醫(yī)學教程 常見急性快速性心律失常的治療課件

常見急性快速性心律失常的治療1精品課件急性快速性心律失常的特點

所有醫(yī)師都會遇到診斷治療要盡量快要權衡效益與風險2精品課件

遇到急診快速性心律失常需要回答以下問題：是哪一種心律失常？3精品課件

遇到急診快速性心律失常需要回答以下問題：有無血流動力學障礙？——意識不清？——低血壓？休克？——心肌缺血癥狀？——急性心衰？是否有器質性心臟??？4精品課件遇到急診快速性心律失常需要回答以下問題：有誘發(fā)因素嗎？——電解質紊亂？低血鉀？——酸堿失衡？——醫(yī)源性因素？（正在服藥致心律失常的藥物，致長QT的因素等）5精品課件急性處理的一個重要原則

有無血流動力學障礙有血流動力學障礙：——快速判斷，有時候不要追求完美的診斷流程——治療措施要快，對快速心律失常多行電復律6精品課件無或輕度血流動力學障礙

——有充分的時間進行較為詳細的診斷

——有多種治療方法7精品課件

舉例：急性心梗伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生有室速、室顫——心律失常處理優(yōu)先——一旦穩(wěn)定，抓緊時間安排進導管室擬行PCI，有頻發(fā)室早——做好發(fā)生惡性心律失常的處理預案——立即安排PCI8精品課件急性快速性心律失常的分類1，規(guī)律、窄QRS心動過速——竇性心動過速——室上性心動過速9精品課件

竇性心動過速頻率可超過150bpm頻率快時，P波看不清，與室上速易混淆特點：開始逐漸加快，好轉時逐漸減慢10精品課件

竇性心動過速的原因任何造成交感神經興奮性增加的因素——發(fā)熱——心衰——缺血——血容量不足——休克——甲亢11精品課件竇性心動過速的處理糾正病因及誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時，可以適當使用藥物控制心動過速（如適量β-阻滯劑）在病因誘因未處理前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”12精品課件室上性心動過速一般指房室結折返性心動過速或旁道參與的反復性心動過速——一般有反復發(fā)作——首次發(fā)作一般在青少年，極少老年開始發(fā)病13精品課件

室上性心動過速第一治療措施：迷走神經刺激——壓迫眼球——壓迫頸動脈竇以上2項方法因安全性原因現已少用——誘導惡心法：刺激軟腭或咽部側壁部分——Valsalva動作：深吸氣后，屏氣狀態(tài)下用力做呼吸動作10-15秒，可增加胸腔壓力，刺激迷走神經

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室上性心動過速的藥物治療15精品課件

室上速食道心房調搏幾乎可用于任何室上速患者，特別是藥物無效者食道心電圖還可用于診斷和鑒別診斷，初步判定室上速的性質16精品課件

急性快速性心律失常2.不規(guī)整、窄QRS心動過速：——心房顫動——心房撲動

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心房顫動急診處理的目的：

防止血栓栓塞事件迅速改善心功能緩解患者的癥狀

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急診房顫的血栓栓塞預防什么患者需要考慮急診抗凝？——考慮復律（電復律或藥物復律）——有血栓栓塞危險因素的房顫患者19精品課件房顫合并血栓栓塞的危險因素（≥2分為高危）20精品課件

血栓栓塞預防急診情況下抗凝劑的使用——低分子肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次(60kg：0.6ml80kg：0.8ml100kg：1ml)——普通肝素：70～80U/kg靜注，之后以15U/kg/h開始輸注，以后根據活化部分凝血活酶時間(APTT)調整肝素用量，將APTT延長至用藥前的1.5～2.0倍。21精品課件血栓栓塞預防急診情況下抗凝劑的使用時間除發(fā)作小于48小時、CHA2DS2-VASc評分＜1分者，都應至少抗凝3周，并請心內科評價是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始是抽血查凝血功能若需口服華法林，低分子肝素應使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）22精品課件急性房顫的處理大部分患者需要室率控制——血流動力學穩(wěn)定、持續(xù)時間＞48h優(yōu)先選擇控制心室率治療——房顫持續(xù)時間不明確，無論有無其他并發(fā)癥選擇控制心室率治療23精品課件急性心房顫動室率控制的藥物選擇——急性房顫不伴有預激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，鈣拮抗劑減慢心室率——在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛或胺碘酮控制心室率——在預激患者，最好使用I類抗心律失常藥（普羅帕酮）或胺碘酮24精品課件

急性心房顫動室率控制的藥物使用方法鈣拮抗劑（不應用于心衰、有預激的患者）——維拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分鐘可重復5－10mg,總量20mg——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復給0.35mg/kg，5－15mg/小時維持25精品課件

急性心房顫動室率控制的藥物使用方法β阻滯劑：——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復，總量15mg——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，50－300ug/kg/min的遞增維持量26精品課件

急性房顫的復律指征為伴有血流動力學障礙的心房顫動；血流動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動(持續(xù)時間<48h)復律方法有電復律和藥物復律，無論使用哪種方法，復律前都應按原則抗凝治療。27精品課件

急性房顫的電復律使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、咪達唑侖等，使患者入睡即可（麻醉科）雙向波從100J開始，無效逐漸加量，可加到200J轉律后注意呼吸28精品課件

急性房顫的藥物復律血流動力學穩(wěn)定，無器質性心臟病普羅帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘靜注，最大可用到280mg伊布利特：1mg稀釋后在10分鐘靜注，無效10分鐘后重復29精品課件急性房顫的藥物復律有器質性心臟病但血流動力學穩(wěn)定胺碘酮：靜脈負荷5mg/kg靜注30-60min；然后1mg/min持續(xù)靜滴，直到室率控制。甚至可能同時需要口服30精品課件預激伴房顫房顫波經旁道下傳，可產生很快的心室率旁道不應期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）藥物治療不理想，一般需要電復律31精品課件

心房撲動處理原則與房顫基本相同房撲的抗凝原則與房顫完全相同房撲電復律的電量更小32精品課件

急性快速性心律失常3.非持續(xù)性室性心律失?！倚栽绮剃囆允宜?3精品課件

室早、短陣性室速的處理還是要問？——血流動力學障礙？——器質性心臟??？——心肌缺血或心衰？——誘因：低血鉀、缺氧？34精品課件室早、短陣性室速的處理原發(fā)病、誘因的處理放在首位——心肌梗死的再灌注——急性心衰的糾正——糾正低鉀、缺氧的內環(huán)境基礎疾病處理后仍然存在的，或有血流動力學改變的，可使用胺碘酮等。35精品課件急性快速性心律失常4.規(guī)整、寬QRS持續(xù)性心動過速——室性心動過速——室上性心動過速伴束支阻滯36精品課件

規(guī)整、寬QRS持續(xù)性心動過速急診情況下的判斷——病史：既往的發(fā)作情況，以往的診斷——心電圖：注意尋找房室分離——不要求作出十分精確的診斷，困難時診斷“寬QRS心動過速”37精品課件規(guī)整、寬QRS心動過速處理步驟血流動力學不穩(wěn)定考慮電復律若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理有癥狀的單形持續(xù)性室性心動過速，可以考慮同步電復律；也可用抗心律失常藥，建議使用胺碘酮、或索他洛爾等38精品課件胺碘酮的劑量與用法——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時；第一個24小時內用藥一般為1200mg；最高不超過2000mg——靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天39精品課件急性快速性心律失常5.不規(guī)整、寬QRS心動過速——多形性室速——房顫伴差傳或束支阻滯：按一般房顫處理——房顫伴預激40精品課件多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長——伴QT延長者為尖端扭轉性室速——不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理41精品課件

QT延長的原因先天性QT延長綜合征（不多見）——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：——有誘發(fā)因素——部分也與基因表達有關：hERG基因表達的抑制42精品課件獲得性QT延長的危險因素：疾病心臟?。盒募∪毖?、心梗、心肌炎、心衰電解質紊亂：低鉀、低鎂、低鈣血癥其他疾?。猴B高壓（腦卒中，腦炎，蛛網膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下等。43精品課件

獲得性QT延長的危險因素：藥物44精品課件長QT室速的處理首要處理:停用一切可能延長QT的藥物室速不能自行終止或蛻化為室顫，應立即實施電復律；可采用室顫的復律方法，使用非同步最大電量（雙相波200J）復律無論血鎂水平如何，靜脈注射2g硫酸鎂均是終止TdP的一線藥物，必要使可重復注射并靜脈維持（IIa類，證據級別：B級）血鉀應補至4.5～5.0mmol/L45精品課件

無QT延長的多形性室速一般血