外科休克課件

休克Shock參考資料《外科學(xué)》第2版（8年制及7年制專用）《黃家駟外科學(xué)》第7版，人民衛(wèi)生出版社《ICU工作手冊(cè)》《中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)教材》《theICUbook》4thed.《theNewEnglandJournalofMedicine》,etal.綱要第一節(jié)定義、病因和分類病理生理臨床表現(xiàn)、診斷監(jiān)測(cè)、治療第二節(jié)低血容量性休克失血性休克創(chuàng)傷性第三節(jié)感染性休克歷史古希臘Hippocrates&Galen--posttraumaticsyndrome1737-HenryFrancoisLeDranchoc<ATreatiseofReflectionsDrawnfromExperienceswithGunshotWounds>1743-Clarke-Shock1867-EdwinA.MorrisAPracticalTreatiseonShockafterOperationsandInjuries第一次世界大戰(zhàn)（1914-1918）1923-WalterB.Canon-創(chuàng)傷性休克與“血容量減少、碳酸氫鹽丟失、有機(jī)酸蓄積”有關(guān)第二次世界大戰(zhàn)（1939-1945）多種功能受抑制、關(guān)鍵有效循環(huán)減少、積極的輸液治療朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)（1950-1953）休克與急性腎小管壞死ATN和急性腎衰ARF有關(guān)，早期液體復(fù)蘇越南戰(zhàn)爭(zhēng)（1955-1975）機(jī)械通氣、休克后感染、休克肺（ARDS）定義各種原因有效循環(huán)血量下降組織灌注不足細(xì)胞缺氧器官功能障礙代謝紊亂（綜合征）VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34ShockistheclinicalexpressionofcirculatoryfailurethatResultsininadequatecellularoxygenutilization病因休克的發(fā)展過(guò)程

和病理生理改變微循環(huán)代謝器官功能一、微循環(huán)改變(Impairmentofmicrocirculation)微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)

直捷通路

動(dòng)靜脈短路

迂回通路(真毛細(xì)血管通路)（一）、微循環(huán)--缺血

(Ischemichypoxicstage)少灌

少流交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細(xì)速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑酸中毒局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積內(nèi)毒素的作用微循環(huán)淤血的機(jī)制（二）、微循環(huán)--淤血

(Stagnanthypoxicstage)(二)、微循環(huán)--淤血

(Stagnanthypoxicstage)灌而少流微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無(wú)尿(三)、微循環(huán)--衰竭

(Microcirculationfailurestage)不灌不流休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)3期的變化休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)痙攣、收縮；前阻力后阻力；少灌少流。前括約肌擴(kuò)張；淤血；多灌少流。麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流。交感-腎上腺髓質(zhì)腎素-血管緊張素[H+]，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液淤滯；微血栓填塞；機(jī)制影響機(jī)體代償組織缺血、缺氧失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。DIC；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。二、細(xì)胞功能及代謝障礙

無(wú)氧糖酵解、能量生成障礙鈉泵功能障礙→細(xì)胞水腫、高鉀血癥糖酵解↑、微循環(huán)障礙→代謝性酸中毒、乳酸增加

二、細(xì)胞功能及代謝障礙三、器官功能障礙(Impairmentoforganfunction)按病因分類低血容量性休克(Hypovolemicshock)創(chuàng)傷性休克(Traumaticshock)失血性休克（Hemorrhagicshock）燒傷性休克(Burnshock)感染性休克(Septicshock)

心源性休克(Cardiogenicshock)

過(guò)敏性休克(Anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克(Neurogenicshock)低容量性休克（Hypovolemicshock）分布性休克（DistributiveShock）心源性休克（CardiogenicShock）梗阻性休克（ObstructiveShock）按發(fā)病機(jī)制病理生理過(guò)程按發(fā)病機(jī)制及病理生理特點(diǎn)（一）低容量性休克基本機(jī)制：循環(huán)血容量減少；舒張期充盈壓力及容積減少。失血、創(chuàng)傷、燒傷所致的血容量丟失嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等所致的液體丟失（二）分布性休克基本機(jī)制：血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能異常，小動(dòng)脈、小靜脈擴(kuò)張。特點(diǎn)：（液體復(fù)蘇后）CO增加、SVR降低。感染性、神經(jīng)源性、過(guò)敏性，容量血管擴(kuò)張、循環(huán)血量不足。（三）心源性休克基本機(jī)制：泵功能衰竭。前負(fù)荷正常、心排量減少。心肌梗塞、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心肌炎、終末期心肌?。ㄋ模┕Ｗ栊孕菘嘶緳C(jī)制：心臟內(nèi)外血流梗阻。肺動(dòng)脈栓塞、張力性氣胸、心臟壓塞、主動(dòng)脈夾層分類按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類類型特點(diǎn)病因低動(dòng)力型休克(低排高阻型)心輸出量↓，外周阻力↑，（BP↓）感染性休克失血性休克心源性休克高動(dòng)力型休克(高排低阻型)心輸出量↑，外周阻力↓，（BP↓）感染性休克臨床表現(xiàn)

第二節(jié)休克的原因和分類休克=低血壓？診斷與監(jiān)測(cè)診斷、一般監(jiān)測(cè)1、低血壓（SBP<90,MAP<65）伴心動(dòng)過(guò)速SBP下降>40mmHg2、組織低灌注(人體三個(gè)“窗戶”)皮：蒼白、厥冷、青紫、花瘢、毛細(xì)血管充盈腎：尿量（<0.5ml/kg.h）腦：躁動(dòng)、淡漠、譫妄、嗜睡、昏迷3、乳酸增高（>1mmol/L;2;4）特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）或（PAWP）混合靜脈血氧分壓（PvO2）、飽和度（SvO2）心排出量（CO）和心指數(shù)（CI）氧輸送（DO2）和氧消耗（VO2）動(dòng)脈血?dú)猓˙loodGas）動(dòng)脈血乳酸（Lactate）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）中心靜脈壓CVP

CentralVenousPressure胸腔段腔靜脈/右心房?jī)?nèi)的壓力提示全身血容量及心功能5-10cmH2O注意事項(xiàng)

CVP的影響因素（一）病理因素↑血容量增高、心功能不全、肺梗塞、輸液過(guò)多、張力性氣胸、COPD、心包填塞、腹壓增高、三尖瓣狹窄及返流?！脱萘?、周圍血管張力減退。神經(jīng)體液因素↑交感興奮，兒茶酚胺、ACDH、腎素、醛固酮分泌增加。醫(yī)療因素：↑快速補(bǔ)液、使用血管收縮藥，使用呼吸機(jī)胸內(nèi)壓增高?！褂醚軘U(kuò)張藥、藥物改善心功能后。麻醉及手術(shù)因素↑淺麻醉和氣管插管、心肌抑制、腹部壓迫。心臟節(jié)律交界性心率、房顫、房室分離。其他↑低氧性肺血管收縮，肺血管阻力增加，肺水腫。換能器的參照水平：病人位置。CVP的影響因素（二）肺毛細(xì)血管楔壓PCWP/PAWP/PAOP

PulmonaryArteryWedgePressure肺毛細(xì)血管楔壓PCWP/PAWP/PAOP

PulmonaryArteryWedgePressure肺毛細(xì)血管楔壓PCWP/PAWP/PAOP

PulmonaryArteryWedgePressure反應(yīng)左房壓；6-15mmHg↓<12mmHg有效血容量不足↑>15mmHg肺循環(huán)阻力增高、左心功能不全肺水腫12-15mmHg容量正常，或容量不足伴左心功能不全容量負(fù)荷試驗(yàn)15-20分鐘；250-500ml晶體液/膠體液△CVP（2~5原則；△PAWP:3~7原則）血壓、心率混合靜脈血氧分壓（PvO2）

混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SvO2正常值：65%-75%SvO2因素：DO2（CO、SaO2、Hb）、VO2ScvO2：中心靜脈血氧飽和度正常值：70%MeasureTypicalvalueNormalrangeend-diastolicvolume(EDV)120mL65–240mLend-systolicvolume(ESV)50mL16–143mLstrokevolume(SV)70mL55–100mLejectionfraction(EF)58%55–70%心排出量（CO）和心指數(shù)（CI）

CardioOutput&CardiaIndexCO=SV*HR=4-6L/minCI=CO/BSI=2.5-3.5L/min.m2氧輸送（DO2）和氧消耗（VO2）DO2(OxygeonDelivery):單位時(shí)間機(jī)體組織獲得的氧VO2(OxygenUptake,OxygenConsumption):單位時(shí)間組織消耗的氧CaO2=1.34*SaO2*HbCvO2=1.34*SvO2*HbDO2=1.34*SaO2*Hb*CO*10VO2=(CaO2-CvO2)*CO*10氧輸送（DO2）和氧消耗（VO2）動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2=80-100mmHgPaCO2=40mmHg(35-45mmHg)PH=7.35-7.45BE=0±3HCO3=22-26mmol/L(22)動(dòng)脈血乳酸Lactate正常<1mmol/L休克患者常>2mmol/L反應(yīng)患者危重程度與死亡率相關(guān)根據(jù)乳酸清除率指導(dǎo)復(fù)蘇DIC血小板:Plt<80x109/L凝血酶原時(shí)間PT>3s血漿纖維蛋白原Fib<1.5g/L血漿魚精蛋白副凝（3P）實(shí)驗(yàn)+血涂片破碎紅細(xì)胞>2%胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)新進(jìn)展胸部生物阻抗法(Thoracicelectricalbioimpedance,TEBNICOMPiCCOLidCOUSCOM超聲微循環(huán)影像技術(shù)58PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測(cè)量電纜壓力電纜PICCOUSCOMHaemodynamicsUniquenon-invasive,beattobeat,realtimecardiacoutputmonitorNICOM

(NonInvasiveCardiacOutputMonitor)重癥超聲VincentJL,DeBackerD.NEnglJMed.2013Oct31;369(18):1726-34微循環(huán)影像技術(shù)毛細(xì)血管消失；血流停止、中斷SDF:SidestreamDark-FieldImages暗視野側(cè)流成像SOD:orthogonalpolarizationspectral正交偏振光普治療基本原則教材一般緊急治療補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿失衡血管活性藥物DIC的治療皮質(zhì)類固醇其他藥物一般緊急治療創(chuàng)傷制動(dòng)氣道通暢建立靜脈通路吸氧休克體位（頭軀干20-30；下肢15-20）補(bǔ)充血容量種類晶體（平衡鹽溶液）、膠體（羥乙基淀粉）紅細(xì)胞、人血白蛋白、高滲鹽溶液速度快速容量負(fù)荷試驗(yàn)（300-500/ml20-30min）目標(biāo)：血壓、心率、尿量安全性：避免肺水腫積極處理原發(fā)病失血性休克--止血、輸血肝破裂修補(bǔ)、脾切除…感染性休克--感染灶引流壞死腸襻、消化道穿孔、腹腔膿腫急性心肌梗死--血管重建大面積肺栓塞--溶栓、取栓心包壓塞--心包穿刺引流張力性氣胸—穿刺、引流糾正酸堿失衡最常見(jiàn)：代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒不輕易補(bǔ)堿：補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)血管活性藥物的使用心臟：β1（心臟，↑心肌收縮、自律性、傳導(dǎo)功能）血管：

β2（支氣管平滑?。ㄋ沙冢⒀芷交。〝U(kuò)張））α1（皮膚、粘膜、部分內(nèi)臟的血管平滑?。ㄊ湛s））血管活性藥物的使用藥物Vesopressors作用機(jī)制*去甲腎上腺素NE（感染性休克首選）α

β+++SVR，+CO？興奮心肌、收縮血管、增加血壓、增加冠脈血流腎上腺素epinephrineβ

α++CO，+SVR多巴胺dupamineD

β1

α+CO,+SVR小劑量增加心肌收縮CO擴(kuò)張腎和胃腸道等內(nèi)臟血管血管加壓素vesopressin-CO,+++SVR血管活性藥物的使用藥物InotropicAgents作用機(jī)制多巴酚丁胺dobutamineβ1、2++CO,+SVR；正性肌力作用，降低PAWP，小劑量輕度縮血管米力農(nóng)milrinone磷酸二酯酶抑制劑++CO,--SVR西地蘭左息孟旦Levosimendan增加心肌鈣敏感性正性肌力，擴(kuò)張血管彌散性血管內(nèi)凝血去除病因、治療原發(fā)病抗凝：普通肝素（邊補(bǔ)邊抗）補(bǔ)充：血小板、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀等不主張抗纖溶GuidelinesforthediagnosisandmanagementofdisseminatedintravascularcoagulationBritishJournalofHematology2009皮質(zhì)類固醇對(duì)成人感染性休克患者，如通過(guò)液體復(fù)蘇及升壓藥能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不建議應(yīng)用氫化可的松如達(dá)不到上述目的，可靜脈注射氫