醫(yī)學教程 《腦卒中后繼發(fā)障礙康復(fù)指南》解讀

資料來源：中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復(fù)學組

中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組編撰的

衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室

《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011版》

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀第1頁，共52頁。1.前言2.腦卒中繼發(fā)障礙和康復(fù)治療

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀第2頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀1前言第3頁，共52頁。1.前言

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀

腦卒中患者由于疾病造成的功能障礙及在治療中的廢用、誤用、過用，可引起多種繼發(fā)障礙，如:骨質(zhì)疏松肩痛肩手綜合征壓瘡下肢深靜脈血栓肺栓塞……第4頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀1.前言

腦卒中的繼發(fā)障礙多由臥床時間長、訓練和護理不當?shù)仍蛞穑o患者造成不必要的痛苦，延緩了康復(fù)過程，影響康復(fù)效果。第5頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2腦卒中繼發(fā)障礙和康復(fù)治療第6頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.腦卒中繼發(fā)障礙和康復(fù)治療2.1骨質(zhì)疏松2.2中樞性疼痛2.3肩痛2.4肩手綜合征2.5肩關(guān)節(jié)半脫位2.6關(guān)節(jié)攣縮2.7壓瘡2.8深靜脈血栓2.9跌倒第7頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.1骨質(zhì)疏松

腦卒中偏癱后長期臥床，負重減少會造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松可引起一系列癥狀，易導(dǎo)致骨折，且預(yù)后較差。骨折通常發(fā)生在偏癱側(cè)，這主要是因為患者更易向偏癱側(cè)跌倒且偏癱側(cè)骨質(zhì)疏松更為嚴重的緣故。第8頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.1骨質(zhì)疏松腦卒中后預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的有效手段有：定期進行骨密度檢查早期康復(fù)訓練必要的藥物第9頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.1骨質(zhì)疏松治療建議：①腦卒中患者定期進行骨密度測定，對骨質(zhì)疏松的預(yù)防及治療有很大幫助，早期床邊康復(fù)訓練4周以上的骨質(zhì)疏松患者在進行負重練習前，應(yīng)再次評價骨密度。②建議腦卒中后減少臥床時間，早期進行康復(fù)干預(yù)，預(yù)防和治療腦卒中后骨質(zhì)疏松。③建議采取環(huán)境調(diào)整或環(huán)境改造的方式，預(yù)防跌倒以及由此造成的骨折。④可考慮應(yīng)用減少骨質(zhì)流失的藥物改善骨質(zhì)疏松，對維生素D水平降低的患者進行藥物補充。第10頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.2中樞性疼痛腦卒中患者出現(xiàn)疼痛可能是原有疼痛癥狀惡化，也可能是腦卒中的直接后果。腦卒中后疼痛包括由于痙攣、肌肉無力造成的：關(guān)節(jié)痛頭痛中樞性疼痛肩痛第11頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.2中樞性疼痛對疼痛的預(yù)防、評價及治療應(yīng)貫穿于整個康復(fù)過程中。腦卒中后中樞性疼痛(CPSP)發(fā)生率為2%～8%，是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常因觸摸、接觸水或運動而加重。第12頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.2中樞性疼痛治療建議：①推薦使用0-10分量表評價疼痛。②推薦進行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性質(zhì)、量、持續(xù)時間和強度，以及疼痛加重或緩解的因素。③推薦使用小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥如阿米替林、卡馬西平、拉莫三嗪及抗痙攣藥，可能對神經(jīng)性疼痛有幫助，使用時要權(quán)衡藥物治療的利弊。第13頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.3肩痛肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后兩三個月，發(fā)生率為5%～84%。第14頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.3肩痛腦卒中后肩痛有很多原因，具體機制仍不明確。粘連性關(guān)節(jié)囊炎、拖曳壓迫、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑囊炎、肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等都有可能引起肩痛。不適當?shù)募珀P(guān)節(jié)運動還會加重損傷和肩痛，如雙手做高過頭的肩關(guān)節(jié)運動，會造成過度的肩部屈曲外展，損傷局部關(guān)節(jié)囊和韌帶而引起肩痛。第15頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.3肩痛肩痛的影響：影響患者的主動康復(fù)訓練，妨礙患者ADL，患者情緒低落，影響睡眠和休息疼痛抑制了肌肉活動，使主動運動更加困難。這種惡性循環(huán)阻礙了偏癱側(cè)肩功能的恢復(fù)可限制拐杖或輪椅的使用關(guān)節(jié)疼痛還會掩蓋運動功能的改善，從而進一步阻礙功能恢復(fù)第16頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.3肩痛醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認識到偏癱后可能出現(xiàn)的肩部問題，注意避免引起肩痛的因素，及時給予早期適當?shù)奶幚?，可以預(yù)防肩痛的發(fā)生。應(yīng)注意患者臥床、坐輪椅時的體位以及在訓練中正確的輔助方法。在活動上肢之前，要特別注意進行肩胛骨的放松，并應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。應(yīng)鼓勵患者堅持進行上肢自我輔助的鍛煉。第17頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.3肩痛肩痛的治療包括：改善肩胛骨活動度體位擺放增加被動活動度指導(dǎo)患者采用正確的肩關(guān)節(jié)運動第18頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.3肩痛功能電刺激有治療和預(yù)防肩痛的作用，早期治療效果更好，慢性期則無效。肉毒毒素主要作用于神經(jīng)肌肉接頭處，抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿，使肌肉發(fā)生失神經(jīng)支配現(xiàn)象，從而降低肌張力，緩解肌肉痙攣。隨機對照研究表明，偏癱肩痛患者肩胛下肌注射A型肉毒毒素后第1周肩痛即明顯減輕，持續(xù)肩痛發(fā)生率也低于對照組。冷卻療法不能減少慢性肩痛發(fā)生率，但是可減輕其發(fā)作程度。Bobath療法尚無證據(jù)支持對肩痛有效，但仍然常被用來減少疼痛、水腫、改善循環(huán)、軟組織彈性和被動關(guān)節(jié)活動度。研究顯示第19頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.3肩痛治療建議：①腦卒中早期避免用力牽拉肩關(guān)節(jié)，局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動度訓練、保護肩關(guān)節(jié)等措施可以預(yù)防和治療肩痛。②應(yīng)避免肩部過度屈曲、外展運動和雙手高舉過頭的動作，這些活動很難控制肩部外展范圍而導(dǎo)致肩痛。③功能電刺激可提高肩關(guān)節(jié)無痛性活動范圍，減輕疼痛程度。④對痙攣造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可減輕肩痛。第20頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.4肩手綜合征

肩手綜合征(SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(RSD)，于1994年被國際疼痛研究學會歸納為復(fù)雜局域疼痛綜合征(CRPS)Ⅰ型，即與交感神經(jīng)介導(dǎo)性密切相關(guān)的疼痛。第21頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.4肩手綜合征

肩手綜合征發(fā)病率及發(fā)病年齡各文獻報道不一，多為10%～75%，在45～78歲之間，影響肢體功能恢復(fù)。臨床上主要表現(xiàn)為：疼痛感覺異常血管功能障礙水腫出汗異常營養(yǎng)障礙第22頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.4肩手綜合征引發(fā)肩手綜合征的原因：不適當?shù)谋粍踊顒訉?dǎo)致肩關(guān)節(jié)外傷（重要原因）患者早期不正確運動模式導(dǎo)致的肩、腕關(guān)節(jié)損傷上肢體液回流受阻以及中樞神經(jīng)損傷后血管運動功能障礙手關(guān)節(jié)的過度牽拉也可引起炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫及疼痛輸液時液體滲漏外周神經(jīng)損傷第23頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.4肩手綜合征非同步對照研究表明，限制過度被動活動可減少偏癱后肩手綜合征的發(fā)生；對于輕度肩手綜合征患者單純康復(fù)治療即可有效；單獨應(yīng)用藥物治療肩手綜合征卻很難奏效。第24頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.4肩手綜合征

非甾體類抗炎藥物作用較小，短期全劑量應(yīng)用類固醇激素，并在幾周內(nèi)減量可能有助于肩手綜合征的恢復(fù)。其他藥物也許能夠緩解肩手綜合征患者的疼痛，但對水腫、皮膚顏色改變及關(guān)節(jié)活動度等方面沒有作用。如：興奮性谷氨酸NMDA受體拮抗劑γ-氨基丁酸(GABA)受體興奮劑鈣通道拮抗劑神經(jīng)節(jié)阻滯劑降鈣素及骨再吸收抑制劑其他抗抑郁及抗焦慮藥物第25頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.4肩手綜合征經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)可刺激脊髓纖維，從而抑制小直徑痛覺傳導(dǎo)纖維的活動，對肩手綜合征有一定治療作用。連續(xù)被動活動配合適度抬高患肢有助于減輕水腫，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效。在肩手綜合征的早期階段，外用加壓裝置的應(yīng)用，如壓力服、活動夾板，可減輕肢體末端腫脹，這種裝置推薦在夜間使用。第26頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.4肩手綜合征治療建議：①對肩手綜合征患者，建議適度抬高患肢并配合被動活動，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效。②對于手腫脹明顯的患者可采取短期應(yīng)用類固醇激素治療。③外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹。第27頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.5肩關(guān)節(jié)半脫位腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%～81%，多數(shù)在起病3個月內(nèi)發(fā)生。肩關(guān)節(jié)半脫位是否是肩痛的原因尚存在爭議。第28頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.5肩關(guān)節(jié)半脫位引起肩關(guān)節(jié)半脫位的原因可能有：腦卒中早期，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力下降，關(guān)節(jié)囊松弛，肩關(guān)節(jié)失去正常的鎖定機制，可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。前鋸肌和斜方肌上部不能維持肩胛骨位于正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩關(guān)節(jié)更易發(fā)生半脫位。腦卒中患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)還喪失了從相關(guān)肌肉的反射及隨意活動中得到的支持，在治療過程中如果臥床體位不當、直立位時缺乏支持、不適當?shù)臓坷现稍斐杉珀P(guān)節(jié)半脫位。第29頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.5肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位的評定方法有多種，應(yīng)用較多的是：通過肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查測量肩峰下緣與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的最短距離及肩峰下緣中點與肱骨頭中心之間的距離。第30頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.5肩關(guān)節(jié)半脫位處理和治療肩關(guān)節(jié)半脫位的目的包括：矯正肩胛骨的位置，恢復(fù)肩部原有的鎖定機制；刺激肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，使之產(chǎn)生肌張力和主動收縮；在不損傷關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的前提下，保持肩關(guān)節(jié)無痛性全范圍被動活動。第31頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.5肩關(guān)節(jié)半脫位

對于是否使用懸吊繃帶尚有不同意見。一項系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)，沒有充分的證據(jù)證明支持性裝置（例如吊帶，輪椅上的附帶裝置）能夠防止肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。將上肢吊于胸前的方法還會產(chǎn)生不利的影響，包括：產(chǎn)生疾病失認，使偏癱上肢從全身運動中產(chǎn)生功能性分離；加重偏癱上肢的屈肌痙攣模式；在轉(zhuǎn)身、從椅子上站起及需要用另一只手拿東西時，妨礙健側(cè)手臂保持姿勢及支撐；妨礙上肢的代償性擺動及步態(tài)訓練中對患側(cè)的指導(dǎo)；影響患者外部辨別覺及本體感覺的輸入；由于制動引起的血液及淋巴回流障礙。第32頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.5肩關(guān)節(jié)半脫位在刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌的訓練，保持肩關(guān)節(jié)全范圍無痛性活動度的治療中，應(yīng)當注重肩胛骨的被動活動，因為糾正肩胛骨的位置是十分重要的。一個包括7個臨床實驗的Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)皮電刺激結(jié)合傳統(tǒng)方法治療肩關(guān)節(jié)半脫位，可以使患者肩關(guān)節(jié)半脫位的程度平均減輕6.5mm，而單獨應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療患者肩關(guān)節(jié)半脫位僅平均減輕1.9mm。證據(jù)還支持應(yīng)在腦卒中早期而不是恢復(fù)期就開始進行肩關(guān)節(jié)半脫位的防治。第33頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.5肩關(guān)節(jié)半脫位治療建議：①對于嚴重肌肉無力、有發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位危險的腦卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運動療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨使用傳統(tǒng)治療。②對于肩關(guān)節(jié)半脫位患者，建議使用牢固的支撐裝置防止惡化。③持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位。第34頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.6關(guān)節(jié)攣縮

腦卒中患者由于運動功能損害的持續(xù)存在，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮而使關(guān)節(jié)活動度減小，常見受損的關(guān)節(jié)活動有：肩關(guān)節(jié)外旋前臂旋后腕和指的伸展踝背屈髖內(nèi)旋第35頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.6關(guān)節(jié)攣縮一項研究表明，使肩關(guān)節(jié)持續(xù)保持最大程度的舒適的外旋位，能夠維持肩部外旋的活動范圍。一項系統(tǒng)評價對腦卒中患者使用的支具進行調(diào)查(如踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)部位的支具，這些關(guān)節(jié)可單獨取模，或者幾個關(guān)節(jié)一同取模用于制作支具)，發(fā)現(xiàn)支具能夠改善關(guān)節(jié)活動度，而對肢體痙攣沒有作用或者作用輕微。第36頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.6關(guān)節(jié)攣縮治療建議：①對于可能發(fā)生攣縮的患者，采用能夠使肌肉持續(xù)保持拉長狀態(tài)的姿勢來維持關(guān)節(jié)活動度。②建議對已發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮的患者采用支具擴大關(guān)節(jié)活動度。第37頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.7壓瘡大約9%的住院患者和23%在家庭護理的患者會發(fā)生皮膚壓瘡。這種情況很難處理而且費用昂貴，通常導(dǎo)致疼痛、皮膚受損，并延長住院時間。早期識別壓瘡高?；颊卟⒂勺o理人員參與合作來預(yù)防壓瘡至關(guān)重要。注意第38頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.7壓瘡壓瘡高?；颊呖赡芫哂幸韵虑闆r：①自主活動能力受損；②糖尿??；③外周血管疾??；④尿便失禁；⑤體重指標過高或過低；⑥感覺障礙；⑦并發(fā)其他惡性疾病。第39頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.7壓瘡壓瘡的干預(yù)措施包括：適當?shù)捏w位、定時翻身正確的移乘技術(shù)應(yīng)用氣墊床和海綿墊酌情使用預(yù)防壓瘡的輔料及時清理大小便改善全身營養(yǎng)狀況第40頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.7壓瘡治療建議：①建議對腦卒中患者進行壓瘡危險性評估，至少每天檢測一次，可采用標準的評價方法如Braden量表。②建議通過擺放適當?shù)捏w位，定時翻身，應(yīng)用氣墊床和海綿墊，酌情使用預(yù)防壓瘡的輔料，及時清理大小便，改善全身營養(yǎng)狀況來預(yù)防壓瘡，應(yīng)避免使用圓形氣圈。第41頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.8深靜脈血栓

深靜脈血栓和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞，是腦卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴重的危險狀況。當前應(yīng)用的幾種預(yù)防腦卒中患者深靜脈血栓的方法包括：藥物治療抗凝藥物-肝素非藥物治療早期運動間歇氣壓彈力襪第42頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.8深靜脈血栓深靜脈血栓的非藥物治療包括：分級彈力襪間歇氣動壓力裝置及早期運動分級彈力襪確實能減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，但是對腦卒中患者的作用還不確定。使用彈力襪可能帶來的好處應(yīng)該超過其帶來的危險，這些危險包括急性肢體的缺血(尤其是并發(fā)糖尿病的腦卒中患者)、周圍神經(jīng)病和周圍血管疾病。第43頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.8深靜脈血栓

早期運動可能對防止深靜脈血栓非常重要。有/無他人輔助下每天步行至少50英尺可使腦卒中后深靜脈血栓的發(fā)生率明顯下降。第44頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.8深靜脈血栓

在藥物預(yù)防深靜脈血栓方面，1997年的IST研究證實，低劑量未分級肝素對缺血性腦卒中患者是安全的，可用于深靜脈血栓的預(yù)防。在多項隨機對照試驗和系統(tǒng)評價研究中，肝素和低分子肝素都能預(yù)防卒中后深靜脈血栓和肺栓塞。但是，這些研究也證明，在缺血性腦卒中發(fā)病后幾天或者幾星期內(nèi)使用這些治療方法都可增加出血危險。低分子肝素比解聚的肝素更能有效地預(yù)防深靜脈血栓，但是對深靜脈血栓的最終結(jié)果如肺栓塞、顱內(nèi)出血或者死亡的影響，還不能確定。第45頁，共52頁。

腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)指南解讀2.8深靜脈血栓

對于某些患者，例如有深靜脈血栓或肺栓塞病史、遺傳性血栓形成傾向或病態(tài)性肥胖，使用低分子肝素可能利大于弊。目前尚無隨機雙盲臨床試驗來研究抗凝劑對顱內(nèi)出血性腦卒中在深靜脈血栓預(yù)防上的應(yīng)用。低分子肝素能有效預(yù)防深靜脈血栓而且使用方便(通常每天一次)，然而對老年人和腎功能不全的患者來說，低分子肝素要慎用，提示標準肝素在某些情