時需緊急轉診，對于緊急轉診者，我們衛(wèi)生院應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。4、對所有的.患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，先訪患者出現(xiàn)那些情況及異?，F(xiàn)象應立即就診。5、立即在轄區(qū)為慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導的具體實施人，要嚴格按照要求，規(guī)范各項工作并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結合起來。慢性病防治工作計劃4按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》相關要求，緊緊圍繞《__縣20__年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》的精神，深入開展慢病監(jiān)測、全民健康生活方式行動、示范單元創(chuàng)建等工作，現(xiàn)將__縣20__年慢性非傳染性疾病防治工作計劃如下：一、加強慢性病防控能力建設與政策倡導工作積極開展對公衛(wèi)工作人員及村醫(yī)的慢性病防控政策與知識宣講工作，擬對公衛(wèi)人員開展一次慢病防治工作現(xiàn)狀的知識講座，讓其了解當前的慢病防控形勢及慢病所帶來的嚴重社會負擔及經(jīng)濟負擔，從而有利于慢病防治政策開發(fā)及工作開展。二、加強慢性病監(jiān)測，進一步提高慢病監(jiān)測質(zhì)量加強慢性病監(jiān)測工作，進一步提高慢病監(jiān)測質(zhì)量。在死因監(jiān)測工作中，要求全鎮(zhèn)10個村衛(wèi)生室嚴格按照死因監(jiān)測中的`相關工作規(guī)范，正確填寫醫(yī)學死亡證明書并按規(guī)定時間上交到我院進行網(wǎng)絡直報。與此同時，規(guī)范村醫(yī)對新發(fā)腫瘤紙質(zhì)版報告的填寫，保質(zhì)保量地完成新發(fā)腫瘤監(jiān)測工作任務。在心肌梗死及腦卒中病例報告中，要求各村衛(wèi)生室對新發(fā)的心肌梗死及腦卒中病例進行詳細的登記，進一步完善心肌梗及及腦卒中病例的既往慢病史（高血壓、糖尿?。┑男畔?。三、大力推動全民健康生活方式行動，打造健康云陽平臺健康教育與健康促進能有效地促進慢病防治工作的開展。在20__年，我鎮(zhèn)將繼續(xù)在全鎮(zhèn)的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識。搞好健康主題日，在“全民健康生活方式行動日”、“世界糖尿病日”、“全國高血壓防治日”、“全國愛牙日”、“世界無煙日”等活動日中開展大型地健康教育與健康促進宣傳活動，計劃20__年開展宣傳活動12期。四、搞好社區(qū)慢病管理工作探索慢病高危人群干預模式嚴格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規(guī)范》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規(guī)范》的內(nèi)容，要求各村衛(wèi)生室繼續(xù)加大對轄區(qū)慢病患者的發(fā)現(xiàn)率（登記率），對已登記的高血壓患者嚴格按照高血壓一、二、三級管理要求做好高血壓隨訪工作，逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規(guī)范管理率與控制率。積極利用轄區(qū)家庭醫(yī)生的建立，探索慢病高危人群干預模式，對以戶為單位的高危人群實施有效的慢病干預，從而減少慢病的發(fā)生。五、加強慢病防治工作業(yè)務培訓、指導與督導考核在慢病監(jiān)測工作，有針對性地開展死因監(jiān)測、新發(fā)腫瘤登記報告、心肌梗死及腦卒中病例報告的培訓工作。在社區(qū)慢病管理中，加大對片區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的培訓、指導與督導考核。全年累計計劃開展慢病培訓工作3次，累計指導與督導考核4次。慢性病防治工作計劃5當今世界慢性病已成為健康殺手，慢性病的防治刻不容緩。我校把慢性病的宣傳、防治工作提到一個重要的高度，把慢性病健康教育工作納入教學計劃，扎實開展，注重考核檢查，學校教學、德育、后勤等各部門分工負責，形成齊抓共管的局面。慢性病最好的.治療就是預防，學校進一步強化對廣大師生的健康教育宣傳，做好師生體質(zhì)健康監(jiān)測，大力倡導健康生活方式。制定了預防工作方案：一、工作目標提高學生防治慢性非傳染性疾病的知識水平和能力，建立有利于慢性病防治的校園環(huán)境，糾正不良生活行為，提高全校自我保健意識和健康水平，控制慢性病發(fā)病率和死亡率上升趨勢，改善生活質(zhì)量，建立符合實際的慢性病綜合防治機制。二、組織機構為切實做好此項工作，成立慢性病綜合防治領導小組，名單如下：組長：張合順（校長）副組長：楊國生陸志才吳愛忠成員：吳冬暉、華杰、鄭鎖榮、曹中華鄭衛(wèi)國、楊月華、貢振華、杭云震三、主要工作一、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。2、危險因素監(jiān)測制定危險因素監(jiān)測實施方案，對門診患者存在的危險因素進行登記，將監(jiān)測結果進行匯總、分析并上報。（三）健康狀況調(diào)查掌握轄區(qū)人口自然情況及慢性病患病與發(fā)病資料，對數(shù)據(jù)進行整理、分析和評價，做出社區(qū)診斷報告。（四）慢性病管理1、高血壓患者管理接診醫(yī)生對35歲以上病人測量血壓，并登記其基本