2023成人高脂血癥食養(yǎng)指南

養(yǎng)指南(2023年版)一、前言 1二、疾病特點(diǎn)與分型 2(一)高脂血癥定義與分類 2(二)中醫(yī)對高脂血癥的認(rèn)識及分型 2三、食養(yǎng)原則和建議 3(一)吃動平衡，保持健康體重 4(二)調(diào)控脂肪，少油烹飪 5(三)食物多樣，蛋白質(zhì)和膳食纖維攝入充足 6(四)少鹽控糖，戒煙限酒 6(五)因人制宜，辨證施膳 7(六)因時制宜，分季調(diào)理 8(七)因地制宜，合理搭配 9(八)會看慧選，科學(xué)食養(yǎng)，適量食用食藥物質(zhì) 10附錄1成人高脂血癥人群的食物選擇 11 13同證型食譜示例 19一、痰濁內(nèi)阻型 19二、痰瘀互結(jié)型 22三、氣滯血瘀型 24四、氣虛血瘀型 28五、肝腎陰虛型 28 附錄4不同證型食養(yǎng)方舉例 32附錄5血脂水平分層和血脂異常的臨床分類 431成人高脂血癥食養(yǎng)指南(2023年版)血脂是血清膽固醇、甘油三酯和類脂(如磷脂)等物質(zhì)的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和甘油三酯。與慢性病狀況報告(2020年)》顯示，我國18歲及以上居民高脂血癥總體患病率高達(dá)35.6%，造成嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。高脂血癥是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的重要危險因素，長期患高脂血癥可導(dǎo)致動脈粥樣硬化，增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。高脂血癥危險因素多與不合理膳食相關(guān)，如過量的飽和脂肪酸或反式脂肪酸攝入等。健康生活方式干預(yù)是全球公認(rèn)的高脂血癥防治策略。膳食營養(yǎng)通過調(diào)節(jié)血脂、血壓或血糖高脂血癥引起的心血管疾病中發(fā)揮重要作用。以“辨證施膳”為核心的中醫(yī)食養(yǎng)是在中醫(yī)辨證施治理論基礎(chǔ)上的非藥物調(diào)養(yǎng)方法，強(qiáng)調(diào)根據(jù)體質(zhì)、病因、證候給予不同食養(yǎng)方案，在調(diào)和氣血、平衡人體營養(yǎng)、輔助預(yù)防疾病上效果顯著。針對不同體質(zhì)高脂血癥人群，選取不同特性的食物或食藥物質(zhì)食用，可有效改善患者血脂水平。為輔助預(yù)防和控制我國人群高脂血癥的發(fā)生發(fā)展，改善2食養(yǎng)服務(wù)，根據(jù)《健康中國行動(2019—2030年)》和《國民營養(yǎng)計劃(2017—2030年)》相關(guān)要求，制定本指南。本指南以食養(yǎng)為基礎(chǔ)，依據(jù)現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)理論和相關(guān)證據(jù)，以及我國傳統(tǒng)中醫(yī)的理念和調(diào)養(yǎng)方案，提出具有多學(xué)科優(yōu)勢互補(bǔ)的成人高脂血癥人群食養(yǎng)基本原則和食譜示例。本指南主要面向成人高脂血癥人群以及基層衛(wèi)生工作者(包括營養(yǎng)指導(dǎo)人員)，為高脂血癥輔助預(yù)防與改善提供食養(yǎng)指導(dǎo)。有其他合并癥的高脂血癥人群，可參考(但不拘泥于)本指南制定食養(yǎng)方案，同時使用者應(yīng)在醫(yī)師或營養(yǎng)指導(dǎo)人員等專業(yè)人員的指導(dǎo)下，根據(jù)患者具體情況設(shè)計個性化食養(yǎng)方案。二、疾病特點(diǎn)與分型(一)高脂血癥定義與分類。甘油三酯水平升高。實際上，血脂異常也包括低高密度脂蛋白膽固醇血癥在內(nèi)的各種血脂異常。根據(jù)空腹靜脈血清檢測指標(biāo)將血脂異常分為4種，分別為:高膽固醇血癥(總膽固1.7mmol/L)、高低密度脂蛋白膽固醇血癥(低密度脂蛋白膽固醇，LDL-C≥3.4mmol/L)、低高密度脂蛋白膽固醇血癥(高一項及以上異常則可診斷為血脂異常。從臨床實用角度將血脂異常分為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥，以及低高密度脂蛋白膽固醇血癥，詳見附錄。(二)中醫(yī)對高脂血癥的認(rèn)識及分型。3中醫(yī)對高脂血癥的診治具有自身的特點(diǎn)，將其納入“血瘀”“痰濕”“脂膏”等范疇，病因在于飲食不節(jié)、嗜食油膩甘甜、醇酒厚味、情志失調(diào)、過逸少勞等，造成肝、脾、型及臨床表現(xiàn)如下。困倦，胸悶氣短，大便黏或不成形，舌體胖大，舌苔粘膩，舌體有瘀點(diǎn)瘀斑，脈滑或澀。瘀斑，脈細(xì)澀。淡紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀。肝腎陰虛型：頭暈耳鳴，腰酸腿軟，手心、腳心發(fā)熱，心煩失眠，健忘多夢，舌紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。食后腹脹，舌淡，舌體胖大有齒痕，舌苔色白粘膩，脈細(xì)弱三、食養(yǎng)原則和建議4根據(jù)營養(yǎng)科學(xué)理論、中醫(yī)理論和目前膳食相關(guān)慢性病科學(xué)研究文獻(xiàn)證據(jù)，在專家組共同討論、建立共識的基礎(chǔ)上，對高脂血癥人群的日常食養(yǎng)提出8條原則和建議。包括：1.(一)吃動平衡，保持健康體重。高脂血癥人群在滿足每日必需營養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上，通過量，有利于血脂控制；尤其對于超重和肥胖人群應(yīng)通過控制5和肥胖。超重和肥胖人群，通過改善膳食結(jié)構(gòu)和增加運(yùn)動，實現(xiàn)能量攝入小于能量消耗，使體重減少10%以上。高脂血每天鍛煉至少消耗200kcal。對于穩(wěn)定性動脈粥樣硬化性心血管疾病患者應(yīng)先進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗，充分評估其安全性后，再進(jìn)行身體活動。運(yùn)動強(qiáng)度宜循序漸進(jìn)、量力而行，以運(yùn)動(二)調(diào)控脂肪，少油烹飪。限制總脂肪、飽和脂肪、膽固醇和反式脂肪酸的攝入，是防治高脂血癥和動脈粥樣硬化性心血管病的重要措施。脂盡可能減少每日脂肪攝入總量。以成年人每日能量攝入量(包括烹調(diào)油、動物性食品及堅果等食物中的油脂)在40~其中，一是飽和脂肪攝入量應(yīng)少于總能量的10%。高膽固醇血癥者應(yīng)降低飽和脂肪攝入量，使其低于總能量的7%。二是高脂血癥人群膽固醇每日攝入量應(yīng)少于300mg，而高膽固醇血癥者每日膽固醇攝入量應(yīng)少于200mg。少吃富含膽固醇的食物，如動物腦和動物內(nèi)臟等。三是反式脂肪酸攝入量6分氫化植物油等含有反式脂肪酸的食物。四是適當(dāng)增加不飽高脂血癥人群食物制作應(yīng)選擇少油烹飪方式，減少食品過度加工，少用油炸、油煎等多油烹飪方法，多選擇蒸、煮(三)食物多樣，蛋白質(zhì)和膳食纖維攝入充足。在控制總能量及脂肪的基礎(chǔ)上，選擇食物多樣的平衡膳日能量攝入1800~2000kcal為例，相當(dāng)于全天碳水化合物入，適量多吃含膳食纖維豐富的食物，如全谷物、雜豆類、蔬菜等。膳食纖維在腸道與膽酸結(jié)合，可減少脂類的吸收，從而降低血膽固醇水平。同時，高膳食纖維可降低血胰島素食纖維)。多食新鮮蔬菜，推薦每日攝入500g，深色蔬菜應(yīng)0g。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)充足。動物蛋白攝入可適當(dāng)選擇脂肪含量較低的魚蝦類、去皮禽肉、瘦肉等；奶類可選擇脫脂或低脂牛奶等。應(yīng)提高大豆蛋白等植物性蛋白質(zhì)的攝入，每天攝入(四)少鹽控糖，戒煙限酒。7高脂血癥是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的重要危險因素，為預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，要將血脂、血壓、血糖控制在理想水平。高脂血癥人群膳食除了控制脂肪攝入量，還要控制鹽和糖的攝入量。培養(yǎng)清淡口味，食鹽用量每日不菜等高鹽食品。限制單糖和雙糖的攝入，少吃甜食，添加糖攝入不應(yīng)超過總能量的10%，肥胖和高甘油三酯血癥者添加糖攝入應(yīng)更低。戒煙和有效避免吸入二手煙，有利于預(yù)防動脈粥樣硬化性心血管疾病，并改善高密度脂蛋白膽固醇水平。研究證明即使少量飲酒也可使高甘油三酯血癥人群甘油三酯水平進(jìn)一步升高，因此提倡限制飲酒。(五)因人制宜，辨證施膳。高脂血癥病因多是過食油膩甘甜、醇酒厚味，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，臟腑功能失調(diào)，氣不化津，痰濁阻滯，或氣機(jī)不暢，脈絡(luò)瘀阻，常常有虛有實，虛實相兼。食藥物質(zhì)是指傳統(tǒng)作為食品，且列入《中華人民共和國藥典》的物質(zhì)。中醫(yī)食養(yǎng)總則為“實則瀉之，虛則補(bǔ)之”，即虛者用具有補(bǔ)虛作用的食藥物質(zhì)與食養(yǎng)方，實者選用具有祛邪作用的食藥物質(zhì)與食養(yǎng)方，具體推薦詳見附錄。根據(jù)高脂血癥人群年齡、性別、體質(zhì)、生活習(xí)慣、職業(yè)8予個性化食養(yǎng)方案，以達(dá)到精準(zhǔn)施膳的目的。長期過量食用引發(fā)各種疾病，高脂血癥人群尤應(yīng)注意。飲食不可過燙、過。(六)因時制宜，分季調(diào)理。人與自然是一個有機(jī)整體，在四時節(jié)律影響下，人體血脂水平亦會存在一定差異，針對不同季節(jié)的特點(diǎn)，食養(yǎng)有不同的要求。多食時令蔬菜(如芹菜、蘆筍等)，可適當(dāng)食用具有疏肝理氣、養(yǎng)肝清肝作用的食藥物質(zhì)，如佛手、生麥芽、菊花等。注意忌過食寒涼、黏滯、肥膩之物。初夏，天氣漸熱，陽氣旺盛，膳食當(dāng)以益氣清心為主。可適當(dāng)食用鴨肉、魚類、兔肉、小麥、綠豆、豆腐及時令蔬濕。膳食應(yīng)以清利濕熱、健運(yùn)脾胃為主。長夏所食之物應(yīng)清物質(zhì)，如橘皮、薏苡仁、白扁豆、赤小豆、萊菔子等。秋季，氣候蕭條，燥勝地干。秋季膳食當(dāng)以滋陰潤肺為冬季，天寒地凍，萬物收藏。冬月食養(yǎng)重在散寒邪，補(bǔ)腎陽，可適當(dāng)食用羊肉等性質(zhì)偏溫的食物，以及具有滋9天應(yīng)忌食生冷之物，以防陽傷而生寒。(七)因地制宜，合理搭配。受不同地區(qū)氣候、環(huán)境影響，居民膳食習(xí)慣、生理特征存在差異，根據(jù)地域調(diào)整膳食，對人體健康具有重要作北方地區(qū)(溫帶季風(fēng)氣候)主要指東北地區(qū)、華北地區(qū)、華中大部分地區(qū)，此地區(qū)高脂血癥人群中醫(yī)體質(zhì)主要涉及痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)。建議北方地區(qū)高脂血癥人群多食新鮮蔬果、魚蝦類、奶類、豆類，控制油、鹽攝入量，減少腌制蔬菜的攝入；同時可適當(dāng)食用具有祛濕、化痰的食藥物質(zhì)，如橘皮、薏苡仁、白扁豆、赤小豆、萊菔子、山楂、桃仁、沙棘等。南方地區(qū)(亞熱帶季風(fēng)氣候)包括長江中下游，南部沿海和西南大部分地區(qū)，此地區(qū)高脂血癥人群中醫(yī)體質(zhì)主要涉及痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)。建議該地區(qū)高脂血癥人群控制油、鹽攝入量，適量增加粗糧攝入，如紫薯、玉米、黑米、大麥、青稞等；同時可適當(dāng)食用具有祛濕化痰、益氣健脾作用的食藥物質(zhì)，如人參、白扁豆、薏苡仁、山藥、大棗、麥芽、茯苓等。西北地區(qū)(溫帶大陸性氣候)高脂血癥人群中醫(yī)體質(zhì)主要涉及陰虛質(zhì)和痰濕質(zhì)。建議西北地區(qū)高脂血癥人群在蛋白質(zhì)攝入充足的條件下，適當(dāng)減少牛羊肉的食用(可由可適當(dāng)食用具有滋養(yǎng)肝腎陰津作用的食藥物質(zhì)，如枸杞子、桑椹、菊花、黑芝麻、百合、烏梅、決明子等。青藏地區(qū)(高原山地氣候)高脂血癥人群中醫(yī)體質(zhì)主要涉及陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)，該地區(qū)居民日常膳食的主要構(gòu)成有糌粑、大米、面粉、青稞、肉類和奶類。建議該地區(qū)高脂血癥人群多食用去皮禽肉、魚等動物蛋白，并補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)的植物蛋白，如大豆蛋白等，同時增加蔬菜水果(八)會看慧選，科學(xué)食養(yǎng)，適量食用食藥物質(zhì)。對于高脂血癥人群，可通過看標(biāo)簽來選擇適合的食品，滿足營養(yǎng)需求，例如通過看營養(yǎng)標(biāo)簽選擇脂肪含量低的食品，同時了解食品中能量和相關(guān)營養(yǎng)成分的含量，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、膳食纖維以及鈉等，做到科學(xué)合理選擇?？蛇m當(dāng)多吃富含植物甾醇、多糖等植物化學(xué)物的食物，物甾醇。一些食藥物質(zhì)能調(diào)節(jié)血脂水平，高脂血癥人群適量食用，可以起到輔助降低血脂的作用。不同證型高脂血癥人群推薦食藥物質(zhì)及新食品原料名單詳見附錄，食藥物質(zhì)及新食品原料食用量應(yīng)符合相關(guān)要求。已知對某種食藥物質(zhì)過敏者，正在服用某些藥物與食藥物質(zhì)有禁忌時，應(yīng)在醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師及營養(yǎng)指導(dǎo)人員等專業(yè)人員指導(dǎo)下使用。成人高脂血癥人群的食物選擇一、食物選擇少、限制的品種、蕎麥、黃、紫薯等以及油條、油餅等、魚籽、蟹黃、魷魚、動物內(nèi)牛奶、低糖酸奶等等籽牛油、羊油及其他動物油低鈉鹽(每日不超過5g)白糖、糖漿等二、不同證型食藥物質(zhì)及新食品原料推薦1.在限定使用范圍和劑生、營養(yǎng)指導(dǎo)人員等專試點(diǎn)地區(qū)限執(zhí)業(yè)醫(yī)師使每種每天食用量不能超過相關(guān)規(guī)定中使用量，多種聯(lián)合食用時宜酌情桃佛手、杏仁(甜、苦)、當(dāng)歸、西紅花、姜黃、蓽茇、桃仁、山楂、重瓣玫瑰#、陳人參(人工種植≤5年)#、山藥、白扁豆、茯苓、蓮子、薏苡仁、大棗、昆布、山石斛?。橘常見食物交換表、合理搭配。等(不包括干面條)約半個粉條(絲)及淀粉蔬菜(綜合)常見蔬菜(不包含腌——茄子、西紅柿、柿子等(特指胡蘿卜素含量蘑菇類(鮮)蘑菇蘑菇類(干)水果(綜合)常見水果(不包括糖——等桃等各類鮮棗、芒果、荔等畜肉類(綜合)——畜肉類(純瘦，畜肉類(瘦，脂畜肉類(肥瘦，畜肉類(較肥，畜肉類(肥，脂等等表2.5堅果類等量交換表(90kcal)(碳水化合物≥(脂肪≥40%)(脂肪20%~腰果、胡麻子、核桃(鮮)、白芝麻等l豆皮(干)豆腐干、豆腐絲、素純牛乳(全脂)、鮮牛乳酸奶(全脂)555555555等類(油酸類)油等等n-3多不飽和脂肪酸豐富的不同證型食譜示例的不同證型，制定相應(yīng)人群的食養(yǎng)方案，例(以生重計)。食譜制作堅持食物多樣、能量適宜、控制脂肪、主食定量、蔬果豐富、肉類適當(dāng)?shù)脑瓌t。食譜適合輕體力活動的成人高脂血癥人群，一天食譜的能量在1700~使用者可基于不同證型選擇相應(yīng)的食藥物質(zhì)和食養(yǎng)方，并參照本指南提出的食養(yǎng)原則和建議，結(jié)合食物互換法，根據(jù)自身情況對食譜進(jìn)行合理搭配。痰濁內(nèi)阻型高脂血癥人群常表現(xiàn)身體肥胖，肢體沉重感，頭昏多眠，容易困倦，胸悶氣短，大便黏或不成形，舌體胖大，舌苔粘膩。因此本部分食譜選擇了具有祛濕、化痰、理g)帶絲50g)山楂菊花決明子茶(山楂*9g，菊花*6g，炒決明子*9g)橙子(200g)，甜杏仁*(10g)紅*5g，大棗*3g，鴨肉30g，海蜇皮10g，冬瓜g)0g)菜200g)g素燴三菇(冬菇、香菇、草菇各25g)g冬瓜100g，薏苡仁*30g)三鮮飲(鮮山楂*15g，鮮白蘿卜15g，鮮橘皮*3g)荷葉兔肉(荷葉*半張，兔肉50g)蘆交替食用，每次200g)痰瘀互結(jié)型高脂血癥人群常表現(xiàn)身體肥胖，肢體沉重感，舌體胖大，舌苔粘膩，或舌質(zhì)紫暗，或舌體有瘀點(diǎn)瘀斑。因此本部分食譜選擇了具有活血、祛瘀、化痰作用的茶飲，以及和證型相適應(yīng)的食養(yǎng)方，具體示例見表3.2。g)g山楂薏苡仁飲(山楂*3g，薏苡仁*15g，炒萊菔子*3g)gg)山楂菊花決明子茶(山楂*6g，菊花*6g，炒決明子*9g)蒸海魚(白扁豆*6g，大棗*3g，帶魚60g)25g)g)g蘿卜50g，山楂*6g)香菇西紅柿燴羊肉(香菇20g，西紅柿100g，芹菜200g，羊里脊肉蘆交替食用，每次200g)山楂黑木耳烏雞湯(山楂*6g，山藥*60g，(干)木耳5g，烏雞肉40g)氣滯血瘀型高脂血癥人群常表現(xiàn)胸部或脅部脹滿，或針刺樣疼痛，情緒低落或急躁易怒，喜歡長嘆氣，口唇紫暗，舌暗紅，有瘀點(diǎn)或瘀斑。因此本部分食譜選擇了具有行氣解郁、活血化瘀作用的茶飲，以及和證型相適應(yīng)的食養(yǎng)方，具桃仁粳米粥(桃仁(去皮尖)*2g，橘皮末*1g，粳米20g)雞蛋(雞蛋50g)山楂橘皮飲(山楂*6g，生姜*3g，橘皮*3g)0g，面粉40g)g0g，蔥1段，枸杞子*3g，生姜*1片)山楂黑木耳烏雞湯(山楂*6g，山藥*60g，(干)木耳5g，烏雞肉30g)g)帶絲50g)、炒決明子*各10g)g姜*2片)菜200g)g豬肉炒山楂(豬瘦肉40g，山楂*6g)g)山楂玫瑰花茶(山楂*6g，重瓣玫瑰#3g)gg瓜30g)佛手桃仁煲瘦肉(佛手*10g，桃仁(去皮尖)*3g，豬瘦肉40g)氣虛血瘀型高脂血癥人群常表現(xiàn)氣短乏力，精神疲倦，少言懶言，胸部或脅部針刺樣疼痛，活動后誘發(fā)或加重，出汗多，舌淡暗或淡紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)。因此本部分食譜選擇了具有補(bǔ)氣活血作用的茶飲，以及和證型相適應(yīng)的食養(yǎng)方，g)山楂甘草茶(山楂*3g，甘草*6g)蓮子桃仁粥(蓮子*9g，茯苓*9g，桃仁(去皮尖)*3g，粳米20g)g)菜200g)桃仁雞(桃仁(去皮尖)*3g，山藥*15g，大棗*3g，龍眼肉*5g，生姜香菇木耳炒芹菜(香菇20g，木耳20g，芹菜200g)g)100g)荷葉山楂飲(荷葉*9g，山楂*3g)荷葉兔肉(荷葉*半張，兔肉50g)蘆交替食用，每次200g)g肝腎陰虛型高脂血癥人群常表現(xiàn)頭暈耳鳴，腰酸腿軟，手心、腳心發(fā)熱，心煩失眠，健忘多夢，舌紅，苔少。因此本部分食譜選擇了具有滋補(bǔ)肝腎作用的茶飲，以及和證型相適應(yīng)的食養(yǎng)方，具體示例見表3.5。g)g面20g，枸杞子*6g)g6g，菊花*6g，炒決明子*9g，綠茶3g)g)山楂菊花決明子茶(山楂*6g，菊花*6g，炒決明子*9g)菜200g)黃精枸杞燜鴨(黃精*10g，枸杞子*3g，玉竹*3g，鴨肉30g，生姜g，黑芝麻*5g，粳米30g)g)荷葉夏枯草枸杞茶(鮮荷葉*20g，夏枯草#9g，枸杞子*6g)3g，黃精*10g，兔肉50g)原料，如夏枯草。脾虛濕盛型高脂血癥人群常身體困倦，大便不成形或腹瀉，飲食無味，食后腹脹，舌淡，舌體胖大有齒痕，舌苔色白粘膩。因此本部分食譜選擇了具有健脾祛濕作用的茶飲，以及和證型相適應(yīng)的食養(yǎng)方，具體示例見表3.6。g)健脾飲(橘皮*6g，荷葉*6g，山楂*3g，麥芽*10g)山藥茯苓煲乳鴿(山藥*10g，茯苓*5g，龍眼肉*3g，乳鴿20g，豬瘦水煮芥蘭(芥蘭100g)g)三花橘皮茶(重瓣玫瑰#、茉莉花、代代花*、荷葉*各10g，橘皮*3g)g)茯苓*10g，赤小豆*10g，粳米20g)山楂橘皮茶(山楂*12g，橘皮*10g，甘草*3g)gg不同證型食養(yǎng)方舉例一、痰濁內(nèi)阻型(一)經(jīng)驗食養(yǎng)茶飲。1.山楂菊花決明子茶分多次代茶飲用。2.三鮮茶沖泡或稍煮，分多次代茶飲用。夏天頭暈泛惡心者，飲之尤3.三鮮飲起放入鍋中，用小火煮，煮沸后取汁約250ml。分多次代茶(二)食養(yǎng)方。1.桔紅蜇皮鴨肉湯gg肉30g，海蜇皮10g，冬瓜去皮切塊；老鴨切塊、焯水、洗凈備用；加水適量，水燒開后，放入老鴨煮熟；然后與冬瓜、桔紅、海蜇皮、大棗一起下鍋，大火煮沸后改小火煲1小時，放入醬油、鹽、香菜、蔥、蒜末等調(diào)味品即可。用法用量：佐餐食用，1人1次量，可食用7~10天。過敏禁用。2.海帶冬瓜薏苡仁湯制作方法：海帶、冬瓜、薏苡仁加入水適量，同煮湯。用法用量：佐餐食用，1人1次量，可食用7~10天。孕婦慎用。3.冬瓜蓮蓬薏苡仁煲瘦肉切大塊；大棗洗凈；豬瘦肉切塊、焯水、洗凈；將所有原料微加鹽調(diào)味即可。孕婦慎用。二、痰瘀互結(jié)型(一)經(jīng)驗食養(yǎng)茶飲。1.山楂薏苡仁飲分多次代茶飲用。孕婦慎用。2.山楂菊花決明子茶3.海帶綠豆水(二)食養(yǎng)方。1.橘皮佛手山楂粥用法用量：代早餐食用或佐餐食用，1人1次量，可食2.山楂西蘭花炒肉片制作方法：西蘭花切開小朵，焯熟備用；豬瘦肉、山楂入適量花生油用小火燒熱，放肉片炒至微黃，撈出瀝油；將山楂和焯熟的西蘭花放油鍋內(nèi)略翻炒，再將肉片放入同炒，用小火燒干湯汁即可。用法用量：佐餐食用，1人1次量，可食用7~10天。孕婦慎用。3.鯽魚山楂蘿卜湯加水500ml、料酒和生姜片適量，將山楂、白蘿卜同時放入用法用量：佐餐食用，1人1次量，可食用7~10天。孕婦慎用。4.山楂黑木耳烏雞湯制作方法：烏雞肉洗凈，用水煮去血沫，瀝干備用；木調(diào)味即可。用法用量：佐餐食用，1人1次量，可食用7~10天。孕婦慎用。(一)經(jīng)驗食養(yǎng)茶飲。1.山楂橘皮飲次代茶飲。孕婦慎用。2.菊楂決明飲次代茶飲用。孕婦慎用。3.山楂玫瑰花茶(二)食養(yǎng)方。1.豬肉炒山楂制作方法：豬瘦肉、山楂，一起加水適量，煮至豬肉七成熟撈出待涼，切成肉條，浸在用醬油、黃酒、蔥、姜、花椒配成的汁中，1小時后瀝干。在炒鍋內(nèi)放入適量花生油用小火燒熱，放肉條炒至微黃，撈出瀝油；將山楂放油鍋內(nèi)略翻炒，再將肉條放入同炒，用小火燒干湯汁即可。用法用量：佐餐食用，1人1次量，可食用7~10天。。2.佛手桃仁煲瘦肉主要材料：佛手10g，桃仁(去皮尖)3g，豬瘦肉40g。制作方法：豬瘦肉清洗干凈；桃仁(去皮尖)、佛手一(一)經(jīng)驗食養(yǎng)茶飲。1.山楂甘草茶孕婦慎用。2.山楂甘草薏苡仁飲代茶飲用。孕婦慎用。3.荷葉山楂飲孕婦慎用。(二)食養(yǎng)方。1.芪參鯉魚湯制作方法：鯉魚洗凈，去腥線，瀝干水分備用；當(dāng)歸、黃芪、黨參洗凈，放入紗布袋中備用；鍋燒熱后加花生油適加鹽調(diào)味即可。用法用量：佐餐食用，1人1次量，可食用7~10天。黨參、黃芪，非試點(diǎn)地區(qū)限執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用。此湯中的黨參、黃芪可以用山藥10g、人參(人工種植≤5年)3g代替。氣火亢盛所致眼干目澀、尿赤便秘等癥狀者慎用。2.桃仁雞主要材料：桃仁(去皮尖)3g，山藥15g，大棗3g，龍山藥、大棗、龍眼肉、生姜，同雞肉一起放入湯煲，加水適用法用量：佐餐食用，1人1次量，可食用7~10天。孕婦慎用。3.歸芪雞湯制作方法：雞塊洗凈，用水煮去血沫，瀝干備用；將黃芪、當(dāng)歸清洗后放入紗布袋中，與雞肉、生姜一起放入砂鍋用法用量：佐餐食用，1人1次量，可食用7~10天。黃芪，非試點(diǎn)地區(qū)限執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用。此湯中的黃芪可以用山藥10g、人參(人工種植≤5年)3g代替。氣火亢盛所致面赤眼干等癥狀者慎用。五、肝腎陰虛型(一)經(jīng)驗食養(yǎng)茶飲。1.杞菊飲水，煎煮，分多次代茶飲用。2.山楂菊花決明子茶3.荷葉夏枯草枸杞茶(二)食養(yǎng)方。1.枸杞芝麻蔬菜餅制作方法：黑芝麻炒熟備用；雞蛋打入碗中，攪勻；枸量水燒開，倒入雞蛋液，放枸杞葉煮沸，加鹽，淋香油成湯汁備用；糯米粉、粳米粉、黑芝麻加備用湯汁揉成團(tuán)，和均分鐘后出鍋即可。用法用量：代早餐食用或佐餐食用，1人1次量，可食用7~10天。枸杞葉可用其他綠色蔬菜代替。脾虛厭食、腹脹消化不良者慎用。2.黃精枸杞燜鴨gg3g，鴨肉30g，竹、生姜一起放入煲中，加水適量，大火燒沸，小火燉1小時，略微加鹽調(diào)味即可。3.枸杞芝麻粥制作方法：黑芝麻、枸杞子洗凈備用；粳米洗凈，溫水大火煮沸后改小火煮10分鐘，加粳米繼續(xù)煮30分鐘即可。4.枸杞子燉兔肉制作方法：兔肉洗凈，切成小塊，入鍋焯水；枸杞子、黃精洗凈；生姜洗凈切片；砂鍋內(nèi)放入清水，加入兔肉塊、鹽調(diào)味即可。濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致大便粘膩、口舌生瘡等癥狀者慎用。六、脾虛濕盛型(一)經(jīng)驗食養(yǎng)茶飲。1.健脾飲汁，分多次代茶飲用。孕婦慎用。2.三花橘皮茶重瓣玫瑰、茉莉花、代代花、荷葉各10g，橘皮3g，研3.山楂橘皮茶多次代茶飲用。孕婦慎用。(二)食養(yǎng)方。1.山藥芡薏粥分鐘即可。用法用量：代早餐食用或佐餐食用，1人1次量，可食狀者慎用。2.山藥茯苓煲乳鴿gg3g，乳鴿20g，有略微加鹽調(diào)味即可。3.扁豆大棗蒸海魚制作方法：白扁豆、大棗洗凈；鍋中倒入適量開水，放入白扁豆、大棗煮熟后撈出；帶魚切花刀，放入盤中，倒上少許料酒、醬油；將帶魚放入蒸鍋，撒鹽少許；香菜切碎撒分鐘，熟后出鍋即可。用法用量：佐餐食用，1人1次量，可食用7~10天。對魚肉過敏者禁用。4.茯苓赤小豆粥制作方法：茯苓、赤小豆洗凈備用；粳米洗凈，溫水泡用法用量：代早餐食用或佐餐食用，1人1次量，可食狀者慎用。5.芡實八珍糕主要材料：芡實、山藥、茯苓、蓮子、薏苡仁、白扁豆人參一起研碎；與米粉共研為細(xì)粉，攪勻蒸糕。孕婦慎用。1血脂水平分層和血脂異常的臨床分類蛋白——————————————————————————————膽固醇血癥————肥胖癥診療指南(2024年版)一、概述近年來，我國超重和肥胖人群的患病率呈持續(xù)上升趨勢。作為慢性疾病中的獨(dú)立病種及多種慢性疾病的重要致病因素，肥胖癥已成為我國重大公共衛(wèi)生問題，是我國第六大致死致殘主要危險因素[1]。多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinaryteam,MDT)診療模式可有效提升肥胖癥診療水平。為規(guī)范我國肥胖癥臨床診療，為患者提供個性化診療方案，并不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肥胖癥診療同質(zhì)化水平，提升肥胖癥治療效果，改善長期預(yù)后，特制定本指南。二、肥胖癥的病因?qū)W(一)遺傳因素遺傳因素在肥胖癥的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。流行病學(xué)調(diào)查表明，肥胖癥具有家族聚集性[2]，提示肥胖癥可能與家族中的遺傳背景相關(guān)。人類遺傳學(xué)研究結(jié)果顯示，與肥胖易感性相關(guān)的遺傳基因可能涉及能量代謝、食欲調(diào)控、脂肪細(xì)胞分化等多個方面[3]。一些罕見的遺傳病，如Prader-Willi綜合征(Prader-WilliSyndrome,PWS)和家族性瘦素受體(leptinreceptor,LEPR)基因突變等，亦可導(dǎo)致肥胖癥的發(fā)生[4,5]。2(二)生活方式因素過多攝入高能量、高脂肪、高糖、低膳食纖維的食物和飲料，通過刺激神經(jīng)中樞攝食神經(jīng)元，引發(fā)進(jìn)食過量、進(jìn)食行為不規(guī)律等不良飲食習(xí)慣可導(dǎo)致肥胖癥[6]。此外，長期高油、高糖膳食會破壞能量攝入消耗和脂肪合成分解平衡[7,8]。保持營養(yǎng)均衡的飲食，合理攝入蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素，有助于降低肥胖癥發(fā)生風(fēng)險[9]。2.身體活動缺乏身體活動是導(dǎo)致肥胖癥的重要原因。身體活動可以消耗能量，有助于控制體重。此外，身體活動產(chǎn)生的一系列代謝有益分子對抑制進(jìn)食和增強(qiáng)人體能量消耗有額外益處增強(qiáng)胰島素受體敏感性[11]。3.精神心理精神壓力會影響人體下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)皮質(zhì)醇釋放，引起食欲上升和進(jìn)食行為改變[12]。精神壓力還可能影響胰島素的分泌和外周組織受體功能變化。胰島素不適當(dāng)分泌和外周組織胰島素抵抗的共同作用促進(jìn)肥胖癥的發(fā)生[13]。此外，暴食、亞健康的壓力性進(jìn)食以及精神科藥物也可導(dǎo)致肥胖癥。不良的睡眠習(xí)慣也是肥胖癥的重要危險因素。睡眠時間3不足可導(dǎo)致胃饑餓素、瘦素和肽YY(PeptideYY,PYY)分泌失衡從而引起進(jìn)食增多和能量消耗減少。而睡眠時間過長使機(jī)體處于低能耗狀態(tài)，能量轉(zhuǎn)化為脂肪儲存于體內(nèi)，引發(fā)生理失調(diào)性肥胖[14]。(三)疾病和藥物因素一些疾病如庫欣綜合征等，以及一些藥物，如類固醇藥物中的潑尼松和氫化可的松，和抗抑郁藥物中的米氮平、曲唑酮、度洛西汀和阿米替林等，均可導(dǎo)致體重增加，引發(fā)肥胖癥[15-17]。此外，腸道菌群失調(diào)也與肥胖癥及其代謝紊亂發(fā)生的風(fēng)險增加相關(guān)[7][18]。(四)環(huán)境和社會因素經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、城市化進(jìn)程加速、糧食供給模式改變、環(huán)境污染、以久坐為主的工作方式、擁擠的生活環(huán)境等均可促使公眾的生活方式發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致易感個體出現(xiàn)超重和肥胖癥[3]。社會因素如經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景、社會時尚、社會規(guī)范、社會輿論、政策導(dǎo)向等也會對公眾的體重產(chǎn)生潛移默化的影響[19]。三、肥胖癥的流行病學(xué)2020年)》，按癥患病率為16.4%，6-17歲青少年兒童超重率和肥胖癥患病率分別為11.1%和7.9%，6歲以下兒童的超重率和肥胖癥患病率分別為6.8%和3.6%[20]。中國人群肥胖癥的流行病學(xué)特4征呈現(xiàn)五個特點(diǎn)：(1)男性超重率和肥胖癥患病率比例均高于女性[21]；(2)男性超重率和肥胖癥患病率的高峰年齡比女性小，男性超重比例在50-54歲達(dá)到峰值，而女性在65-69歲達(dá)到峰值；男性肥胖癥患病率在35-39歲達(dá)到峰值，而女域差異，北方地區(qū)普遍高于南方地區(qū)[22]；(4)超重率和肥胖癥患病率顯示出與人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(grossdomesticproduct,GDP)的相關(guān)性，人均GDP較低地區(qū)的超重率和肥胖癥患病率較高，男性則相反[21]。超重和肥胖癥會對健康造成嚴(yán)重影響，并引發(fā)一系列疾病，這些疾病會導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾和過早死亡。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示：超重和肥胖癥導(dǎo)致的死亡在全因死亡中占比由1990年的2.8%，上升至2019年的7.2%；在慢性非傳染8.0%。超重和肥胖癥導(dǎo)致的死亡在全因傷殘調(diào)整壽命年損失慢性非傳染性疾病相關(guān)傷殘調(diào)整壽命年損失中占比由1990。四、肥胖癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期及相關(guān)疾病(一)肥胖癥的定義世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)將肥胖癥定義為對健康產(chǎn)生不良影響的異常或者過度脂肪蓄積5[23]。通常，脂肪組織并非在全身均勻分布，腹腔內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪比例存在個體間差異，故呈現(xiàn)出對人體代謝影響的不同表現(xiàn)特征[24]。近年來，也有一些學(xué)術(shù)組織和學(xué)者建議以“以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病”(adiposity-basedchronicdisease,ABCD)來定義肥胖癥[25]。(二)肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.基于體質(zhì)指數(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI，kg/m2)是評估全身性肥胖的通用標(biāo)準(zhǔn)[23]，該指數(shù)應(yīng)用身高對體重進(jìn)行校正，以減少身高因素對肥胖癥評估的影響，其計算方式為：體重(kg)除以身高(m)的平方。研究顯示，一般人群BMI與體脂比具有良好的相關(guān)性[26,27]，并可反映肥胖癥相關(guān)疾病的患病風(fēng)險[28,29]。在我國成年人群中，BMI低于18.5kg/m2為kgm于24kg/m2為正常體重，達(dá)床診療，需要對肥胖癥的程度進(jìn)一步分級，根據(jù)肥胖癥國際分級標(biāo)準(zhǔn)及亞洲人群特征，以及本指南專家組的討論共識，建議BMI達(dá)到28.0kg/m2且低于32.5kg/m2kgm低于37.5kg/m2為中度肥胖癥、達(dá)到37.5kg/m2且低于50kg/m2為重度肥胖癥、達(dá)到或超過50kg/m2為極重度肥胖癥[31,32]。然而，應(yīng)用BMI作為肥胖癥評估指標(biāo)，存在一定的局限性。隨著年齡增長，瘦體重(去脂體重)逐漸降低，體脂含6量逐漸上升，因而具有相同BMI的青年人和老年人，體脂比會存在差異；在相同BMI水平下，經(jīng)常從事高強(qiáng)度體力活動者和專業(yè)運(yùn)動員的體脂比通常低于一般人群[33]。2.基于體型特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)脂肪組織在人體內(nèi)的分布存在異質(zhì)性，我國人群以腹腔內(nèi)臟脂肪分布較多為主要特征，故較易形成中心性肥胖(腹型肥胖)。內(nèi)臟脂肪過多與代謝紊亂及心腦血管疾病風(fēng)險升高相關(guān)性更強(qiáng)[34]，且與過早死亡具有相關(guān)性[35]。腰圍是反映中心性肥胖的常用指標(biāo)，基于我國成年人群特點(diǎn)和健康風(fēng)險腰圍≥90cm(男性)和≥85cm(女性)即可診斷為中心性肥胖[30]。此外，腰圍/臀圍比(waist-hipratio,WHR)是另一個反映中心性肥胖的指標(biāo)，當(dāng)WHR≥0.90(男性)和≥0.85(女腰圍和WHR隨著年齡增長呈緩慢增長趨勢[37]。3.基于體脂比的診斷標(biāo)準(zhǔn)體脂比是指人體內(nèi)脂肪重量在人體總體重中所占的比(bioelectricalimpedanceanalysis,BIA)[38]和雙能X射線吸收測定法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DEXA)、用于測量體內(nèi)脂肪的計算機(jī)斷層掃描(computertomography,CT)[39]7前將成年人體脂比超過25%(男性)或者30%(女性)定義為體脂過多，但其局限性在于較難全面反映體內(nèi)脂肪組織的分布，不是常規(guī)的臨床診斷方法[41]。4.兒童青少年肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)有關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對于7歲以下兒童，可以性別年齡青少年，可以性別年齡別BMI作為篩查超重與肥胖標(biāo)準(zhǔn)，并與中國成人超重、肥胖篩查標(biāo)準(zhǔn)接軌[43]。(三)肥胖癥的分型1.基于病因的分型按照病因，通常分為原發(fā)性肥胖癥和繼發(fā)性肥胖癥兩種原發(fā)性肥胖癥，是指由于環(huán)境與遺傳多種因素共同作用所導(dǎo)致的肥胖癥。其中，環(huán)境因素主要包括：久坐的生活方式、高能量或不均衡飲食、缺乏身體活動、睡眠不足等。原發(fā)性肥胖癥的遺傳因素和確切病因通常很難被精準(zhǔn)確定。繼發(fā)性肥胖癥，是指病因明確的肥胖，相對少見，去除病因可以使肥胖癥得到顯著改善甚至恢復(fù)到正常體重。繼發(fā)性肥胖癥主要包括：(1)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的肥胖癥，如庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥、性腺功能減退癥等；(2)藥物導(dǎo)致的肥胖癥，如糖皮質(zhì)激素類藥物、部分抗精神病藥物等；(3)綜合征性肥胖癥或單基因肥胖癥，通常罕見、早發(fā)、嚴(yán)重，其特征是常常表現(xiàn)為自幼出現(xiàn)的貪食、食欲亢進(jìn)8和嚴(yán)重肥胖，同時常伴有神經(jīng)發(fā)育遲緩或畸形等臨床表現(xiàn)[44]，包括PWS、Bardet-Biedl綜合征(Bardet-Biedlsyndrome,BBS)、先天性瘦素缺乏、先天性瘦素受體缺陷、前促黑素皮質(zhì)素(pro-opiomelanocortin,POMC)缺陷、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯proproteinconvertasesubtilisin/kexintype1,lanocortinreceptorMC4R)缺陷等[44,45]。2.基于有無代謝異常的分型基于有無代謝異常進(jìn)行肥胖癥分型的方式，是根據(jù)腰圍、BMI、內(nèi)臟脂肪、瘦體重及代謝異常(參考代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[46])，劃分為不同的肥胖癥分型(表1)。該分型方式有助于更好地評估肥胖癥相關(guān)健康風(fēng)險，并指導(dǎo)制定適合的治療方案[47]。表1基于有無代謝異常的肥胖癥分型代謝健康體重正常(MHNW)代謝不健康體重正常(MUNW)代謝健康肥胖癥(MHO)代謝不健康肥胖癥(MUO)肌少性肥胖癥(SO)腰圍正常正常/高正常高高BMI正常范圍正常范圍肥胖肥胖肥胖內(nèi)臟脂肪正常高正常高高瘦體重正常正常高正常低代謝異常無有無有有注：MHNW:metabolicallyhealthynormalweight;MUNW:metabolicallyunhealthynormalweight;MHO:metabolicallyhealthyobese;MUO:metabolicallyunhealthyobese;SO:sarcopenicobese.3.基于病理生理的分型基于病理生理的分型體系將肥胖癥分為四種表型，分別為腦饑餓型、胃腸饑餓型、情緒饑餓型、低代謝型。其中，9腦饑餓型指自由進(jìn)食大于同性別人群進(jìn)食量的第75百分位，即女性>894Kcal/餐，男性>1376Kcal/餐；胃腸饑餓型指胃排空加速，即放射性標(biāo)記固體餐排空時間小于同性別人群的第25百分位，即女性<101分鐘，男性<86分鐘；情緒饑餓型指享樂性進(jìn)食的異常，即焦慮行為問卷評分大于人群第75百depressionscale,HADS)≥7分；低代謝型指靜息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)小于人群的第25百分位REE<94%預(yù)計REE。該分型有助于指導(dǎo)基于病理生理的肥胖癥治療[48-50]。(四)肥胖癥的分期考慮到常用的人體測量學(xué)指標(biāo)(如體重、BMI、腰圍、WHR、體脂比等)與健康狀況間相關(guān)聯(lián)的局限性，目前國際上有多個肥胖癥分期系統(tǒng)試圖“以肥胖癥相關(guān)疾病為中心”的方法來更精準(zhǔn)地診斷和管理肥胖癥患者，如埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)、心臟代謝疾病分期以及以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病分1.埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)system,EOSS)將肥胖癥患者分為0到4共五個分期，從肥胖癥相關(guān)疾病、身體功能狀態(tài)、精神心理三個方面進(jìn)行肥胖癥分期，有利于識別出健康風(fēng)險高的人群，為其選擇最佳干預(yù)方案，合理利用醫(yī)療資源與衛(wèi)生服務(wù)[51]。2.心臟代謝疾病分期肥胖癥會加重胰島素抵抗，促進(jìn)心臟代謝疾病的進(jìn)展。CMDS)對肥胖癥患者進(jìn)行分期，可以獨(dú)立于BMI預(yù)測多種肥胖癥相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險，從而優(yōu)化肥胖癥干預(yù)措施的收益/風(fēng)險比[52]。3.以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病分期以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病分期由美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(Americanassociationofclinicalendocrinology,AACE)與美國內(nèi)分泌協(xié)會(Americancollegeofendocrinology,ACE)聯(lián)合建議提出，其中A代表肥胖癥的病因，B代表BMI，C代表肥胖癥相關(guān)疾病，D代表相關(guān)疾病的嚴(yán)重程度，因其引入了肥胖癥的病因和相關(guān)疾病，故有利于針對病因的肥胖癥治療，也可以更好地對肥胖癥相關(guān)疾病作出全面評估[25]。表2不同肥胖癥分期比較肥胖癥分期系統(tǒng)EOSSCMDSABCD分期5期5期肥胖癥病因√肥胖合并疾病及嚴(yán)重程度√√√身體/器官功能狀態(tài)√精神/心理狀態(tài)√BMI√腰圍√(五)肥胖癥相關(guān)疾病1.血糖異常超重和肥胖癥是糖尿病前期和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)的重要原因。肥胖程度越高，發(fā)生糖尿病前期和T2DM的風(fēng)險越大。在肥胖癥人群中糖尿病前的T2DM患者相比，超重和肥胖癥的T2DM患者心血管危險因素更不容易得到良好控制[54]，且發(fā)生代謝相關(guān)脂肪性肝病、心血管疾病、慢性腎病等風(fēng)險更高[55]。對于超重或肥胖癥患者，通過積極減輕體重可預(yù)防從糖尿病前期發(fā)展至糖尿病；對于超重或肥胖癥的T2DM患者，通過有效減重或可實現(xiàn)T2DM及其部分并發(fā)癥的改善甚至緩解[56-60]。2.血脂異常(triglyceride,TG)水平增高尤為突出，且與肥胖程度呈正相。此外，亦常見低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C)和總膽固醇(totalcholesterol，TC)水cholesterol,HDL-C)水平降低[61]。我國接受減重與代謝手術(shù)的肥胖癥患者中，46%術(shù)前存在以TG升高為主要表現(xiàn)的血)機(jī)體組織對游離脂肪酸的動員和利用減少，導(dǎo)致血液中游離脂肪酸過多積聚；(2)肥胖癥患者常合并高胰島素血癥，而胰島素有促進(jìn)脂肪合成、抑制脂肪分解的作用等[63]。肥胖癥患者通過有效的減重治療，可意的是，雖然TG異常是肥胖人群血脂異常的常見表現(xiàn)，但在肥胖癥人群中血脂管理仍著重于其LDL-C水平的達(dá)標(biāo)[32]。3.高血壓肥胖癥患者常合并有高血壓。我國接受減重與代謝手術(shù)的肥胖癥患者中，52%在術(shù)前患有高血壓[62]。肥胖相關(guān)性高血壓的診斷切點(diǎn)定為≥140/90mmHg，由于肥胖患者上臂圍顯著增大，應(yīng)選擇合適尺寸的袖帶準(zhǔn)確測量血壓[64]。肥胖致高血壓的病理生理機(jī)制主要涉及心輸出量增加、血漿容量擴(kuò)張和鈉潴留(鹽敏感)、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、胰島素抵抗、腦腸軸功能異常、脂肪因子失衡、炎癥/氧化應(yīng)激、血管外脂肪功能異常以及睡眠呼吸暫停綜合征等。肥胖癥患者合并的高血壓，有可能表現(xiàn)為難治性高血壓，較非肥胖個體往往需要使用更多的降壓藥物，且合并隱蔽性高血壓和單純舒張期高血壓的比例高于正常體重人群。對于肥胖相關(guān)性高血壓人群推薦達(dá)標(biāo)值為小于140/90mmHg，如合并有多種心血管代謝危險因素或腎臟損害者應(yīng)小于130/80mmHg[65]。肥胖相關(guān)性高血壓的藥物治療應(yīng)遵循控制體重和相關(guān)代謝紊亂與降低血壓并重。研究顯示，對于合并高血壓的肥胖癥患者，進(jìn)行積極減重治療，可有效降低動脈收縮壓和舒張壓[66,67]。4.非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD)是一系列臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝 licsteatohepatitis,NASH)、肝纖維化和肝硬化，病理表現(xiàn)包括肝細(xì)胞脂肪變性、肝細(xì)胞損傷、肝臟炎癥和纖維化等[68,69]。超重和肥胖癥是NAFLD的重要病因和危險因素，其主要機(jī)制是脂肪酸在肝細(xì)胞內(nèi)異位蓄積，引起局部炎癥從而導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死[70]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，超重人群中NAFLD、癥人群中NAFLD、NAFL和NASH患病率分別為75.3%、著肝纖維化檢出率分別為20.3%和21.6%，進(jìn)展期肝纖維化檢出率分別為6.7%和6.9%[71]。另一方面，在臨床診斷為NASH的患者中，超過80%的患者為肥胖癥[72]。在接受減重與代謝手術(shù)的肥胖癥患者中，超過90%的患者合并有不同程度的NAFLD[62,73]。近年來，全球部分專家建議將NAFLD更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease,MAFLD)[74]。2023年，全球?qū)W者再次建議 (metabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease,MASLD)，并調(diào)整了代謝異常的定義[75]。NAFLD、MAFLD標(biāo)準(zhǔn)，且≥5%肝細(xì)胞大泡性脂肪變性與氣球樣變及小葉內(nèi)炎癥和/或門管區(qū)炎癥合并存在時可診斷代謝相關(guān)脂肪性肝炎 表3NAFLD、MAFLD和MASLD的定義及異同比較NAFLDMAFLDMASLD中文名稱定義排他性診斷代謝功能障礙代謝功能障礙(成人/亞洲)非酒精性脂肪性肝病肝臟脂肪變性，并及其他病因1986*是不考慮/代謝相關(guān)脂肪性肝病肝臟脂肪變性，合并超重或肥胖或2型糖尿病或7項代謝危險因素中至少2020**否符合三項中的一項：1.超重或肥胖(BMI≥23kg/m2)；2.2型糖尿?。?.7項代謝危險因素中至少符合2項：(1)腰圍≥90cm/80cm(亞洲人，男性/(2)血壓≥130/85mmHg或使用降壓藥(3)TG≥1.70mmol/L或使用降脂藥(4)HDL-C<1.0mmol/L/1.3mmol/L(男性/女性)或使用降脂藥物；(5)糖尿病前期(FPG5.6-6.9mmol/L或P2BG7.8-11.0mmol/L或HbA1c5.7-6.4%)；(6)HOMA-IR指數(shù)≥2.5；(7)hsCRP>2mg/L.代謝功能障礙相關(guān)性脂肪性肝病肝臟脂肪變性，合并5項心臟代謝2023***否1.BMI≥23kg/m2或腰圍＞2.FPG≥5.6mmol/L或P2BG≥7.8mmol/L或HbA1c≥5.7%或診斷2型糖尿病或進(jìn)行2型糖尿病治療；3.血壓≥130/85mmHg或使用降壓物；4.TG≥1.70mmol/l或使用降血脂藥5.HDL-C≤1.0mmol/L/1.3mmol/L(男性/女性)或使用降脂藥物。注：FPG:空腹血糖;HbA1c:糖化血紅蛋白;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;HOMA-IR:穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù);hsCRP:超敏C反應(yīng)蛋白;P2BG:餐后2h血糖;TG:甘油三酯*:SchaffnerF,ThalerH.Nonalcoholicfattyliverdisease.ProgLiverDis.1986;8:283-98.**:Anewdefinitionformetabolicdysfunction-associatedfattyliverdisease:Aninternationalexpertconsensusstatement.JHepatol.2020Jul;73(1):202-209.***:AmultisocietyDelphiconsensusstatementonnewfattyliverdiseasenomenclature.JHepatol.2023Dec;79(6):1542-1556.NAFLD、MAFLD或者M(jìn)ASLD，尤其是合并有超重或肥胖癥的治療仍以減重治療為基礎(chǔ)治療。對于合并肥胖癥的NAFLD患者，減重5%可改善肝臟脂肪含量，減重10%肝臟纖維化可有顯著改善。對于合并肥胖癥的NASH患者進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，可使部分患者的肝臟轉(zhuǎn)氨酶、脂肪性肝炎和肝纖維化得到改善；應(yīng)用減重藥物治療，也會對肝纖維化有顯著改善作用[77]；接受減重與代謝手術(shù)后，肝臟轉(zhuǎn)氨酶、脂肪性肝炎和肝纖維化同樣會得到顯著改善，且優(yōu)于強(qiáng)化生活方式干預(yù)聯(lián)合優(yōu)化藥物治療[78-80]。5.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructivesleepapneasyndrome,OSAS)是指在睡眠期間反復(fù)發(fā)作上呼吸道阻塞/塌陷，從而引起的夜間通氣障礙。除年齡因素外，肥胖尤其是中心性肥胖是OSAS的重要危險因素。在BMI超過30kg/m2ASBMI超過40kg/m2的肥胖癥患者合并OSAS[81,82]。在我國接受減重與代謝手術(shù)的肥胖癥患者中，57%術(shù)前合并有不同程度的OSAS[62]。此外，OSAS與高血壓、T2DM、血脂異常、缺血性心臟病、抑郁癥、生活質(zhì)量降低、心腦血管意外風(fēng)險增加，以及與預(yù)期壽命縮短相關(guān)[83,84]。同時，OSAS導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量下降和睡眠時長縮短，也是體重增加的高風(fēng)險因素。研究表明，通過運(yùn)動和飲食控制使體重輕度減輕，即可有效改善OSAS患者的呼吸紊亂指數(shù)[85,86]。減重與代謝手術(shù)對肥胖癥患者合并的OSAS治療作用最為確切，超過80%的患者在接受減重與代謝手術(shù)后，OSAS得到顯著改善或完全緩解[87]。多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育齡女性最常見的代謝性生殖內(nèi)分泌疾病，我國育齡女性患病率約為7.8%[88]。在我國接受減重與代謝手術(shù)的育齡期女性中，PCOS的患病率約為19%[62]。肥胖癥相關(guān)代謝紊亂是導(dǎo)致PCOS卵巢功能障礙的重要病因[89,90]。肥胖癥合并PCOS患者輔助生殖成功率更低[91]。肥胖癥與PCOS患者不孕不育癥、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險增高相關(guān)。改變生活方式、服用減重藥物或接受減重與代謝手術(shù)治療能有效改善PCOS患者胰島素敏感性，提高自然受孕率[92]。在未合并PCOS的女性育齡期人群中，肥胖癥也與生育能力降低相關(guān)，肥胖會損害女性排卵、卵母細(xì)胞質(zhì)量、子宮內(nèi)膜功能、受精卵著床，降低肥胖癥女性自然受孕的機(jī)率[93]。同時，肥胖癥會增加孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥風(fēng)險。2009年美國醫(yī)學(xué)研究所(InstituteofMedicine,IOM)發(fā)布的妊娠期體重建議指出，肥胖孕婦足月分娩建議妊娠期增重5-9kg。目前也有研究表明，妊娠期體重增長低于當(dāng)前IOM建議的下限值在肥胖孕婦中可能是安全的，并且可能對重度肥胖癥孕婦有益，以有助于降低與孕前肥胖癥相關(guān)的不良母嬰健康結(jié)局的負(fù)擔(dān)[94]。此外，肥胖癥會引起男性生殖內(nèi)分泌功能異常。在中青形態(tài)、活力呈負(fù)相關(guān)，與血清泌乳素和雌二醇水平呈正相關(guān)[95]肥胖癥還會影響睪丸和附睪的正常結(jié)構(gòu)并進(jìn)一步影響精子的發(fā)生發(fā)育，甚至引起子代的健康問題[96]。7.心血管疾病肥胖癥是心血管疾病的獨(dú)立危險因素。肥胖癥患者常合并有動脈粥樣硬化、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌病等，使得心血管意外風(fēng)險顯著增加。其機(jī)制與肥胖癥患者常合并有高血壓、血脂異常、機(jī)體炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗等相關(guān)[97]。減重治療可作為肥胖癥患者降低心血管事件的有效干預(yù)措施[98]。此外，F(xiàn)ramingham研究顯示，成年人中肥胖癥使心房顫動(以下簡稱房顫)發(fā)生風(fēng)險增加49%[99]。BMI每增加1kg/m2，房顫的發(fā)生風(fēng)險增加4%-5%[100]。肥胖人群的病理生理機(jī)制是多方面的，除了血流動力學(xué)因素影響的心房重構(gòu)，局部組織瘢痕的形成和心臟周圍脂肪組織的聚集以及炎癥因子的增加，均會對肥胖癥患者房顫的發(fā)生產(chǎn)生重要影響。減重治療可有效改善心臟的結(jié)構(gòu)重塑，降低心律失常的陣發(fā)性房顫發(fā)展為持續(xù)性房顫的可能[101]。BMI與心力衰竭(以下簡稱心衰)發(fā)生相關(guān)。研究顯示，與正常體重人群相比，超重和肥胖癥人群的BMI水平與整體心衰的發(fā)病風(fēng)險呈劑量依賴性正相關(guān)，BMI每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差，心衰整體發(fā)病風(fēng)險顯著增加29%，其中射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF)發(fā)病風(fēng)險增加38%，射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF)發(fā)病風(fēng)險增加10%。此外，發(fā)病風(fēng)險；而中重度肥胖可顯著增加HFrEF的發(fā)病風(fēng)險?？傊?，肥胖主要增加HFpEF發(fā)病風(fēng)險，對HFrEF發(fā)病風(fēng)險的影響相對較弱[102,103]。對于心衰A期和B期患者，通過減輕體重可以減少心衰發(fā)病風(fēng)險[104]；對于心衰C期(癥狀性心衰)患者，無論是HFrEF還是HFpEF，均可使用具有心血管獲益的減重藥物[102,103]。8.腫瘤一些惡性腫瘤疾病在超重和肥胖癥人群中發(fā)病率顯著增高。研究表明，BMI異常增高與結(jié)直腸癌、食管腺癌、腎癌和胰腺癌風(fēng)險呈強(qiáng)相關(guān)性；此外，男性甲狀腺癌、女性膽囊癌、子宮內(nèi)膜癌和絕經(jīng)后乳腺癌的患病風(fēng)險也隨著BMI水平的增加而相應(yīng)升高[105,106]。而白血病、男性惡性黑色素瘤、男性多發(fā)性骨髓瘤、男性直腸癌癥、以及女性絕經(jīng)前乳腺癌與肥胖癥程度呈弱相關(guān)性[107]。9.精神心理異常肥胖癥和精神心理健康狀況密切相關(guān)，是精神心理健康狀況惡化的一個危險因素，二者常相互影響。肥胖癥引起的焦慮是最常見的行為特征，且肥胖癥患者患抑郁癥的風(fēng)險顯會顯著增加進(jìn)食障礙的風(fēng)險，如暴食癥與大量暴飲暴食有關(guān)，并伴有失控感，是最常見的一種進(jìn)食障礙[109]。此外，肥胖癥與雙相障礙密切相關(guān)，其發(fā)生率顯著增加。肥胖癥還可能與欺凌、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量、適應(yīng)問題等有關(guān)，而上述問題對肥胖癥治療的進(jìn)展和預(yù)后也會產(chǎn)生負(fù)面影響。研究還顯示肥胖癥患者存在不同程度和類型的認(rèn)知功能受損，如執(zhí)行功能、短時記憶；并會加速認(rèn)知功能衰退，這可能與肥胖癥導(dǎo)致的代謝問題和腦血管疾病有關(guān)[110]。10.其他相關(guān)疾病中心性肥胖是膽石癥的高風(fēng)險因素，可能與肥胖癥患者過多攝入高脂肪含量的食物相關(guān)[111]。由于承重應(yīng)力作用，肥胖癥也是膝、骨關(guān)節(jié)炎、腰椎疾病等發(fā)病和疾病進(jìn)展的主要BMIBMI亞健康改變(包括大腦體積減少、白質(zhì)微結(jié)構(gòu)損傷以及白質(zhì)五、肥胖癥的評估(一)病因調(diào)查評估年時期超重或肥胖癥病史；(2)體既往曾經(jīng)嘗試過的減重方式及效果；(4)有無可能引起體重增加的疾病史(如甲狀腺疾病、垂體疾病、腎上腺疾病等)；(5)有無可能引起體重增加的藥物史(如糖皮質(zhì)激素、抗0精神病類藥物等)；(6)肥胖癥相關(guān)疾病病史及治療史。2.家族史包括：肥胖癥家族史及主要的肥胖癥相關(guān)疾病家族史。(2)運(yùn)動習(xí)慣；(3)睡眠情況；(4)工作性質(zhì)及工作強(qiáng)度；(5)吸煙史；(6)飲酒史等。(二)精神心理評估建議對超重或肥胖癥患者進(jìn)行初步的精神心理評估，以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致超重或肥胖以及由超重或肥胖導(dǎo)致的潛在精神心理問題。常用心理評估初步篩查量表包括但不限于：(1)9項患者健康問卷(patienthealthquestionnaire-9,PHQ-9[115])；(2)7項廣泛性焦慮障礙量表(generalizedanxietydisorderinventory,EDI[117])，建議由精神心理專業(yè)醫(yī)師作出診斷。(三)體格檢查項目1.人體測量學(xué)指標(biāo)及相關(guān)指標(biāo)計算：身高、體重、腰圍、臀圍、BMI、腰臀比，具體測量/計算方法見附件1。2.肥胖癥相關(guān)疾病或?qū)е吕^發(fā)性肥胖癥的疾病相關(guān)體征：如黑棘皮、滿月臉、水牛背、腹部寬大紫紋、甲狀腺腫(四)實驗室檢查項目1.肥胖癥相關(guān)疾病評估，需至少包括：(1)血糖、糖化1TG)血尿酸；(4)肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、間接膽紅素；(5)腎功能：血肌酐、腎小球濾過率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)等。甲狀腺功能：促甲狀腺激素(thyroidstimulatinghormone,TSH)及游離T4水平(freethyroxine,FT4)；(2)庫欣綜合腺功能：當(dāng)臨床疑似存在性腺功能減退時進(jìn)行篩查。(五)體脂含量及內(nèi)臟脂肪含量測定1.體脂含量測定體脂含量是指體內(nèi)脂肪的含量或脂肪占總體重的百分等。BIA法可作為臨床初步篩查應(yīng)用，如需進(jìn)一步精確評估，可使用DEXA法，以較為準(zhǔn)確地評估脂肪、肌肉、骨骼的含量及分布。2.內(nèi)臟脂肪含量測定內(nèi)臟脂肪含量測定可反映內(nèi)臟脂肪聚積程度，常用的方法有腹部CT和MRI，二者均可較為精準(zhǔn)地反映脂肪在內(nèi)臟及外周組織的分布，但上述影像學(xué)檢查多用于研究，通常不作為臨床常規(guī)檢查項目。(六)肥胖癥相關(guān)疾病評估肥胖癥相關(guān)疾病初篩可以問卷方式進(jìn)行，常用問卷包括2-itemshort-form,SF-36[118]、摩爾海德生活質(zhì)量問卷[119])、體重對生活質(zhì)量影響量表(theimpactofweightonqualityoflife,IWQOL-Lite[120])、抑郁自評量表 selfratinganxietyscaleSAS[122])、Epworth嗜睡程度評價表[123])、睡眠呼吸暫停初篩量表(STOP-Bangquestionnaire,STOP-BANG[124])、胃食管反流自測量表(gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire,GERD-Q[125])等。在此基礎(chǔ)上，對于OSAS，可應(yīng)用便攜式睡眠監(jiān)測記錄儀進(jìn)行評估，必要時可行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)。對于NAFLD，可行腹部(肝臟)超聲、肝臟瞬時彈性成像、腹部(肝臟)CT或MRI檢查，采用肝纖維化4因子指數(shù)(fibrosis4score,FIB-4)[126,127]、NAFLD肝纖維化評分(NAFLDfibrosisscore,NFS)[128]，必要時通過肝臟活檢病理進(jìn)一步評估肝臟疾病進(jìn)展。展甲狀腺：臨床疑似甲狀腺相關(guān)疾病時可進(jìn)行甲狀腺超聲檢查；(2)腎上腺：臨床疑似腎上腺相關(guān)疾病時可進(jìn)行腎上腺CT或超聲檢查；(3)腦垂體：臨床疑似垂體相關(guān)疾病時可MRI查。(七)功能學(xué)檢查流行病學(xué)研究顯示，超重或肥胖癥與生活質(zhì)量下降以及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加密切相關(guān)，因此有必要對肥胖癥患3者進(jìn)行身體功能評估，了解體重對于其生活的影響，必要時還需要對重要臟器功能進(jìn)行評估，包括如超聲心動圖、心肺運(yùn)動功能評估、運(yùn)動能力評估、基礎(chǔ)代謝分析等相關(guān)檢查。(八)其他評估內(nèi)容為了充分了解肥胖癥患者的病因，并制定最合理的個體化診療方案，還需要對患者進(jìn)行家庭、社會資源支持評估，并了解患者減重的動機(jī)以及預(yù)期目標(biāo)，與患者共同商討合理的減重計劃。六、肥胖癥的治療原則肥胖癥治療的主要目的在于減少蓄積在體內(nèi)過多的脂肪，降低肥胖癥相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險，緩解或改善已合并的肥胖癥相關(guān)疾病和精神心理異常，提高肥胖癥患者的健康水平和社會適應(yīng)能力。此外，改善與肥胖相關(guān)的精神心理障礙和癥狀、提高肥胖癥患者的社會適應(yīng)水平也是肥胖癥治療的重要內(nèi)容。肥胖癥的減重目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行分層設(shè)定，需綜合考慮肥胖癥的程度以及肥胖癥相關(guān)疾病的風(fēng)險和程度。對于大多數(shù)超重和輕度肥胖癥患者，可設(shè)定為在3-6個月之內(nèi)至少將體重降低5%-15%并維持；對于中、重度肥胖癥患者則可設(shè)定更高的減重目標(biāo)，以獲得代謝異常和相關(guān)臨床結(jié)局的更優(yōu)改善。同時，減重的速率也需要關(guān)注，減重速率與肥胖癥程度和所采取的減重方式相關(guān)，減重過程中需關(guān)注脫水、肌少癥和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，建議每3-6個月對減重效果和代謝指標(biāo)進(jìn)行評估。4肥胖癥治療有多種手段，主要包括：行為心理干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)、臨床營養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療以及中醫(yī)藥治療等。此外，近年來數(shù)字健康工具，如可穿戴設(shè)備、移動健康應(yīng)用程序、遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備等在肥胖癥管理中得到研究和應(yīng)用。在制定減重治療方案時，應(yīng)充分考慮患者心理預(yù)期，通過醫(yī)患共同決策，綜合使用不同手段，以期獲得最佳治療效果。一般建議所有患者均應(yīng)接受營養(yǎng)、運(yùn)動、心理指導(dǎo)作為全程基礎(chǔ)管理。根據(jù)超重和肥胖癥程度、肥胖癥相關(guān)疾病風(fēng)險和程度，在基礎(chǔ)治療之上，本指南推薦采取如下診療路5相關(guān)疾病包括但不限于：血糖異常、血脂異常、高血壓、代謝相關(guān)性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、心血管疾病等。圖1超重和肥胖癥診療路徑七、行為心理干預(yù)肥胖癥不僅是病理生理問題，而且與生活方式、行為模式、心理因素和社會因素之間存在復(fù)雜的關(guān)聯(lián)，因此，行為與心理干預(yù)在肥胖癥管理中具有重要作用。行為技能訓(xùn)練：輔導(dǎo)有效的應(yīng)對壓力技巧，避免因情緒波動導(dǎo)致過度進(jìn)食。訓(xùn)練正念飲食，提高對饑餓和飽足感的感知能力；(2)目標(biāo)設(shè)定與追蹤：與患者共同設(shè)立短期和長期減重目標(biāo)，定期進(jìn)行進(jìn)度評估，強(qiáng)化正面反饋，提高自我管理能力[129,130]。6(CognitiveBehavioralTherapy,CBT)：包括6-9次面對面的治療，每次90分鐘，涉及行為療法和認(rèn)知療法兩個主要部分。其中，行為療法包括健康教育、營養(yǎng)和飲食習(xí)慣、體育運(yùn)動3個模塊，在健康教育模塊，治療師要向患者介紹肥胖的相關(guān)科普知識，與患者建立積極良好的關(guān)系，介紹CBT治療原則，幫助患者建立自我監(jiān)測和制定合適的目標(biāo)；營養(yǎng)和飲食習(xí)慣模塊中，幫助患者自我監(jiān)控飲食，并養(yǎng)成運(yùn)動習(xí)慣，做出健康的食物選擇，管理飲食行為、承擔(dān)飲食后果；體育運(yùn)動模塊中，帶領(lǐng)患者學(xué)習(xí)時間管理技能，增加日?；顒?，建立電子產(chǎn)品使用的家庭規(guī)則，并尋找替代活動，識別并尋找行為改變的阻力。認(rèn)知療法包括識別消極想法和情持和預(yù)防復(fù)發(fā)共6個模塊。識別消極想法和情緒模塊中，幫助患者識別和記錄與飲食和身體活動習(xí)慣相關(guān)的想法和情緒；自動思維模塊討論參與者如何影響他們的自動思維，并挑戰(zhàn)消極認(rèn)知的有效性和作用；壓力管理模塊學(xué)習(xí)情緒調(diào)節(jié)策略，避免情緒化進(jìn)食；問題解決模塊學(xué)習(xí)區(qū)分饑餓和渴望，學(xué)習(xí)處理食物有關(guān)的困難情境；自尊和身體形象模塊促進(jìn)自尊和健康的身體形象；維持預(yù)防和預(yù)防復(fù)發(fā)模塊包括回顧行為矯正目標(biāo)和應(yīng)對計劃，學(xué)習(xí)采用認(rèn)知策略來幫助改善體重的維持，學(xué)習(xí)制定應(yīng)對高風(fēng)險情況的計劃。CBT強(qiáng)調(diào)認(rèn)知、感覺和行為之間的關(guān)系，并利用涉及動機(jī)增強(qiáng)、目標(biāo)設(shè)定、7問題解決和知識/技能獲取的技術(shù)來促進(jìn)可持續(xù)的飲食行為改變；CBT有助于幫助肥胖癥換著思考與飲食習(xí)慣相關(guān)的情緒和消極的自動想法，幫助調(diào)節(jié)情緒，促進(jìn)解決問題，以應(yīng)對難以控制食物的高風(fēng)險情況，改變自尊和身體形象，以及預(yù)防復(fù)發(fā)的認(rèn)知策略[131,132]；(2)情感支持：提供情感支持，處理由肥胖癥帶來的心理困擾，如自卑、抑郁、焦慮等，通互助團(tuán)體支持：鼓勵患者參與互助小組或支持團(tuán)體，構(gòu)建良好的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，提高患者的社會適應(yīng)能力和堅持治療的實施行為與心理干預(yù)后，應(yīng)定期進(jìn)行隨訪評估，觀察干預(yù)效果，適時調(diào)整治療方案，并根據(jù)患者的變化動態(tài)調(diào)整心理輔導(dǎo)內(nèi)容。八、運(yùn)動干預(yù)主動運(yùn)動是肥胖癥運(yùn)動干預(yù)的重要措施[134]。對于肥胖癥患者，運(yùn)動干預(yù)方案應(yīng)以注重患者安全為原則，在運(yùn)動風(fēng)險評估(包括機(jī)械性損傷風(fēng)險和運(yùn)動誘發(fā)疾病風(fēng)險)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的BMI、體能、基礎(chǔ)疾病和肥胖癥相關(guān)疾病制定個以及減重過程中的運(yùn)動進(jìn)階，隨訪運(yùn)動執(zhí)行情況，并進(jìn)行動態(tài)評估，適時根據(jù)心肺功能和健康狀況的改善逐漸增加運(yùn)動總量和強(qiáng)度。評估與篩查：了解運(yùn)動習(xí)慣和參與意愿，排除常見合并8癥，建議測定體脂成分和肌肉含量，并強(qiáng)烈推薦使用心肺運(yùn)動試驗以了解運(yùn)動中的氧脈搏(即心臟每次搏動輸出的血量所攝取的氧量,可以用每分?jǐn)z氧量除以心率來計算)拐點(diǎn)，確定安全的運(yùn)動干預(yù)中的無氧閾心率，界定有氧運(yùn)動的可靠參提高心血管安全。力量抗阻訓(xùn)練[136]：推薦力量訓(xùn)練，尤其是注重下肢和脊柱的穩(wěn)定性訓(xùn)練，可以保持肌肉彈性和肌肉保有量，保持運(yùn)動中的主動攝氧量，推薦穩(wěn)定性訓(xùn)練；推薦自重抗阻訓(xùn)練，主要針對大肌肉群進(jìn)行靜態(tài)或等長阻力訓(xùn)練，比如站立踮腳、貼墻站馬步，以增加大體重者足弓足踝的堅固堅實度，保證各項動態(tài)訓(xùn)練的安全，減少受傷風(fēng)險。靜態(tài)或等長抗阻運(yùn)動每次持續(xù)2分鐘，運(yùn)動12-15分鐘；動態(tài)抗阻的力量訓(xùn)練建議每周2-3次，針對主要肌群，采用個人最大負(fù)荷強(qiáng)度的50%-70%，每組肌群抗阻訓(xùn)練重復(fù)次數(shù)需循序漸進(jìn)，以達(dá)到主觀疲勞水平為適量。有氧耐力運(yùn)動[137,138]:進(jìn)行有氧耐力運(yùn)動需先測量靜態(tài)心率，然后計算出靶心率，并在運(yùn)動時監(jiān)測心率，使心率處于有氧耐力運(yùn)動靶心率區(qū)間。靶心率的計算公式：靶心率=[(220-年齡)-靜態(tài)心率]*(60%-80%)+靜態(tài)心率。在減重期間，成年人應(yīng)該每周進(jìn)行150-420分鐘的有氧耐力運(yùn)動；在體重維持階段，應(yīng)該每周進(jìn)行200-300分鐘的有氧耐力運(yùn)動，如步行、騎車、游泳等持續(xù)性、有節(jié)奏的、運(yùn)動大肌肉群的運(yùn)9。同時，建議進(jìn)行靜態(tài)/動態(tài)等拉伸以增強(qiáng)身體柔韌性，如次。此外，培養(yǎng)運(yùn)動習(xí)慣和愛好，幫助患者了解最大攝氧量概念和安全心率概念，以激發(fā)運(yùn)動興趣和對運(yùn)動能量消耗概念的認(rèn)知，對維持減重效果和長期運(yùn)動習(xí)慣顯得尤為重要。九、臨床營養(yǎng)治療(一)臨床營養(yǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)化流程及減重膳食推薦臨床營養(yǎng)治療(medicalnutritiontherapy,MNT)是肥胖癥綜合治療的基礎(chǔ)療法，指在臨床條件下對肥胖癥采取特殊營養(yǎng)干預(yù)措施的總稱，包括個體化營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)狀況評定、營養(yǎng)診斷、制定營養(yǎng)干預(yù)計劃，并在一定時期內(nèi)實施與監(jiān)測[139]。開發(fā)基于患者代謝狀態(tài)、生活方式和口味偏好的個性化飲食計劃并提供營養(yǎng)治療方案定制的流程和工具。針對臨床營養(yǎng)治療肥胖癥而采用的標(biāo)準(zhǔn)化流程，旨在提高醫(yī)學(xué)減重的質(zhì)量，同時有助于改善患者的臨床結(jié)局。肥胖癥臨床營養(yǎng)治療可分四步，即營養(yǎng)篩查及評估、干預(yù)、監(jiān)測、營養(yǎng)教育與管理。醫(yī)學(xué)減重膳食是為了滿足肥胖癥患者的基本能量需求和減重需求而采取的調(diào)整營養(yǎng)素比例的膳食方式，主要包括限能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食模式、低碳水化合物飲食等方式(見表4)[140,141]。表4常用醫(yī)學(xué)減重膳食方法的臨床應(yīng)用比較30減重膳食種類膳食特點(diǎn)適用人群臨床應(yīng)用局限性限能量飲食極低能量飲食高蛋白飲食輕斷食模式低碳水化合物飲食低脂飲食在限制能量攝入(日常飲食能量的基礎(chǔ)上營養(yǎng)素比例符合平衡膳食的要求每日僅攝入600-800kcal能量飲食，保持蛋白質(zhì)和碳水化合物的最低需要量每日蛋白質(zhì)攝入量超過20%，但一般不高于35