正確認(rèn)識和理解宮頸細(xì)胞學(xué)

正確認(rèn)識和理解宮頸細(xì)胞學(xué)液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)

（LiquidBasedCytology或LiquidCytologic

Test或Liquid-Based

Preparations，)，簡稱LBC或LCT或LBP。

液基，即液體性的基質(zhì)液，是指將細(xì)胞學(xué)樣本取材后立即轉(zhuǎn)移至液體性的基質(zhì)液中，能即時固定、保存細(xì)胞成分。

涂片方式的改變，基本都需要昂貴的特殊設(shè)備，即我們俗稱的制片機(jī)器。

以上兩者的結(jié)合，即為液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)。

TCT是Thin-prep

Cytologic

Test的縮寫，是美國HOLOGIC公司一種細(xì)胞制片產(chǎn)品的注冊商標(biāo)，但國內(nèi)大多數(shù)細(xì)胞或婦科醫(yī)師常常指液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)。

而CCT是Computer-assisted

Cytology

Test的縮寫，它是80年代后期，美國Neuromedical

Systems

Inc研制的一種針對傳統(tǒng)涂片的閱片掃描系統(tǒng)，既PAPNET

Systerm.跟LCT沒有多少關(guān)系。新柏氏（Thin-prep2000)制片機(jī)Thin-prep制片原理Thin-prep5000全自動制片系統(tǒng)SurePath制片機(jī)液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢

高質(zhì)量的液基制片系統(tǒng)包括了取材器具、取樣技巧、玻片、制片設(shè)備和程序、染色劑的配制和染色步驟，保證了制備的標(biāo)準(zhǔn)化和一致性；

山峰形刷取器能最大限度地刷取到整個宮頸移行區(qū)、部分頸管內(nèi)膜和宮頸外口以下的上皮細(xì)胞；

能將取樣器上的樣本成分完全轉(zhuǎn)移入保持液瓶中，不至于造成細(xì)胞成分的丟失，機(jī)器程序性的自動制片過程避免了手工操作的不穩(wěn)定性和不一致性；

制作的涂片肉眼觀察外形規(guī)整，著色和細(xì)胞涂層均勻；液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢

Thip-prep制片將細(xì)胞均勻涂布于直徑為20mm的規(guī)則、圓形區(qū)域內(nèi)；

Sur

e

Path制片將細(xì)胞均勻涂布于直徑為13mm的規(guī)則、圓形區(qū)域內(nèi)；

涂片干凈整潔，細(xì)胞粘附區(qū)和非細(xì)胞附著區(qū)界限分明、細(xì)胞涂層區(qū)域面積減少了2/3以上；

鏡下觀察細(xì)胞分布均勻厚薄一致，最重要的是保存完好的薄層細(xì)胞分布，背景透亮干凈，有礙觀瞻的粘液和血液成分基本消除或明顯減少，細(xì)胞細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰。

液基制片外觀

傳統(tǒng)巴氏涂片

傳統(tǒng)巴氏涂片

傳統(tǒng)巴氏涂片鏡下

傳統(tǒng)巴氏涂片鏡下

傳統(tǒng)巴氏涂片鏡下傳統(tǒng)巴氏涂片鏡下傳統(tǒng)巴氏涂片鏡下液基薄層制片鏡下液基薄層制片鏡下液基薄層制片鏡下液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢

取樣后在保存液中可以長期保存（至少3周以上），

可同時用于其他微生物項目的檢測，無需重新取樣，

重復(fù)制片—便于教學(xué)和多人單獨(dú)的閱片練習(xí)、討論、會診、細(xì)胞學(xué)的輔助檢測技術(shù)等；制片故障通過重新制片糾錯補(bǔ)救液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)的不足之處

影響液基細(xì)胞學(xué)制片質(zhì)量最常見的因素為出血和粘液——雖然有些液基保存液里含有溶解血液和粘液的化學(xué)成分，但它的溶解能力是微弱的。

許多婦科醫(yī)師反饋信息認(rèn)為宮頸刷取材易出血。

我們的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)——絕大多數(shù)因出血和粘液過多而造成的不滿意涂片常常出現(xiàn)在實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生或低年資婦科醫(yī)師，或者集中出現(xiàn)在某一位婦科醫(yī)師的取材。

細(xì)胞的變形。

背景（如腫瘤素質(zhì)）破壞或者分散化或者破壞了一些異常細(xì)胞學(xué)的特征性的結(jié)構(gòu)特征。液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)的不足之處

有很多是人為因素造成的。由于在國內(nèi)缺乏質(zhì)控、專職技術(shù)人員的資格認(rèn)證、對化學(xué)試劑危害的盲目恐懼，總之多因素造成不嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程工作。如染色后，不用無水酒精脫水；不用二甲苯進(jìn)行胞漿透明；自然干燥或烘干箱烘干后封片；有些肉眼明顯的血性或粘液性標(biāo)本不進(jìn)行規(guī)范的前期處理；各種試劑未及時更換。另外在國內(nèi)尤其是一些基層醫(yī)院，院領(lǐng)導(dǎo)追求利潤最大化，不注重專業(yè)人員的意見，大量的不合格的液基產(chǎn)品在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在

細(xì)胞學(xué)醫(yī)師不熟悉制片技術(shù)不能有效的督導(dǎo)和反饋等等因素自動閱片系統(tǒng)：——標(biāo)記出的是可疑的視野

PAPNET-——篩選出128個視野(FDA允許用于實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控）；

AutoPap——正常端25%的病例可不再經(jīng)人工復(fù)查，篩選出15個視野；

TIS/I2——篩選出22個視野液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)的引進(jìn)拉近了與歐美國家的差距

與國外專家學(xué)者的交流增多

帶入了新的理念和概念的更新

細(xì)胞學(xué)醫(yī)生培訓(xùn)的機(jī)會增多

整體閱片水平大幅提高

經(jīng)濟(jì)效益提高，積極性高液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)與TBS的關(guān)系

液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)——細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)的革新和標(biāo)準(zhǔn)化

TBS——是巴氏分級報告方式之后一種新的報告方式

兩者相輔相成，構(gòu)成了現(xiàn)代宮頸細(xì)胞學(xué)技術(shù)，一方面使細(xì)胞學(xué)判讀更“準(zhǔn)”，另一方面使細(xì)胞學(xué)與臨床醫(yī)生和組織病理的交流更容易。宮頸細(xì)胞學(xué)在臨床上的價值

用于宮頸癌及其癌前病變的篩查，人們常常稱為“宮頸刮片”或“防癌涂片”

在多個版本的處理指南中明確指出是一項初篩試驗(yàn)，所以在TBS報告中，沒有使用“Diagnosis”而是“Interpretation/Result”

由于其操作簡便、快捷、成本相對低廉，使巴氏涂片在全球得到認(rèn)可。宮頸細(xì)胞學(xué)的貢獻(xiàn)

六十余年的生命力，亦可以稱得上是醫(yī)療技術(shù)上的常青樹之一。

從上世紀(jì)四十年代末至本世紀(jì)初期，使宮頸癌的死亡率下降了60%~70%。

曾經(jīng)作為宮頸癌及其癌前病變主要的篩查手段長達(dá)六十余年。

北京市的一個數(shù)據(jù)宮頸癌的死亡率已經(jīng)下降至第十位。

婦科最基本的檢查項目之一。TBS術(shù)語中的爭議焦點(diǎn)

陽性病例的標(biāo)準(zhǔn)？

癌前病變的理解？

ASC-US的真正含義是什么？應(yīng)控制在多少比例？怎樣向患者解釋清楚？正確的處理方式是什么？

ASC-H的真正含義？比例？

AGC的判讀標(biāo)準(zhǔn)怎樣把握？合適比例？陽性病例的標(biāo)準(zhǔn)？

陽性是針對陰性而言的，所以知道了什么是陰性的，剩下的就是陽性的。

國內(nèi)許多學(xué)者把TBS中NILM之外的：ASC、SIL、AGC、Ca稱陽性，然而頗具爭議，主要是在ASC和AGC的理解上不一致。

TBS中沒有這個稱謂，

巧妙地使用了“Abnormal"癌前病變的理解？

ASC-US、ASC-H、AGC-NOS、AGC-FN、AIS、LSIL、HSIL？

ASC-H、AGC-FN、AIS、LSIL、HSIL？

ASC-

H、AGC-

NOS、AGC-

FN、AIS、LSIL、HSIL？

AGC-FN、AIS、LSIL、HSIL？

AIS、LSIL、HSIL？

AIS、HSIL？ASC-US

定義：提示為SIL的細(xì)胞學(xué)改變，但從數(shù)量和或質(zhì)量上又不足以做出明確的診斷。

經(jīng)過隨訪和最終的確認(rèn)，最具代表性的數(shù)據(jù)：約50%為（—）；20%~30%為LG;10%~20%為HG;＜1%為CA。ASC-US的比例

標(biāo)準(zhǔn)的描述為ASC-US的比例≤SIL的3倍

3%的說法

高危型HPV的檢測率為40%~60%

以上這些都僅僅是暫時的專家共識和統(tǒng)計學(xué)的結(jié)論，且跟指南一樣永遠(yuǎn)在變化

總之，一位優(yōu)秀的細(xì)胞學(xué)醫(yī)師應(yīng)該盡自己最大的努力將ASC-US的比例降至最低的限度！ASC-H的真正含義？比例？

TBS中沒有給出明確的定義，一般是判讀高度鱗狀上皮內(nèi)病變證據(jù)不足或信心不足。但和明確判讀為HSIL的處理是一樣的；

是最安全的，放之四海而皆準(zhǔn)的一個保護(hù)性的結(jié)果；

判讀的比例一般＜ASC總數(shù)的10%；

與活檢CIN2-3或CA的符合率文獻(xiàn)差別巨大，一般認(rèn)為在50%~70%，個人認(rèn)為應(yīng)該在80%左右合適。AGC的判讀

跟鱗狀上皮病變相比，總體上經(jīng)驗(yàn)欠缺，加之腺上皮癌前病變的異型性更輕微，且形態(tài)學(xué)異常與生物學(xué)行為不完全一致；

常常和鱗狀細(xì)胞的異常細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)難以區(qū)分；

數(shù)量稀少、來源廣泛、各部位形態(tài)不完全一致；

組織病理學(xué)在宮頸腺上皮癌前病變的形態(tài)學(xué)診斷中標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

判讀比例回顧性的統(tǒng)計學(xué)為0.3%~0.4%，一般認(rèn)為至少應(yīng)該＜1%宮頸細(xì)胞學(xué)面臨的挑戰(zhàn)

商業(yè)化的篩查技術(shù)成爆發(fā)式的涌現(xiàn)。

HPV檢測的高利潤、高敏感性和針對最主要高危型HPV檢測的特異性新技術(shù)不斷推向臨床和被FDA認(rèn)證。

HPV檢測合格技術(shù)人員的培訓(xùn)相對簡單和容易，關(guān)鍵檢測環(huán)節(jié)和判讀由特殊設(shè)備、標(biāo)準(zhǔn)化完成，一致性和可靠性高。使HPV作為首選的篩查技術(shù)成為可能。且2014年4月，美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)Roche銷售的Cobas4800可直接用于≥25歲婦女的篩查。宮頸細(xì)胞學(xué)面臨的挑戰(zhàn)

細(xì)胞學(xué)的漏診率重新受到關(guān)注，文獻(xiàn)報道宮頸癌細(xì)胞學(xué)的檢出率為42%~79.3%（包括傳統(tǒng)巴氏涂片）愈來愈被質(zhì)疑作為一線篩查的合理性？

無專門的培訓(xùn)結(jié)構(gòu)、資格認(rèn)證、質(zhì)控，組織病理學(xué)專家在國內(nèi)被作為細(xì)胞病理學(xué)專家參與細(xì)胞學(xué)閱片工作，閱片水平無標(biāo)準(zhǔn)評判。宮頸細(xì)胞學(xué)面臨的挑戰(zhàn)

合格的細(xì)胞學(xué)醫(yī)生嚴(yán)重不足，表面的專業(yè)化下實(shí)際上正在萎縮的群體。

專業(yè)團(tuán)體討論了至少十年的行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，沒有法律的支撐和制度的約束力，除了論文的增加外無