醫(yī)學(xué)教程 《結(jié)節(jié)病講》課件_第1頁
醫(yī)學(xué)教程 《結(jié)節(jié)病講》課件_第2頁
醫(yī)學(xué)教程 《結(jié)節(jié)病講》課件_第3頁
醫(yī)學(xué)教程 《結(jié)節(jié)病講》課件_第4頁
醫(yī)學(xué)教程 《結(jié)節(jié)病講》課件_第5頁
已閱讀5頁,還剩55頁未讀 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

結(jié)節(jié)病

(Sarcoidosis)1精品醫(yī)學(xué)2精品醫(yī)學(xué)背景

結(jié)節(jié)病年鑒1877:Hutchinson(英國)首例結(jié)節(jié)病。1899:Boeck(挪威),“皮膚多發(fā)性良性肉瘤-multiplebenignsarcoidofskin”,Sarcoidosis來自于sarcoid。1917:Schaumann(瑞典),注意到了結(jié)節(jié)病的多系統(tǒng)損害1941(Kveim),1961(Siltzbach):Kveim-Siltzbach試驗(yàn)1946:L?fgren,L?fgren‘s綜合征1951-1952(Sones,Siltzbach):初次用激素治療結(jié)節(jié)病1958:Wurm等:結(jié)節(jié)病的影象學(xué)分期70年代中期:BAL/TBLB,ACE,免疫,CT/HRCT,流行病學(xué)。3精品醫(yī)學(xué)

國際會(huì)議與組織:1958:1st結(jié)節(jié)病國際會(huì)議(倫敦),每3年一次1963:結(jié)節(jié)病國際委員會(huì)建成1984:GianfrancoRizzato始在米蘭主辦結(jié)節(jié)病雜志1987:WASOG(米蘭),兩年一次。 結(jié)節(jié)病是不明原因的多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病,最常累及的器官是肺和機(jī)體的淋巴系統(tǒng)。4精品醫(yī)學(xué)

結(jié)節(jié)病是不明原因的多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病,常發(fā)生于中青年人,主要表現(xiàn)兩肺門淋巴結(jié)腫大、肺部滲出、眼部和皮膚病變,肝脾、淋巴結(jié)、唾液腺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉、骨骼和其他器官也可以累及。最常累及的臟器是肺和機(jī)體的淋巴系統(tǒng)。1999:ATS/ERS/WASOGAJRCCM1999;160:7365精品醫(yī)學(xué)

其病理學(xué)特征為多器官的非干酪樣肉芽腫,免疫學(xué)特征為病變部位的細(xì)胞免疫功能增強(qiáng),而周圍血中細(xì)胞免疫功能減低。6精品醫(yī)學(xué)流行病學(xué)少見,發(fā)病率約10-20/10萬人;發(fā)病年齡:<40歲,高峰20-29歲,但是在斯堪的那維亞、德國和日本女性有第2個(gè)高峰>50歲。性別:女性發(fā)病稍高于男性。結(jié)節(jié)病發(fā)病的地區(qū)和種族差異

寒冷>熱帶,黑人>白人,歐洲>北美>南美>亞非洲結(jié)節(jié)病家族聚集性7精品醫(yī)學(xué)病因

病因不清,可能因素包括:感染因素:結(jié)核桿菌或非典型分支桿菌、真菌;化學(xué)因素:無機(jī)物質(zhì)(鈹、鋯、硅)、藥物(如磺胺藥、保泰松)、吸煙;遺傳因素:人類白細(xì)胞組織相容性抗原(HLA)不同等位基因;免疫因素:免疫復(fù)合物

8精品醫(yī)學(xué)9精品醫(yī)學(xué)10精品醫(yī)學(xué)病理

典型病理特征是非干酪樣壞死性上皮樣肉芽腫。初發(fā)階段為單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞廣泛浸潤的肺泡炎,累及肺泡壁和間質(zhì)。結(jié)節(jié)病肉芽腫無干酪樣病變,可見上皮樣細(xì)胞聚集,其中有多核巨噬細(xì)胞,周圍有淋巴細(xì)胞。在巨噬細(xì)胞的胞漿中可見有包涵體,如卵圓形的舒曼小體,雙折光的結(jié)晶和星狀小體。在慢性階段,肉芽腫周圍的成纖維細(xì)胞膠原化和玻璃樣變,成為非特異性纖維化。11精品醫(yī)學(xué)與結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)形式有關(guān)的因素種族差異累及的器官與程度病程長短肉芽腫活性臨床表現(xiàn)12精品醫(yī)學(xué)1.急性結(jié)節(jié)?。↙?fgren’ssyndrome)雙肺門淋巴結(jié)腫大關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)性紅斑常伴有發(fā)熱、肌肉痛、不適

85%的患者于一年內(nèi)自然緩解2.亞急性/慢性結(jié)節(jié)病無癥狀 45%咳嗽、呼吸困難、胸悶30%無力、體重減輕、不適10%眼、腮腺、皮膚、外周淋巴結(jié)腫大15%

結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)性疾病,臨床表現(xiàn)與受累器官有關(guān)。急性者少見,臨床以隱匿的亞急性或慢性起病者常見。結(jié)節(jié)病缺乏特異性臨床表現(xiàn),約2/3病人無任何癥狀,而在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。全身癥狀可能有發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗等。13精品醫(yī)學(xué)14精品醫(yī)學(xué)胸部影像學(xué)表現(xiàn)與分期分期表現(xiàn)

0 胸片正常 Ⅰ 雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大(BHL

) Ⅱ BHL和肺部滲出 Ⅲ 肺部滲出(無BHL) Ⅳ 肺纖維化,蜂窩肺,肺大泡囊腔形成肺氣腫 15精品醫(yī)學(xué)Sar-I/II16精品醫(yī)學(xué)GXH-SarII17精品醫(yī)學(xué)結(jié)節(jié)病III18精品醫(yī)學(xué)胸部CT典型表現(xiàn)胸部CT典型表現(xiàn)沿支氣管血管、胸膜下廣泛分布的小結(jié)節(jié)小葉間隔增厚,結(jié)構(gòu)變形球狀團(tuán)塊少見的表現(xiàn)蜂窩樣變,囊腫和支氣管擴(kuò)張,肺泡實(shí)變19精品醫(yī)學(xué)結(jié)節(jié)病—結(jié)節(jié)性DYM03-8-2620精品醫(yī)學(xué)結(jié)節(jié)病—肺泡性21精品醫(yī)學(xué)結(jié)節(jié)病—肺實(shí)變22精品醫(yī)學(xué)肺功能試驗(yàn)DLCO↓,VC↓,限制性+阻塞性通氣功能障礙肺功能試驗(yàn)異常

Ⅰ20% Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ 40-70% 23精品醫(yī)學(xué)纖支鏡檢查,BAL和活檢24精品醫(yī)學(xué)BALF特征及臨床意義活動(dòng)性非活動(dòng)性Lym增加,30-60%Lym增加,<30-60%CD4/CD8增加,>3.5

CD4/CD8正常/增加CD4/CD8敏感性%特異性%2.079.873.13.553.593.25.03897.710.011.510025精品醫(yī)學(xué)BALF特征及臨床意義CD4/CD8>5.0+陽性活檢:證實(shí)結(jié)節(jié)病診斷CD4/CD8>3.6-5.0,陰性活檢:結(jié)節(jié)病臨床診斷CD4/CD8正常,陰性活檢:縱隔鏡或開胸肺活檢CD4/CD8值變化大(sensitivity低)50%仍需要行BiopsyCD4/CD8>3.5,特異性高(同TBLB)50%可以避免Biopsy檢查26精品醫(yī)學(xué)支氣管黏膜活檢或TBLB

GXH27精品醫(yī)學(xué)PerformanceofdiagnosticproceduresforsarcoidosisinGermany1997-1999(n=517)BAL85%TransbronchialBiopsy77%Mediastinoscopy5%Thoracoscopy1%Thoracotomy2%LungCT43%GermanFibrosisRegistryofWATL,

H.Schweisfurthetal.28精品醫(yī)學(xué)肺外受累表現(xiàn)淋巴系統(tǒng)外周淋巴結(jié)可觸及者:30-40%,常累及頸部、腋下、肱骨內(nèi)上髁和腹股溝,頸后較頸前三角淋巴結(jié)容易受累可活動(dòng),不粘連,無壓痛,不形成潰瘍或瘺道脾大不明顯29精品醫(yī)學(xué)肺外受累表現(xiàn)2.皮膚累及:25%患者結(jié)節(jié)紅斑(erythemanodosum):提示急性結(jié)節(jié)病,病變常見于下肢伸側(cè),表現(xiàn)高出于皮面的紅色腫塊或結(jié)節(jié),觸痛,呈非肉芽腫病變;6-8周內(nèi)自然消失,常伴關(guān)節(jié)紅腫痛。罕見反復(fù)。凍瘡樣狼瘡(lupuspernio):鼻、面頰、唇、耳變色和硬斑。提示慢性結(jié)節(jié)病,常伴骨囊腫形成,肺纖維化。慢性結(jié)節(jié)病其它皮膚病變:斑丘疹、脫發(fā)、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕肉芽腫變、色素脫失或色素過度沉著。30精品醫(yī)學(xué)31精品醫(yī)學(xué)肺外受累表現(xiàn)3.心臟涉及臨床估計(jì):5%、尸檢估計(jì):30%心律失常、傳導(dǎo)阻止、心臟驟死、心臟衰竭即使心內(nèi)膜心肌活檢未見肉芽腫,結(jié)節(jié)病患者ECG(24hHolter)異常、鉈201心肌顯象異常,應(yīng)考慮肉芽腫。4.肝臟涉及肝活檢肉芽腫:50-80%肝大:20%,AKP、GPT增高:30%門脈高壓、肝衰竭:罕見輕度肝功能異常無癥狀患者無需治療32精品醫(yī)學(xué)肺外受累表現(xiàn)5.眼部病變:11-83%病人以葡萄膜炎最常見,熒光血管造影急性前葡萄膜炎可自然緩解或糖皮質(zhì)激素局部治療緩解慢性葡萄膜炎致青光眼、白內(nèi)障、視力消失其他病變:結(jié)膜濾泡、淚腺增大、角結(jié)膜干燥、淚囊炎、視網(wǎng)膜血管炎33精品醫(yī)學(xué)肺外受累表現(xiàn)6.神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病:臨床估計(jì):<10%腦基底部顱神經(jīng)常見,尤其面神經(jīng)麻痹、下丘腦和垂體病變,通常發(fā)生早,對治療反應(yīng)好占位性病變、外周神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉累及,發(fā)生晚,呈慢性過程CT、MRI,非特異性腦脊液(CSF)分析(Lym↑,CD4/CD8↑,蛋白↑),并可用來排除結(jié)核、真菌。34精品醫(yī)學(xué)肺外受累表現(xiàn)7.肌肉骨骼系統(tǒng)關(guān)節(jié)痛:25-40%,變形性關(guān)節(jié)炎:罕見常涉及關(guān)節(jié):膝,踝,肘,腰及手和腳小關(guān)節(jié)急性/短暫或慢性/持續(xù)肌肉累及并引起癥狀:罕見慢性肌病常見于女性,近端肌肉無力常見,但需排除由激素引起者滑膜或肌肉活檢可以顯示肉芽腫病變骨囊性變僅發(fā)生在有慢性皮膚病變的情況下35精品醫(yī)學(xué)肺外受累表現(xiàn)8.血液學(xué)貧血:4-20%,溶血性貧血:罕見,白細(xì)胞減低:占40%,但嚴(yán)重減低罕見白細(xì)胞減低反映累及骨髓(罕見),通常是T細(xì)胞重新分布到病變部位類白細(xì)胞反應(yīng)、嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少罕見36精品醫(yī)學(xué)肺外受累表現(xiàn)9.內(nèi)分泌血鈣↑ 2-10%,尿鈣↑ 30%與激活的巨噬細(xì)胞和肉芽腫異常產(chǎn)生1,25-(OH)2-D3有關(guān)隱性或持續(xù)存在的高鈣血癥或尿癥導(dǎo)致腎鈣化、結(jié)石和腎臟衰竭37精品醫(yī)學(xué)肺外受累表現(xiàn)10.胃腸道涉及:<1%,常見胃累及11.腎臟累及:直接累及導(dǎo)致肉芽腫間質(zhì)性腎炎,罕見,腎衰竭與高鈣血癥和腎鈣質(zhì)沉著相關(guān)。12.生殖系統(tǒng)子宮,但無癥狀的肉芽腫可見于女性生殖器的任何部位。男性生殖系累及罕見。38精品醫(yī)學(xué)肺外受累表現(xiàn)13.腮腺發(fā)熱、腮腺腫大、面神經(jīng)麻痹、眼前葡萄膜炎聯(lián)合出現(xiàn)稱為Heerford綜合征。<6%的病人出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎伴腺體腫大。40%的病人腮腺腫大是自限性的。39精品醫(yī)學(xué)分期40多年前,Siltzbach根據(jù)胸片所見定義了結(jié)節(jié)病的以下五個(gè)分期。0期:胸片表現(xiàn)正常;1期:僅有淋巴結(jié)增大;2期:淋巴結(jié)增大和肺實(shí)質(zhì)病變;3期:僅有肺實(shí)質(zhì)病變;4期:肺纖維化。國內(nèi)中華結(jié)核病學(xué)會(huì)1993年“結(jié)節(jié)病診斷及治療方案”

(第三次修訂案),將胸部結(jié)節(jié)病分為3期。Ⅰ期:肺淋巴結(jié)腫大,而肺部無異常;ⅡA期:肺部彌漫性病變,同時(shí)有肺門淋巴結(jié)腫大;ⅡB期:肺部彌漫性病變,不伴有肺門淋巴結(jié)腫大;Ⅲ期:肺纖維化。以上分期不代表結(jié)節(jié)病發(fā)展的順序。40精品醫(yī)學(xué)41精品醫(yī)學(xué)影像學(xué)盡管在肺受累時(shí)胸部平片是首選的影像檢查方法,但CT在發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大和細(xì)微病變上更敏感。肺結(jié)節(jié)病可呈現(xiàn)各型放射影像表現(xiàn):雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大是最常見,其次是間質(zhì)性肺病。肺受累的最典型HRCT表現(xiàn)是雙側(cè)肺門周圍區(qū)高密度影、沿淋巴周圍分布的微結(jié)節(jié)和纖維化改變。不典型表現(xiàn)有腫塊樣或肺泡致密影、蜂窩樣囊腫、粟粒樣高密度影、馬賽克密度、氣管支氣管受累和胸膜病變。也可見到一些并發(fā)癥表現(xiàn),如曲霉球。42精品醫(yī)學(xué)HRCT的應(yīng)用HRCT在對結(jié)節(jié)病的活動(dòng)性炎癥與不可逆性纖維化病變的鑒別上尤其有用。結(jié)節(jié)、毛玻璃樣高密度影和肺泡實(shí)變提示經(jīng)治療可能逆轉(zhuǎn)的肉芽腫性炎癥。蜂窩狀改變、肺大泡、寬而粗糙的間隔帶、結(jié)構(gòu)扭曲變形、容積減小和牽拉性支氣管擴(kuò)張則提示不可逆的纖維化病變。在結(jié)合臨床的情況下對結(jié)節(jié)病典型影像特點(diǎn)(即雙側(cè)淋巴結(jié)增大和淋巴周圍型微結(jié)節(jié))和病變的解剖分布(即上葉為著)的觀察可以指向非常具體的診斷。但是不典型的表現(xiàn)必須增加鑒別診斷的范圍。43精品醫(yī)學(xué)影像病理對照CT上支氣管血管束結(jié)節(jié)樣增厚與結(jié)締組織鞘內(nèi)的肉芽腫對應(yīng)。胸膜和胸膜下結(jié)節(jié)與鄰近臟層胸膜的肉芽腫相對應(yīng)。大結(jié)節(jié)(直徑>1.0cm)代表融合的肉芽腫。毛玻璃樣高密度影則代表肉芽腫性病變在肺泡間隔和小血管周圍的聚集,伴或不伴纖維化,未見肺泡炎。CT上實(shí)變區(qū)內(nèi)的細(xì)支氣管氣象代表伴周圍纖維化的細(xì)支氣管擴(kuò)張。CT所見的氣道異常(即支氣管壁增厚、支氣管腔變窄或縮窄)與活檢樣本的支氣管內(nèi)肉芽腫相對應(yīng)。44精品醫(yī)學(xué)淋巴結(jié)增大的典型類型最常見的類型是邊緣清楚,雙側(cè)對稱肺門和右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大單獨(dú)或合并縱隔淋巴結(jié)增大約見于95%的結(jié)節(jié)病患者。中縱隔淋巴結(jié)(在左支氣管旁水平/隆突下水平和主動(dòng)脈肺窗水平)和/或血管前淋巴結(jié),受累約占患者的50%。雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大可以是炎癥(尤其是霉菌或結(jié)核菌感染)或惡性病變(即淋巴瘤)的特點(diǎn)。但是如果沒有具體的癥狀和體征那么結(jié)節(jié)病是最常見的雙側(cè)淋巴結(jié)增大的原因。45精品醫(yī)學(xué)淋巴結(jié)增大的典型類型左圖示對比增強(qiáng)CT掃描顯示雙側(cè)對稱肺門(箭)和隆突下(星)淋巴結(jié)增大;右圖示示右側(cè)氣管旁和左肺門(箭)淋巴結(jié)增大46精品醫(yī)學(xué)結(jié)節(jié)病(2-2)男,29歲。胸部疼痛不適。胸片提示滲出性病變。47精品醫(yī)學(xué)雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大分散不均分布的胸膜下結(jié)節(jié)淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)診斷:不典型結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病不均的肺內(nèi)侵潤。結(jié)節(jié)沿肺間質(zhì)或散在不均勻分布為結(jié)節(jié)病典型分布形式,但象本例這種分組分布形式不太典型,有時(shí)更像肺泡癌。48精品醫(yī)學(xué)診斷臨床:多系統(tǒng)受累但多無癥狀或很輕,胸片表現(xiàn)明顯而臨床癥狀輕微是本病的特點(diǎn)之一。另外激素治療有效也是結(jié)節(jié)病診斷成立的重要標(biāo)準(zhǔn)。血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)活性在急性期增加對診斷有參考意義。病理學(xué):非干酪樣壞死性肉芽腫改變,但需除外其他肉芽腫性疾病。需要說明的是結(jié)節(jié)病的診斷屬于一種排它性診斷,因此不可能得到100%的肯定診斷。49精品醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)胸片顯示兩側(cè)肺門及縱膈對稱性淋巴結(jié)腫大,伴有或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影,必要時(shí)參考胸部CT進(jìn)行分期;組織活檢證實(shí)或符合結(jié)節(jié)?。籏veim試驗(yàn)陽性反應(yīng):從確診的結(jié)節(jié)病患者的淋巴結(jié)或脾組織取材制成1:10的生理鹽水混懸液作為抗原,取混懸液0.1-0.2ml注射于受試者前臂皮內(nèi),4-6周后切除皮膚上的皮疹做活檢。SACE活性升高(接受激素治療或無活動(dòng)性的結(jié)節(jié)病患者可在正常范圍);5TU(國際結(jié)素單位)PPD-S(1

10000)試驗(yàn)或5TU舊結(jié)核菌素(1

2000)試驗(yàn)為陰性或弱陽性反應(yīng);高血鈣、高尿血鈣,堿性磷酸酶增高,血漿免疫球蛋白增高,支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞及CD4/CD8比值增高。有條件的單位可作67鎵同位素照射后,應(yīng)用SPECT顯像或

照像,以了解病變侵犯的程度和范圍。

具有1、2或1、3者,可診斷結(jié)節(jié)病,4、5、6條為重要參考指標(biāo)。50精品醫(yī)學(xué)結(jié)節(jié)病活動(dòng)性判斷

活動(dòng)性:病情進(jìn)展,SACE活性增高,免疫球蛋白增高或血沉增快。有條件的單位可做支氣管肺泡灌洗術(shù),參考灌洗液中的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和T輔助細(xì)胞/T抑制細(xì)胞的比值,或作67鎵掃描來判定活動(dòng)性。無活動(dòng)性:臨床好轉(zhuǎn),上述客觀指標(biāo)基本上屬正常者。痊愈:持續(xù)好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定狀態(tài)達(dá)5年以上者。51精品醫(yī)學(xué)鑒別診斷

淋巴瘤:常見發(fā)熱、貧血、消瘦等,胸內(nèi)腫大淋巴結(jié)多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性,有時(shí)可出現(xiàn)縱膈壓迫癥狀,淋巴結(jié)活檢可鑒別。肺門與縱隔轉(zhuǎn)移癌:肺門淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性,有原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)。肺門淋巴結(jié)結(jié)核:患者較年輕,常有結(jié)核中毒癥狀,PPD試驗(yàn)陽性,肺門淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)性,可見鈣化。肺部可見原發(fā)結(jié)核病灶。其它:非結(jié)節(jié)病性肉芽腫如矽肺、鈹病、肺真菌病等52精品醫(yī)學(xué)治療由于大多數(shù)病人可以自然緩解,因此病情穩(wěn)定、無癥狀患者不需治療。出現(xiàn)以下情況需進(jìn)行治療:1、癥狀持續(xù)或進(jìn)行性肺損害;2、器官功能受到危害,如眼部嚴(yán)重受累,CNS或心臟受累,肝腎功能障礙;3、持續(xù)性高血鈣;4、局部激素治療后無效的后或前葡萄膜炎;5、垂體病變;6、肌??;7、可觸及的肝脾腫大或脾功能亢進(jìn)證據(jù)如血小板減少等;8、明顯乏力、體重下降、毀容性皮膚損害及淋巴結(jié)腫大。53精品醫(yī)學(xué)結(jié)節(jié)病的階梯治療局部激素和非特異抗炎制劑全身激素Aza,MTXoranti-malarialagents細(xì)胞毒藥聯(lián)合及其他**Cyclosporine,thalidomide,radiation,anti-T

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論