醫(yī)學教程 《異常心電圖》

異常心電圖廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院心內科王紫書整理ppt心電圖分析整理pptP波的臨床應用整理ppt思考：P波的臨床意義是什么？機制：反映心房的電學活動臨床應用：節(jié)律分析（基本節(jié)律與異位節(jié)律）識別心房增大反映左心功能儲備整理ppt心電圖節(jié)律分析正常節(jié)律：竇性節(jié)律異位節(jié)律：房性節(jié)律、交界性節(jié)律、室性節(jié)律整理ppt心臟起搏點1、竇房結位于右心房的后壁；2、正常情況下，竇房結決定了心搏速率。它發(fā)出規(guī)律的電沖動，導致心房收縮，心電圖描記P波。竇房結是“市長”（正常心臟起博點）3、如果正常的起博機制不能發(fā)揮作用時，心臟其他部位就可能會取代竇房結成為起博點，我們稱之為“代理市長”4、代理市長在心電圖上又叫“異位起博點”整理ppt異位起搏點心房內有潛在的異位起搏點，任何一個都能以75次/min的速率接任“代理市長”（起博活動）但在緊急或病理情況下，一個異位心房起搏點能突然以150～250次/min的極快速率激動！同樣道理，房室結、心室也存在異位起博點，在血液（氧）供應不好或者緊急情況下，異位起搏點能以150～250次/min極快速率激動！總結：1、竇房結是正常起搏點，形成竇性P波，這樣的心電圖叫“竇性心律心電圖”2、在緊急情況下，心房內、房室結、心室內潛在的異位起博點就會取而代之。補充：異位興奮灶的出現(xiàn)可能提示心臟疾患整理ppt◆P波：代表左右心房除極的電位和時間1.正常P波（竇性P波）：方向：在I,II,AVF,V4--6直立,在AVR倒置。形態(tài)：圓凸；有時有切跡，但峰距<0.04秒意義：激動起源整理ppt◆P波：代表左右心房除極的電位和時間2.時間：<0.12秒；若時間延長，提示：左房大3.電壓：肢導聯(lián)<0.25mv，胸導聯(lián)＜0.2mv；若電壓增高，提示：右房大整理ppt如何診斷竇性心律？1、竇性心律一定是由竇房結發(fā)出來的2、竇性心律一定有P波3、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔基本相等。II、aVF導聯(lián)P波直立，在aVR倒置。通常P波的振幅在II導聯(lián)和V1導聯(lián)最清晰。4、心率在60-100次/分。整理ppt<一>右心房肥大：“肺型P波”

P波高尖：電壓≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)明顯；V1導聯(lián)P波直立時，電壓≥0.15mVV1導聯(lián)P波雙向時，電壓算術和≥0.20mVP波時間在正常范圍內臨床意義：慢性肺源性心臟病；某些先天性心臟病右心房肥大：“肺型P波”整理ppt二尖瓣型P波<二>左心房肥大：“二尖瓣型P波”

P波增寬：時間≥0.12秒,Ⅰ/Ⅱ/

AVR/AVL;

常有切跡(峰距≥0.04秒)；或平頂型V1導聯(lián)出現(xiàn)先正后負的P波，PtfV1大于0.04mm·s臨床意義：慢性左心衰竭;瓣膜病變整理pptPtfV1（V1導聯(lián)P波的終末電勢）是指V1導聯(lián)P波的負向部分。PV1終末指數：V1導聯(lián)，P波倒置部分，時間×深度（mm）PTfV1<0.04mm*s若增大→左房大PtfV1整理ppt關于Ptfv1的臨床意義左房異常時，其電學活動異常在胸導聯(lián)明顯，即V1，因此有時P波在肢導聯(lián)正常，在V1導聯(lián)卻有顯著的變化早期判斷左室和左房功能運動負荷中，若V1的P波由直立變?yōu)殡p向，或V1的雙相性P波負性波部分增大，提示左室功能不全整理ppt測試題＞0.12s整理ppt測試題P電壓＞0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)明顯整理ppt<三>雙房肥大既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。整理pptPR間期的臨床應用若時間延長：→房室傳導阻滯若時間縮短：→有短路→預激綜合征整理ppt◆P-R(P-Q)間期：即房室傳導代表心房開始除極至心室開始除極的時間時間：0.12～0.20秒，不能超過0.21秒;與年齡有關：幼兒或老年人;與心率有關：心動過速或過緩;臨床意義：若時間延長：→AVB若時間縮短：→有短路→預激綜合征整理pptPR間期異常延長：房室傳導阻滯縮短：預激綜合征；短PR間期綜合征整理pptPR間期延長一度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯二度I型房室傳導阻滯（莫氏I型）二度II型房室傳導阻滯（莫氏II型）三度房室傳導阻滯整理ppt

房室傳導阻滯分類<一>一度房室傳導阻滯P-R>0.20秒2.二度II型房室傳導阻滯（莫氏II型）<三>三度房室傳導阻滯(1)P.QRS波無關，P頻率>R頻率(2)QRS波形態(tài)取決于逸搏起搏點高低<二>二度房室傳導阻滯1.二度I型房室傳導阻滯（莫氏I型）文氏現(xiàn)象：P-R漸長，終QRS波，反復整理ppt一度房室傳導阻滯：PR間期延長。若PR間期過度延長,常>350ms時，可引起臨床癥狀。整理ppt二度一型房室傳導阻滯132456莫氏I型(文氏現(xiàn)象)：P-R漸長;終QRS波脫落;反復;整理pptP波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期固定（可正?；蜓娱L），激動在房室間呈比例下傳（5:4,4:3,3:2,2:1）二度二型房室傳導阻滯（莫氏二型）整理ppt三度房室傳導阻滯P波與QRS波無關:各按自己的頻率出現(xiàn)；P波位置；心房率大于心室率；QRS波形態(tài)取決于起搏點高低（逸搏）整理ppt測試二度二型房室傳導阻滯（莫氏二型）二度I型房室傳導阻滯（莫氏I型）整理pptPR間期縮短整理pptPR間期縮短原因伴QRS波增寬，delta波經典預激綜合征伴QRS波正常①常規(guī)心電圖波形較低,可能使P波、PR段模糊②房室結短小,傳導所需時間縮短③旁路：LGL綜合征④交感神經張力高,使房室結傳導時間縮短⑤房室結加速性傳導（房室結雙徑路）整理pptPR間期縮短原因之一：

旁路同一患者可有多種旁路房室旁道（Kent束）：大多位于左、右兩側房室溝或間隔旁，連接心房肌和心室??；多見房結旁道（James通路）心房與房室結下部或房室束的通道，可能為后結間束部分纖維所形成；結室、束室連接（Mahaim纖維）連接房室結遠端或房室束或束支近端與室間隔的通路。整理ppt經典預激綜合征（WPW）心電圖特點：PR縮短，delta波，QRS增寬整理ppt經典預激綜合征（WPW）QRS波起始部有預激波依據QRS波方向不同可分為A型:V1-V6主波均向上B型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上C型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向下整理ppt預激綜合征整理ppt32歲男性，預激綜合征合并陣發(fā)性心動過速10年余，加重2小時整理ppt預激合并房顫惡化為室顫整理ppt預激綜合癥（B型）整理pptQRS波的臨床應用1、R波演變不良2、Q波的鑒別3、QRS波形態(tài)的鑒別診斷4、心室肥大的鑒別診斷整理ppt◆QRS波群

代表左右心室肌除極時的時間和電位變化命名、心電軸、鐘向轉位；時間、波形和振幅。整理pptQRS波群命名：Q(q),R(r),S(s),R’,S’；等電位線整理ppt心電軸簡單目測法(Ⅰ/Ⅲ)left整理ppt導聯(lián)軸和鐘向轉位過渡導聯(lián)：指胸導聯(lián)的QRS波群中，R/S大致相等的導聯(lián)。正常情況下多出現(xiàn)在V3或V4導聯(lián)。V1,V2：rS(R/S<1)V3,V4：RSV5,V6：Rs(R/S>1)臨床意義：若心前區(qū)導聯(lián)均為主波向上或主波向下的圖形，提示心臟可能有病理改變。整理ppt鐘向轉位：指過渡導聯(lián)出現(xiàn)的位置右室肥大左室肥大V1V6R波演變不良的概念？整理pptQ波的鑒別正常Q波異常Q波：梗死性Q波；非梗死性Q波整理ppt心室除極過程首先，間隔q波的形成：始于室間隔中部，自左向右方向除極；隨后，左右心室游離壁從心內膜朝向心外膜方向除極；心室最后除極部位左室基底部右室肺動脈圓錐部右下整理ppt◆正常范圍Q波：時間：≤0.04s；振幅：≤同導聯(lián)R波的1/4。AVR導聯(lián)除外V1,V2導聯(lián)不應有q（Q）波，但可呈QS型。V5,V6可以有正常范圍Q波整理ppt異常Q波圖形及病因分類異常Q波的圖形：Q波增深：深度>同導聯(lián)R波的1/4Q波增寬：Q波寬度>0.04sQ波有切跡不應出現(xiàn)Q波的導聯(lián)出現(xiàn)Q波整理ppt常見的出現(xiàn)異常Q波的導聯(lián)右胸及下壁導聯(lián)多出現(xiàn)異常Q波右胸前導聯(lián)V1及(或)V2出現(xiàn)異常Q波或QS波.多見于右室肥大、肺心??；左室肥大、左束支傳導阻滯等。下壁導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波的幾率較大.Ⅱ、Ⅲ、AVF同時2個以上導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波絕大部分是心肌梗死所致。但也有一部分心肌病、慢性肺疾患、心臟轉位及預激綜合征所致。整理ppt異常Q波的鑒別臨床上出現(xiàn)異常Q波的原因很多,分析異常Q波時,必須結合病人的病史、年齡、心臟彩超、X線檢查,心肌酶譜等資料綜合分析,作出鑒別。異常Q波的常見病因：梗死性Q波：異常Q波對心肌梗死診斷的特異性僅68%至79%。非梗死性Q波整理ppt梗死性Q波診斷Ml時，Q波的時間比其深度更重要。如壞死范圍較小.例如下壁MI時，Q波達0.03S即具有診斷意義。Q≥0.04S，雖然Q波未超過標準深度，也應考慮Ml的診斷相反，Q波超過標準深度.而且<0.04S，診斷意義即明顯降低。整理pptQRS波形態(tài)異常1、室內傳導阻滯2、室性早搏3、室內差異性傳導整理ppt右束支傳導阻滯右束支傳導阻滯（RBBB)①V1導聯(lián)呈rsR’或M型②Ⅰ、V5、V6導聯(lián)S波增寬有切跡，時限≥0.04s③QRS間期≥0.12s：完全性右束支傳導滯<0.12s：不完全性右束支傳導阻滯整理ppt左束支傳導阻滯左束支傳導阻滯（LBBB)①Ⅰ、V5、V6導聯(lián)呈寬大粗鈍的R波，其前無Q波，其后多無S波②V1V2導聯(lián)呈QS或rS型,S波寬大③QRS間期≥0.12s④T波與主波相反整理ppt左前分支傳導阻滯左前分支傳導阻滯①Ⅰ、aVL導聯(lián)呈qR圖形，RaVL>RⅠⅡ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS圖形；SⅢ>SⅡ,②電軸左偏≤-30=ⅠⅡⅢavLavF整理ppt左后分支傳導阻滯左后分支傳導阻滯①Ⅰ、aVL導聯(lián)呈rS圖形，Ⅲ、aVF導聯(lián)呈qR圖形，RⅢ>RⅡ②電軸右偏≥+110③QRS間期<0.12s=ⅡⅢavRavFavLⅠ整理ppt測試整理ppt測試整理pptQRS波群電壓的臨床應用左心室電壓右心室電壓整理ppt左室肥大1、左室高電壓：1)RⅠ＞1.5mv或RⅠ+SⅢ＞2.5mv2)RavL＞1.2mv,RavF＞2.0mv3)RV5＞2.5mv或RV5+SV1男＞4.0mv；女＞3.5mv2、電軸左偏3、QRS間期延長：0.10-0.11s4、ST-T改變：以R波為主的導聯(lián)出現(xiàn)ST下移，T波低平、雙向或倒置；具有上述三個條件（尤其第一項），稱左室肥大；兼有第四項者，稱左室肥大兼勞損；僅RV5＞2.5mv,余正常者，稱左室高電壓。主要見于各種原因所致的左室前或后負荷加重的心臟病

整理ppt整理ppt右室肥大1、右室高電壓1）RavR＞0.5mv2）RV1＞1.0mv或RV1+SV5＞1.05mv3)V1(或V3R)、avR導聯(lián)中的R/S＞12、電軸右偏3、ST-T改變：右胸導聯(lián)ST下移，T波低平、雙向或倒置；主要見于二尖瓣狹窄及肺心病患者。整理ppt右室肥大整理ppt雙側心室肥大整理ppt左室肥大右室肥大向量向左、后增大，亦可偏上多偏向右前QRS電壓RV5或RV6＞2.5mVRV5+SV1＞4.0mV(男)＞3.5mV(女)RavL＞1.2mV,RavF＞2.0mVRⅠ＞1.5mV，RⅠ+SⅢ＞2.5mVRavL+SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）RV1+SV5＞1.05mV＞1.2mV(重癥)RavR＞0.5mVV1R/S≥1,V5R/S≤1avRR/S或R/q≥1QRS時限0.10s～0.11s0.10s～0.11s電軸左偏≯-30°右偏＞90°ST段以R波為主的導聯(lián)下降＞0.05mV右胸導聯(lián)壓低T波低、雙或倒，S波為主的導聯(lián)T↑倒、雙向（±）心室肥大整理pptST段與T波的臨床應用心肌缺血心肌損傷心肌壞死整理ppt心絞痛：心肌短暫性缺血

心肌梗塞：心肌永久性缺血影響心肌復極（ST-T）影響心肌除極與復極(QRS,ST-T)心電圖改變：相應導聯(lián)出現(xiàn)電位變化整理ppt◆正常ST段：處于等電位線，可以輕微向上或向下移位：ST段下移：在任何導聯(lián)，<0.05mvST段抬高：V1,V2<0.3mv,V3<0.5mv,V4,V5,V6,肢導聯(lián)<0.1mv,長短：歷時50至120ms；形態(tài)：光滑，凹面向上整理ppt◆T波：代表心室肌快速復極的電位變化正常T波：1.方向:大致與QRS波主波方向一致2.形狀：圓鈍；兩支不對稱3.電壓：在R波為主的導聯(lián)，T≥1/10R（同導聯(lián)）整理ppt心肌缺血可導致復極順序發(fā)生改變，在心電圖中主要表現(xiàn)為ST-T改變；（一）T波的變化1、心內膜下心肌缺血：復極由外向內且緩慢，故產生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：復極由內向外，T波倒置。心肌缺血整理ppt1、下移（≥0.05mv）：可有三種1）水平型下移（夾角等于90度）2）下斜型下移（夾角大于90度）3）上斜型下移（夾角小于90度）前兩種對診斷心肌缺血具有意義，后一種見于心率較快時，不屬于器質性病變。2、抬高1）弓背向上型（見于心梗及變異性心絞痛）2）弓背向下型（見于心包炎）（二）ST段的變化整理ppt常見的“損傷型”ST段抬高的形態(tài)A.平臺型B.弓背型C.上斜型D.凹面向上型E.單向曲線型心肌損傷整理pptST段抬高：生理性、心肌缺血、心室肥厚、藥物影響急性心肌梗塞急性心包炎變異型心絞痛早期復極綜合征心室壁瘤高鉀血癥低溫整理pptABV5V6B圖為典型心絞痛發(fā)作時，ST段出現(xiàn)水平或者低垂下移，T波低平，雙向或倒置CDV5V6C圖為變異型心絞痛發(fā)作時，ST段抬高，常伴有T波高聳；D圖為發(fā)作后的心電圖表現(xiàn)整理pptST段抬高：急性心肌梗死整理pptST段抬高：急性心肌梗死整理ppt心梗后ST再次抬高梗死延展或再梗死冠脈痙攣室壁瘤（前壁多見）急性心包炎室壁運動異常整理ppt正常超急性期急性期亞急性期陳舊期

心肌梗塞圖形演變及分期整理pptV1-V3出現(xiàn)梗塞圖形-前間壁心梗V3-V5出現(xiàn)梗塞圖形-前壁心梗V1-V5出現(xiàn)梗塞圖形-廣泛前壁心梗Ⅱ、Ⅲ、aVF-下壁心梗Ⅰ、aVL-高側壁心梗非Q波性心梗（心內膜下心肌梗塞）-各導聯(lián)均無Q波，胸前導聯(lián)呈現(xiàn)ST段下移，T波倒置V1V2V3V4V5ⅠⅡⅢavRavLavF心肌梗塞的定位診斷整理ppt前間壁心肌梗塞整理ppt急性下壁心肌梗塞整理ppt急性廣泛前壁心肌梗塞整理ppt心內膜下心肌梗塞整理pptST段降低：

生理性、心肌缺血、心室肥厚、藥物慢性冠狀動脈供血不足急性非Q波心肌梗塞急性肺栓塞低鉀血癥洋地黃作用繼發(fā)性ST段壓低：心室肥大、心肌病、束支傳導阻滯、預激綜合征交感神經興奮（飽餐、體位改變、飽餐、屏氣、排便）、生理性J點下降型ST段壓低整理pptT波高聳：

生理性、心肌缺血、心室肥厚、藥物急性心肌梗塞的超急性期高鉀血癥左室舒張期負荷過重：左胸導聯(lián)，同時伴有R波電壓增高，室壁激動時間延長，ST段輕度抬高腦血管意外：V3-V6急性心包炎（偶見）早期復極綜合征整理pptT波低平、倒置T波低平：T波低于0.1mv，或在QRS主波向上的導聯(lián)中T波高度<1/10R。T波平坦：與基線重疊而不易辨認T波倒置：T波降至基線以下整理pptT波低平、倒置：

生理性、心肌缺血、心室肥厚、藥物器質性表現(xiàn)：冠心?。ㄐ募」Ｈ⑿慕g痛）慢性冠狀動脈供血不足：冠狀T波心肌炎、心肌病心包炎、心室肥大、束支傳導阻滯、預激綜合征電解質紊亂藥物影響心臟神經官能癥：常見于Ⅱ/Ⅲ/AVF導聯(lián)，可以伴有輕度ST降低。心得安試驗可以改善。其他：二尖瓣脫垂、腦血管意外、急腹癥、甲低整理ppt心律失常1．常規(guī)心電圖診斷心律失常最重要的無創(chuàng)性檢查技術。2．動態(tài)心電圖亦稱Holter，是診斷心律失常的重要手段。3．電生理檢查經食管心房調搏、心內電生理檢查，有助于鑒別復雜的心律失常。整理ppt（一）心律失常分類按機理分：1、激動起源異常2、激動傳導異常竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊病態(tài)竇房結綜合癥異位性心律被動性逸搏逸搏性心律主動性早搏陣發(fā)性心律失常撲動與顫動干擾與脫節(jié)預激癥候群傳導阻滯竇房阻滯房室傳導阻滯室內傳導阻滯整理ppt（一）心律失常分類按心率的快慢

期前收縮心動過速撲動、顫動停搏、逸搏心動過緩傳導阻滯按異常部位

竇房結心房房室交界區(qū)心室加速性減速性整理ppt1、正常竇性心律1）竇性P波2）P-R間期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R間期相差＜0.12s（二）竇性心律失常整理ppt1、竇性心動過速（①竇性心律②HR>100次/分）2、竇性心動過緩（①竇性心律②HR<60次/分）（二）竇性心律失常整理ppt3、竇性心律不齊①竇性心律②R-R間期相差＞0.12s4、竇性靜止①較長時間無P波出現(xiàn)（或P和QRS波均不出現(xiàn)）②長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數關系整理ppt5、竇房傳導阻滯竇房起搏至少暫停一個周期，隨后又再次恢復起搏活動。整理ppt竇房傳導阻滯由于體表心電圖無法顯示竇房結電位，故Ⅰ度及Ⅲ度竇房阻滯無法診斷，與竇停伴竇性心律不齊時更難鑒別。Ⅱ度竇房阻滯：文氏Ⅰ型：1.P-P間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一次長P-P間期。2.長P-P間期短于基本P-P間期的兩倍。莫氏Ⅱ型：P-R間期固定，長P-P間期基本P-P間期的整倍數。整理ppt6、病態(tài)竇房結綜合癥(1).竇性心動過緩(50次/分)(2).竇房傳導阻滯、竇性停搏

(3).慢-快綜合征：指心動過緩與房性快速性心律失常交替發(fā)作，后者包括房撲、房顫或房性心動過速。房撲房顫中止后心臟暫停長達3.96秒短陣室上性心動過速后，心臟停搏，其后出現(xiàn)室性逸搏整理ppt測試整理ppt測試R-R間期6.40〞竇停后出現(xiàn)交界性逸搏及交界性逸搏心律整理ppt心肌細胞屬于非自律性細胞，當受損時，可使興奮性升高，出現(xiàn)自律性而導致早搏的出現(xiàn)。其特點有：①代償：出現(xiàn)在竇房結興奮到達之前，控制心肌除極，故常干擾下一心動周期的正常節(jié)律而出現(xiàn)較長的代償間歇；少數可不出現(xiàn)代償間歇，稱插入性早搏；②頻率：早搏＞5次/分，稱頻發(fā)性早搏，多屬病理性

<5次/分，為偶發(fā)性早搏，多屬生理性③聯(lián)律：1次正常+1次早搏，稱為二聯(lián)律

2次正常+1次早搏或1次正常+2次早搏，稱為三聯(lián)律④在同一導聯(lián)中出現(xiàn)兩個或兩個以上形態(tài)的早搏，且各有其節(jié)律性，稱多源性早搏（三）早搏整理ppt1、房性早搏①提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)略不同于正常，其后的QRS波同正常；②P-R間期〉0.12s；③代償間隙不完全；SAA-VVSAA-VV整理ppt2、交界區(qū)性早搏①提前出現(xiàn)的QRS波,形態(tài)同正常；②其前可無P波；若有P波，屬逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波前，但P-R間期<0.12s，亦可出現(xiàn)在QRS波后，R-P間期<0.20s；③代償間歇多完全；SAA-VVSAA-VV==整理ppt3、室性早搏①提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波,QRS間期≥0.12s;②其前無P波，T波與主波方向相反；③代償間隙完全；SAA-VV==SAA-VV==整理ppt室性期前收縮類型：

二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早、插入性室早、單形性、多形性室早、多源性室早、RonT二聯(lián)律成對室早插入性性室早多源性室早整理ppt測試整理ppt（四）陣發(fā)性心動過速1、陣發(fā)性室上性心動過速①連續(xù)出現(xiàn)≥3次房性（或交界區(qū)性）早搏②頻率160-220次/分③R-R間期絕對規(guī)則整理ppt（四）陣發(fā)性心動過速2、陣發(fā)性室性心動過速①連續(xù)出現(xiàn)≥3次室性早搏②頻率150-200次/分③R-R間期略不規(guī)則④如出現(xiàn)心室奪獲波或室性融合波有利于鑒別整理ppt室性融合波↓↓心室奪獲整理ppt（四）陣發(fā)性心動過速3、扭轉型室性心動過速①發(fā)作時室性早搏波沿時間軸呈180度翻轉變化②頻率常＞200次/分③常在十幾秒內自行停止，時間過長可引起室顫整理ppt（五）撲動與顫動1、心房撲動①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距一致