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文檔簡(jiǎn)介

流行性腦脊髓膜炎患者的護(hù)理【概述】流行性腦脊髓膜炎(epidemiccerebrospinalmeningitis,meningococcalmeningitis)簡(jiǎn)稱流腦,是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎,主要經(jīng)呼吸道傳播,冬春季多見。臨床表現(xiàn)為突起高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑及腦膜刺激征陽性,重癥病人可出現(xiàn)感染性休克和腦實(shí)質(zhì)損害。部分病人可暴發(fā)起病,迅速死亡?!静≡瓕W(xué)】腦膜炎奈瑟菌又稱腦膜炎球菌,屬奈瑟菌屬。為革蘭氏染色陰性球菌,呈腎形,多數(shù)凹面相對(duì)成對(duì)或四聯(lián)排列。無芽胞、不活動(dòng),但有莢膜,根據(jù)其莢膜多糖抗原的不同,可分為13個(gè)血清群(A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L),90%以上是由前三群引起。腦膜炎球菌為專性需氧菌,在巧克力、血培養(yǎng)基、卵黃培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好,而在普通培養(yǎng)基上基本不生長(zhǎng)。該菌對(duì)干燥、寒冷、濕熱、陽光、紫外線及一般消毒劑敏感;含自溶酶,在人體外容易自溶而死亡,留取標(biāo)本后需及時(shí)送檢并迅速接種。人是本病唯一的宿主,腦膜炎球菌存在于病人和帶菌者的鼻咽部、血液、腦脊液和皮膚黏膜瘀點(diǎn)中。細(xì)菌裂解后釋放內(nèi)毒素而致病?!玖餍胁W(xué)】(一)傳染源為帶菌者及病人。本病隱性感染率高,因無癥狀,不易被發(fā)現(xiàn),是重要的傳染源。(二)傳播途徑病原菌主要通過咳嗽、打噴嚏等借空氣飛沫傳播;但密切接觸如同床睡覺、接吻、懷抱等對(duì)2歲以下的嬰幼兒仍可能傳播。(三)人群易感性人群普遍易感,感染后對(duì)本菌群可獲得持久免疫力,對(duì)其他菌群有短暫的交叉免疫力。5歲以下兒童,尤其是6個(gè)月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。(四)流行病學(xué)特征全球、全年散發(fā),但在溫帶地區(qū)可有地方性流行,冬春季發(fā)病居多。我國(guó)流腦的發(fā)病率持續(xù)下降,但近年來,有上升趨勢(shì)。【病因及發(fā)病機(jī)制】(一)發(fā)病機(jī)制病原菌從人體鼻咽部侵入,在鼻咽部繁殖而成為無癥狀帶菌者,部分表現(xiàn)為輕微的上呼吸道感染癥狀而獲得持久免疫力。少數(shù)病人因細(xì)菌毒力強(qiáng)、機(jī)體抵抗力低等原因,細(xì)菌侵入局部毛細(xì)血管和小動(dòng)脈而進(jìn)入血液循環(huán),形成菌血癥,可無明顯的癥狀或出現(xiàn)少量的皮膚出血點(diǎn)。極少數(shù)病人發(fā)展為敗血癥。細(xì)菌通過血腦屏障侵犯腦脊髓膜,釋放內(nèi)毒素等引起腦膜和脊髓膜化膿性炎癥及顱內(nèi)壓升高,出現(xiàn)驚厥、昏迷等癥狀,重者腦疝形成,迅速死亡。細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素可引起循環(huán)障礙和休克。另外,腦膜炎球菌內(nèi)毒素更易激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙、出血和休克,導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。【病因及發(fā)病機(jī)制】(二)病理變化上呼吸道感染階段,主要為上呼吸道黏膜充血、水腫、滲出;敗血癥期主要為血管內(nèi)皮損傷,血管周圍出血,血管壁炎癥、壞死和血栓形成,臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑,肺、心、胃腸道等可有廣泛出血。腦膜炎期主要為腦膜和脊髓膜血管內(nèi)皮細(xì)胞在炎癥介質(zhì)的作用下發(fā)生充血、出血、水腫和壞死;血管通透性增加,大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲,引起腦脊液混濁。顱底部化膿性炎癥和粘連可引起視神經(jīng)、展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、聽神經(jīng)等損傷。暴發(fā)型腦膜炎病變主要在腦實(shí)質(zhì),引起腦組織缺氧、變性、水腫、充血、出血、壞死?!九R床表現(xiàn)】潛伏期最短1天,最長(zhǎng)7天,一般為2~3天。根據(jù)病人病情不同可分為4種類型。(一)普通型最常見,約占發(fā)病者的90%。1.前驅(qū)期(上呼吸道感染期)主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀,如低熱、鼻塞、咽痛、全身不適等,持續(xù)1~2天。2.敗血癥期突起畏寒、寒戰(zhàn)、高熱,體溫迅速升至40℃以上,頭痛及全身肌肉酸痛,嘔吐,食欲減退,精神萎靡,意識(shí)淡漠等。少數(shù)病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛。70%以上的病人皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。本期持續(xù)1~2天。3.腦膜炎期除高熱及其他中毒癥狀外,出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁噴射性嘔吐、煩躁不安及腦膜刺激征陽性,重者譫妄、抽搐及意識(shí)障礙等。部分囟門未閉的嬰幼兒前囟膨隆,張力增大。本期持續(xù)2~5天。4.恢復(fù)期病人體溫降至正常,神志清楚,精神狀態(tài)改善,皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑消失或結(jié)痂愈合。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失,腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)。病人多在1~3周內(nèi)治愈。【臨床表現(xiàn)】(二)暴發(fā)型兒童多見,起病急,病情兇險(xiǎn),如不及時(shí)治療可于24小時(shí)內(nèi)危及生命。分為三型。1.休克型急性起病,寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升,頭痛、嘔吐,嚴(yán)重的中毒癥狀,精神萎靡。短期內(nèi)出現(xiàn)全身皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑并迅速融合成片,瘀斑中間可出現(xiàn)壞死。病人面色蒼白、唇指發(fā)紺、皮膚花斑、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降,呼吸急促。多無腦膜刺激征。如不及時(shí)搶救,病情可迅速惡化。2.腦膜腦炎型主要表現(xiàn)為腦膜及腦實(shí)質(zhì)損害,病人高熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙,迅速陷入昏迷。顱內(nèi)壓增高,腦膜刺激征陽性,錐體束征陽性,嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝,導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭?!九R床表現(xiàn)】3.混合型病死率高達(dá)80%,可先后或同時(shí)出現(xiàn)休克型與腦膜腦炎型的臨床癥狀。(三)輕型病人出現(xiàn)輕微上呼吸道感染癥狀,皮膚黏膜上可見散在少量的出血點(diǎn)。少數(shù)病人可出現(xiàn)腦膜刺激征,腦脊液變化不明顯,咽拭子培養(yǎng)出腦膜炎雙球菌。(四)慢性敗血癥型此型不多見,主要見于成年病人。病程可遷延數(shù)月。表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑或皮疹,常伴有關(guān)節(jié)疼痛,少數(shù)病人出現(xiàn)脾大、腦膜炎、腎炎等,每次發(fā)作可持續(xù)1~6天。需反復(fù)做血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片?!緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】(一)血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)增高明顯,達(dá)(10~20)×109/L甚至更高,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為主,可達(dá)80%~90%,如并發(fā)DIC,血小板計(jì)數(shù)顯著下降。(二)腦脊液檢查疾病早期,腦脊液外觀無變化,隨著病情進(jìn)展,可出現(xiàn)腦脊液壓力增高,外觀渾濁甚至呈膿性改變;白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高,超過1000×106/L,以多核細(xì)胞為主;腦脊液中蛋白質(zhì)水平顯著增高、糖及氯化物明顯減少。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】(三)病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查為本病的確診依據(jù),主要有兩種方法。1.涂片檢查取腦脊液或皮膚瘀點(diǎn)處組織液進(jìn)行涂片檢查,前者陽性率約60%,后者陽性率約為70%,具有重要的早期診斷價(jià)值。2.細(xì)菌培養(yǎng)取血液、腦脊液或皮膚瘀點(diǎn)處組織液進(jìn)行培養(yǎng),但陽性率低,需在抗菌治療前采取標(biāo)本,標(biāo)本需保暖、及時(shí)送檢。(四)免疫學(xué)檢查用對(duì)流免疫電泳法、乳膠凝集試驗(yàn)、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附、反向間接血凝試驗(yàn)等測(cè)定腦脊液和血液中的腦膜炎雙球菌特異性抗原,陽性率可達(dá)90%以上,主要用于早期診斷。【診斷要點(diǎn)】(一)流行病學(xué)資料在冬春季發(fā)病,1周內(nèi)有流腦病人密切接觸史或當(dāng)?shù)赜写瞬×餍?。(二)典型的臨床特征突起高熱、劇烈頭痛、嘔吐,意識(shí)改變,皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑,腦膜刺激征陽性。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高,腦脊液檢查壓力增高且符合化膿性腦膜炎的表現(xiàn)。細(xì)菌培養(yǎng)出腦膜炎奈瑟菌可確診。【治療原則】(一)普通型1.病原治療一旦高度懷疑流腦時(shí),在30分鐘內(nèi)應(yīng)給予抗菌治療,早期、足量應(yīng)用細(xì)菌敏感且能透過血腦屏障的抗菌藥物。常用藥物為青霉素與頭孢菌素。(1)青霉素:耐藥少,可首選。因不易透過血腦屏障,需大劑量使用,成人800萬U/次,每8小時(shí)1次。兒童20萬~40萬U/kg,分3次加入5%葡萄糖液中靜脈滴注,療程5~7天。(2)頭孢菌素:第三代頭孢菌素對(duì)腦膜炎球菌有良好的抗菌效果,易通過血腦屏障(頭孢哌酮除外)。首選頭孢曲松鈉,12歲以上兒童和成人劑量為2g,兒童50~100mg/kg,每12小時(shí)靜脈滴注一次,療程為7天。2.對(duì)癥治療高熱時(shí)物理降溫,必要時(shí)藥物降溫。驚厥抽搐者使用鎮(zhèn)靜劑,如地西泮0.25~0.5mg/kg肌肉注射或靜脈注射。有顱內(nèi)壓增高時(shí),使用20%甘露醇1~2g/kg快速靜脈滴注脫水治療,如有必要每4~6小時(shí)可重復(fù)使用。但需警惕腎功能損害?!局委熢瓌t】(二)暴發(fā)型流腦的治療1.休克型(1)迅速抗休克治療:①補(bǔ)充血容量,常用液體為低分子右旋糖酐和5%碳酸氫鈉(以5ml/kg計(jì)算)。②及時(shí)糾正酸中毒,用5%碳酸氫鈉糾正酸中毒,可提高心肌收縮力,改善微循環(huán),防止DIC。③使用血管活性藥物,在擴(kuò)容、糾正酸中毒處理后,休克仍未糾正時(shí)可使用血管活性藥物。首選山莨菪堿,成人每次10~20mg靜脈注射,兒童每次0.5~1mg/kg,15~30分鐘一次,當(dāng)病人面色紅潤(rùn)、四肢轉(zhuǎn)暖、血壓回升后逐漸減量停藥。也可用多巴胺、間羥胺等藥物。④有心衰癥狀時(shí)使用強(qiáng)心藥物,必要時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素,以減輕中毒癥狀、加強(qiáng)心肌收縮力、抑制血小板聚集等。氫化可的松成人200~500mg/d,兒童8~10mg/kg每天靜脈注射,休克糾正后及時(shí)停藥,一般不超過3天。(2)在抗休克治療的同時(shí),及早、足量應(yīng)用有效抗菌藥物治療病原菌。(3)DIC的治療:休克與DIC可相互促進(jìn),故需早期使用肝素治療,劑量為0.5~1mg/kg,4~6小時(shí)可重復(fù)使用一次,以減少凝血后出血,有助于糾正休克。應(yīng)用肝素時(shí),根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量,要求凝血時(shí)間維持在正常值的2.5~3倍為宜。當(dāng)病人高凝狀態(tài)糾正后,應(yīng)輸入新鮮血液或血漿及維生素K,以補(bǔ)充被消耗的凝血因子和血小板?!局委熢瓌t】2.腦膜腦炎型減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,防止腦疝及呼吸衰竭。(1)病原菌治療:同休克型腦膜炎的治療。(2)減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓:及早發(fā)現(xiàn)腦水腫,及時(shí)應(yīng)用脫水劑,常用20%甘露醇(用法同前),亦可用甘露醇與50%葡萄糖液交替使用,必要時(shí)還可使用白蛋白、呋塞米、腎上腺皮質(zhì)激素等。(3)預(yù)防與處理呼吸衰竭:在積極治療腦水腫的同時(shí),保持病人呼吸道通暢,予以氧氣吸入;中樞性呼吸衰竭時(shí),予以可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。3.混合型治療此型病人病情復(fù)雜且嚴(yán)重,積極抗休克治療的同時(shí)預(yù)防和治療腦水腫,二者兼顧但有所側(cè)重。同時(shí)進(jìn)行積極有效的抗菌治療。【常用護(hù)理診斷/問題】1.體溫過高與腦膜炎球菌感染導(dǎo)致敗血癥有關(guān)。2.組織灌注無效與內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與高熱、嘔吐及攝入不足有關(guān)4.潛在并發(fā)癥:驚厥、腦疝、呼吸衰竭。5.皮膚完整性受損與內(nèi)毒素?fù)p傷皮膚血管內(nèi)皮、意識(shí)障礙有關(guān)。6.有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、驚厥有關(guān)。【護(hù)理措施】(一)一般護(hù)理1.隔離發(fā)現(xiàn)病人,就地隔離治療。2.休息病人絕對(duì)臥床休息,治療護(hù)理操作集中進(jìn)行,盡量減少對(duì)病人的刺激,避免誘發(fā)驚厥。3.飲食進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,不能進(jìn)食者,需靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì),保持病人營(yíng)養(yǎng)供給。(二)病情觀察密切觀察病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、皮膚情況等,有無抽搐、驚厥先兆,記錄出入液量。當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)障礙、煩躁不安、劇烈頭痛、噴射性嘔吐、脈搏減慢、血壓升高等時(shí),提示有腦水腫、顱內(nèi)高壓;當(dāng)病人出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大時(shí),提示有腦疝可能?!咀o(hù)理措施】(三)癥狀、體征的護(hù)理1.呼吸衰竭的護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征、意識(shí)狀態(tài),尤其是呼吸的頻率、節(jié)律和深度。予以氧氣吸入;準(zhǔn)備好搶救用物及藥品:吸痰器、氣管插管或氣管切開包、呼吸興奮劑、呼吸機(jī)等。對(duì)痰液黏稠不易咳出或無力咳嗽的病人,給予翻身拍背、霧化吸入,必要時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢;出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí),使用呼吸興奮劑。必要時(shí)配合醫(yī)生氣管插管或氣管切開,行機(jī)械通氣。2.皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑的護(hù)理觀察病人皮膚瘀點(diǎn)瘀斑的部位、程度、范圍、進(jìn)展或好轉(zhuǎn)情況。保護(hù)病人皮膚,勿在瘀點(diǎn)、瘀斑部位進(jìn)行穿刺。如局部破潰,用無菌生理鹽水清洗,涂抗生素軟膏保護(hù),防繼發(fā)感染。囑病人勿搔抓瘀點(diǎn)、瘀斑處,剪短其指甲并包裹,防抓破皮膚而感染。3.其他有顱內(nèi)壓增高的病人,臥床時(shí)適當(dāng)抬高床頭;行腰椎穿刺的病人,需去枕平臥4~6小時(shí);意識(shí)障礙的病人嘔吐時(shí),頭偏向一側(cè),防誤吸或窒息;昏迷病人,保持床單位清潔平整,內(nèi)衣褲柔軟、寬大,定時(shí)翻身、拍背,使用氣墊床、局部保護(hù)等,預(yù)防壓力性損傷;對(duì)煩躁不安的病人應(yīng)拉起床擋,必要時(shí)約束,或使用鎮(zhèn)靜劑,防墜床。有尿潴留的病人,及時(shí)予以導(dǎo)尿術(shù),防止病人躁動(dòng)而引起顱內(nèi)壓增高?!咀o(hù)理措施】(四)用藥護(hù)理1.使用青霉素者,需密切觀察病人有無青霉素過敏反應(yīng),尤其是過敏性休克。2.使用甘露醇脫水時(shí),需快速靜脈輸入。密切觀察病人的呼吸、心率、血壓、瞳孔的變化,嘔吐有無緩解或消失,腦膜刺激征表現(xiàn)有無改善;同時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人電解質(zhì)情況。3.使用肝素預(yù)防DIC時(shí),需密切觀察病人有無過敏反應(yīng)或出血情況,監(jiān)測(cè)病人的凝血功能。(五)心理護(hù)理對(duì)于神志清楚而病情重的病人,利用集中治療護(hù)理的時(shí)間,與病人交流,加強(qiáng)心理支持,鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?!咀o(hù)理措施】(六)健康指導(dǎo)1.疾病預(yù)防指導(dǎo)加強(qiáng)病人及家屬的衛(wèi)生宣教,搞好環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生,室內(nèi)通風(fēng)換氣,勤曬衣被,經(jīng)常消毒兒童玩具。流行期間盡量不到人多的地方;體質(zhì)虛弱者,外出戴口罩;對(duì)密切接觸者可使用復(fù)方磺胺甲[插圖]唑口服進(jìn)行預(yù)防。流行季節(jié)前對(duì)流行區(qū)6個(gè)月至15歲的易感人群應(yīng)用腦膜炎球菌多糖體菌苗進(jìn)行預(yù)防接種,可明顯降低發(fā)病率。流腦的密切接觸者及家庭內(nèi)密切接觸的兒童可用藥物預(yù)防并醫(yī)學(xué)觀察7天。2.疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬介紹流腦的相關(guān)知識(shí),如發(fā)病原因、臨床過程、預(yù)后等。指導(dǎo)病人及家屬堅(jiān)持切實(shí)可行的功能鍛煉、按摩等,以減少腦神經(jīng)損害、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語、癲癇等后遺癥的發(fā)生。提高病人自我管理能力,以提高其生活質(zhì)量?!拘〗Y(jié)】流行性腦脊髓膜

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