醫(yī)學(xué)教程 《黃疸診斷思維》

黃疸的診斷和治療進展第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院感染病?？品衷喝姼腥静⊙芯克跤蠲髡韕pt黃疸的發(fā)生機制整理ppt膽紅素的來源衰老紅細胞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素

膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素還原酶整理ppt膽紅素的正常來源

每日生成膽紅素約200~250mg80~90%：衰老紅細胞在單核巨噬細胞系統(tǒng)被破壞而來

10~20%：其他物質(zhì)（“旁路性”膽紅素，shuntbilirubin）

-骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì)

-過氧化氫酶

-過氧化物酶

-細胞色素

-肌紅蛋白整理ppt膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物

Alb膽紅素整理ppt膽紅素白蛋白膽紅素-葡萄糖醛酸+結(jié)合膽紅素ConjugatedBilirubin膽紅素在肝內(nèi)的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官整理ppt結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原膽紅素-白蛋白×膽紅素在腸管中的變化整理ppt黃疸的分類整理ppt黃疸的分類：依發(fā)生部位部位機制原因肝前性

PRE-HEPATIC

HEMOLYTIC膽紅素生成過多溶血性肝性

INTRA-HEPATIC處理膽紅素能力下降肝細胞性HEPATOCELLULAR肝后性POST-HEPATIC

OBSTRUCTIVE膽紅素排泄障礙梗阻性整理ppt黃疸分類：依發(fā)生機制非結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多性黃疸非結(jié)合膽紅素攝入肝細胞發(fā)生障礙性黃疸肝細胞葡萄糖醛酸移換酶缺乏所致非結(jié)合膽紅素升高性黃疸肝細胞分泌膽汁發(fā)生障礙所致的黃疸結(jié)合膽紅素自肝細胞排入毛細膽管發(fā)生障礙性黃疸結(jié)合膽紅素和膽汁其他成分在膽管系統(tǒng)排泄發(fā)生障礙性黃疸腎臟排泄結(jié)合膽紅素和尿膽原發(fā)生障礙性黃疸整理ppt黃疸分類：依膽紅素類型

主要為非結(jié)合膽紅素增高癥生成過多

-溶血

-無效的紅細胞生成肝細胞的攝取功能受損

-Gilbert綜合征（I型）

-某些藥物（如膽囊造影劑）膽紅素的結(jié)合功能受損（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低）

-Gilbert綜合征（Ⅱ型）

-Crigler-Najjar綜合征

-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移未成熟（新生兒及早產(chǎn)兒的生理性黃疸）

-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制

-暫時性家族性新生兒高膽紅素血癥

-母乳性黃疸

整理ppt非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素雙相增高病毒性肝炎結(jié)合膽紅素增高肝排泄功能受損（肝內(nèi)缺陷）

-家族性或遺傳性

-慢性特發(fā)性黃疸（Dubin-Johnson綜合征、Rotor

綜合征）

-良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥

-妊娠期膽汁淤積性黃疸

-獲得性異常

-病毒性肝內(nèi)膽汁淤積癥

-藥物性肝內(nèi)膽汗淤積癥肝外膽道阻塞（結(jié)石、腫瘤、狹窄等）黃疸分類：依膽紅素類型（Ⅱ）整理ppt衰老紅細胞破壞血紅蛋白200~250mg“旁路性”膽紅素非衰老紅細胞來源15-30mg非酯型膽紅素與血漿白蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白分離小膽管總膽管肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸Z蛋白Y蛋白高爾基氏體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細膽管酯化膽紅素光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)黃疸的分類肝細胞肝前性/溶血性黃疸肝后性/阻塞性黃疸肝內(nèi)/肝外阻塞性整理ppt黃疸的診斷整理pptRBC分解生成：①非結(jié)合膽紅素通過Alb道送至肝②通過葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶非結(jié)合膽紅素變成結(jié)合性膽紅素③結(jié)合膽紅素排泌成膽汁④結(jié)合膽紅素在腸道轉(zhuǎn)化成糞便色素⑤結(jié)合膽紅素溢出到血漿并從腎臟排出⑥重吸收的尿膽元進入肝腸循環(huán)⑦尿膽元從腎臟排出黃疸原因：A溶血B肝攝取衰竭C葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性受損（如Criler-Najjar綜合征）D膽紅素排泌受損（如藥物所致淤膽、肝硬化）E肝外阻塞GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-16整理ppt黃疸的實驗室鑒別診斷項目正常溶血性肝細胞性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白整理ppt影像學(xué)檢查ImagingTest

B超檢查CT掃描

磁共振成像

膽管造影診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因

整理ppt肝穿刺活檢LiverBiopsy確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實質(zhì)病變

整理ppt肝損害病毒藥物溶血膽汁淤積肝硬化膽結(jié)石腫瘤黃疸病因診斷機制圖血常規(guī)、溶血特檢肝功能檢查肝炎病毒標志物

肝纖譜腫瘤標志物整理ppt實驗室檢查：溶血性黃疸（共同特征）

血清膽紅素增高，大多數(shù)不超過85.5μmol/L，非結(jié)合膽紅素在75%以上外周血紅細胞顯著減少尿膽原呈強陽性尿膽紅素應(yīng)為陰性，但因常伴肝細胞損傷，也可呈陽性血中網(wǎng)織紅細胞增多骨髓幼稚紅細胞大量增多，周圍血出現(xiàn)有核紅細胞整理ppt實驗室檢查：溶血性黃疸（特殊異常）

血紅蛋白尿或尿潛血陽性含鐵血黃素尿紅細胞滲透脆性增加（遺傳性球形紅細胞增多癥）抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）陽性（自身免疫性溶血性貧血）酸溶血試驗陽性（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿）整理ppt實驗室檢查：肝細胞性黃疸肝功能試驗血清結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素不同程度升高，以結(jié)合膽紅素為主反映肝細胞功能的試驗表現(xiàn)異常尿二膽試驗?zāi)蚰懠t素陽性尿膽原一般呈陽性特殊異常

肝炎病毒的抗原、抗體和核酸（+）自身免疫性抗體（+）（PBC和AIH）甲胎蛋白（原發(fā)性肝癌）整理ppt實驗室檢查：先天性非溶血性黃疸血清膽紅素升高以非結(jié)合膽紅素為主者：Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Lucey-Driscoll綜合征等血清膽紅素升高以結(jié)合膽紅素為主者：Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征溴磺酞鈉（BSP）試驗有潴留尿膽紅素陽性Dubin-Johnson綜合征：肝細胞有褐色顆粒潴留和膽囊造影不顯影其他肝功能正常

整理ppt圖Dubin-Johnson綜合征KuntzE,KuntzHD.Hepatology,2006:223廣泛細胞內(nèi)溶酶體脂褐素沉積腹腔鏡下“黑肝”（“blackLiver”）整理ppt實驗室檢查：阻塞性黃疸血清膽紅素，主要為結(jié)合膽紅素升高尿膽原，完全阻塞性黃疸時為陰性；不完全阻塞性黃疸時常減少血清膽固醇、ALP和GGT明顯升高

整理ppt超聲檢查膽管擴張膽管不擴張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料？膽管疾??？肝內(nèi)淤膽MRCP/ERCP肝活檢結(jié)石胰腺或壺腹部腫瘤圖膽汁淤積的診斷步驟整理ppt圖黃疸病人的診療途徑病史，體檢，實驗室常規(guī)檢查堿性磷酸酶或轉(zhuǎn)氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇血癥特定肝病的生化檢查觀察，考慮肝活檢MRCP、ERCP或PTC治療干預(yù)是小膽管不擴張膽管擴張膽道梗阻無膽道梗阻無否整理ppt診斷和鑒別診斷（1）病史年齡性別飲食和營養(yǎng)職業(yè)與環(huán)境家庭史用藥史輸血及手術(shù)史臨床癥狀發(fā)熱與寒戰(zhàn)消化道癥狀腹痛皮膚瘙癢

整理ppt診斷和鑒別診斷（2）體格檢查

-黃疸：色調(diào)、持續(xù)時間、深度

-肝臟

-膽囊腫大

-脾腫大灰色或白色糞便尿液顏色皮膚黃色瘤淋巴結(jié)腫大腹水腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育、杵狀指（肝硬化）心動過緩（阻塞性黃疸）整理ppt診斷和鑒別診斷：實驗室檢查血清膽紅素、尿膽紅素血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原時間（維生素K1校正試驗）BSP試驗血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗體X線檢查、影像檢查、病理檢查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查整理ppt梗阻性黃疸的主要特點病史

-腹痛

-發(fā)熱，寒戰(zhàn)

-膽道手術(shù)史

-年齡較大體檢

-高熱

-腹部壓痛

-腹部觸及包塊

-腹部疤痕實驗室檢查

-血清膽紅素和堿性磷酸酶增高突出

-凝血酶原時間正常或應(yīng)用維生素K后正常

-血清淀粉酶增高整理ppt膽汁淤積性肝病的主要特點病史

-厭食、違和、肌痛等病毒感染前驅(qū)癥狀

-已知感染接觸史

-接受血制品，靜脈吸毒

-接觸已知肝毒素

-家族性黃疸史體檢

-腹水

-肝病征象（腹壁靜脈凸顯、男子乳腺增大、蜘蛛痣、

Kayser-Fleischer環(huán)）

-撲翼樣震顫、腦病實驗室檢查

-血清轉(zhuǎn)氨酶增高突出

-凝血酶原時間延長，不能因維生素K的應(yīng)用而恢復(fù)正常

-血液化驗提示特定肝病整理ppt表先天性非溶血性疸鑒別表Gilbert綜合征Dubin-Johnson綜合征Rotor綜合征黃疸家族史多有較少常有遺傳常染色體顯性常染色體隱性常染色體顯性黃疸起病年齡多在15~20歲出現(xiàn)常在30歲以內(nèi)常在20歲以內(nèi)黃疸發(fā)作隱潛，不知不覺波動，無癥狀性黃疸隱潛，不知不覺波動，偶可為癥狀性黃疸隱潛，不知不覺動，無癥狀性黃疸癥狀常無癥狀屢有消化道癥狀常無癥狀肝腫大無或輕度腫大常有常有血清總膽工素多在85μmol/L以上50-170μmol/L50-120μmol/L尿膽紅素陰性陽性陽性尿中糞卟啉總量正常或略增明顯增多尿中糞卟啉I型明顯增加占總量90%以上輕度增加尿中糞卟啉Ⅲ型減少輕度增加BSP試驗正常45min后出現(xiàn)第二個高峰明顯潴留ICP試驗正常正常明顯潴留口服膽囊造影正常不顯影正常肝活體組織檢查正常有異常色素沉著正常整理ppt總結(jié)（

Summary）發(fā)病機制

形成機制：3個原因（溶血、肝損、阻塞）

鑒別方法：3個方面（體征、化驗、影像）實驗室檢查

膽紅素檢查：判斷是否發(fā)病、鑒別及程度

血清酶檢查：確定肝膽病因并形成診治方向

血液學(xué)檢查：診斷各種溶血性黃疸整理ppt識黃魔直膽色素特占強間膽貧血檸檬黃直膽為主示阻黃間膽為主示溶黃肝黃乏力納差現(xiàn)阻黃疼痛加瘙癢溶黃貧血和淺黃非驢非馬示肝黃

丙戊秋于西南醫(yī)院宇明整理ppt阻塞性黃疸新進展BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80整理pptB超診斷阻塞性黃疸的優(yōu)點顯示膽管大小發(fā)現(xiàn)阻塞部位鑒定病因（部分病例）提供其他疾病信息

-肝內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移

-膽石癥

-肝實質(zhì)改變BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80整理ppt圖1B超示總膽管擴張（見光標）BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80整理ppt圖2MRCP示總膽管中膽石（箭頭）BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80整理ppt圖4胰腺癌包繞腹腔神經(jīng)叢BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80整理ppt圖5a：MRCP示胰腺癌雙膽管擴張

（膽總管：紅色箭頭；胰管：藍色箭頭）

b：同一病人經(jīng)PTC并插入Wall支架BriggsCD,etal.Surgery,2007,25(2):74-80整理ppt圖6PTCBriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80整理ppt圖7MRCP示膽管癌在左肝內(nèi)擴散BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80整理ppt圖8對圖7病例行左肝切除及膽管重建術(shù)BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80整理ppt圖3雙管征（因胰腺管腺癌所致總膽管和胰腺管的瘺道）

注意：肝內(nèi)膽管擴張缺如（因肝門結(jié)節(jié)所致）GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-16整理ppt常見黃疸病因的鑒別診斷膽管結(jié)石癌腫藥物所致膽汁淤積急性病毒性肝炎病史消化不良，膽絞痛無藥物史（常≥半年）輸血史、藥癮、接觸史疼痛絞痛（上腹到腹部）亦可無痛上腹到腹部（持續(xù)）亦可無痛無右上腹不適或無不適體重減輕輕度±明顯輕度±輕度±皮膚瘙癢±++一過性實驗室檢查血清TB50-150穩(wěn)定上升＞200可變可變尿膽元+-早期(-)早期(-)后期(+)ALP＞3×＞3×＞3×＜3×AST＜5×＜5×＜5×＞10×WBC↑/正常(N↑)↑/正常正?！?L↑)B超膽管結(jié)石+膽管擴張膽管擴張+腫塊/瘺道正常脾大BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-80整理ppt有關(guān)影像學(xué)檢查的新認識腹部B超仍為黃疸診斷的一線選如有結(jié)石可能，可作MRCP或內(nèi)鏡B超雙相CT是最后選擇GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-16整理ppt黃疸的診斷途徑GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-16病史采集、檢查尿二膽、血肝功能檢查非結(jié)合膽紅素性黃疸其他肝功能試驗正常結(jié)合膽紅素性黃疸肝功能試驗異常血片檢查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)Coombs試驗陽性陰性溶血確定溶血確定病毒性肝炎血清學(xué)陽性病毒性肝炎陰性B超無膽管疾病證據(jù)證實或疑有膽管結(jié)石凝血自身抗體鐵及銅的檢查ERCP肝活檢（必要時）整理ppt膿毒癥所致膽汁淤積新進展ChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):230-241整理ppt溶血正常RBCG6PD缺陷感染所致RBC病變藥物所致溶血肝功能異常膽紅素攝取↓結(jié)合膽紅素清除↓肝缺血

-低血壓

-長時間缺氧肝細胞損傷（輕度肝炎到肝細胞壞死）膿毒癥的高膽紅素血癥機制ChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):230-241整理ppt膿毒癥的溶血機制ChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):230-241

正常RBC

感染直接導(dǎo)致溶血免疫介導(dǎo)RBC損傷冷凝集素相關(guān)溶血性貧血（支原體肺炎、軍團?。?/p>

-陳發(fā)性冷性血紅蛋白尿藥物所致溶血輸血/液反應(yīng)脾大潛在RBC缺陷遺傳性酶缺乏鐮狀細胞病血紅蛋白病整理ppt膿毒癥所致膽汁淤積的發(fā)生機制基底外側(cè)膽汁酸轉(zhuǎn)運降低

-基底外膜Na+-K+-ATP酶活性↓

-基底外膜流動性↓

-轉(zhuǎn)運蛋白的下調(diào)

-鈉依賴性中磺膽酸鹽協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白膽小管膽汁酸↓

-轉(zhuǎn)運蛋白的下調(diào)

-膽鹽輸出泵（BSEP）功能↓

-多耐藥相關(guān)蛋白（MRP2）功能↓ChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):230-241整理ppt膿毒癥所致膽汁淤積的處理抗感染治療抗感染治療抗生素膿腫引流去除潛在感染源（淺、導(dǎo)管、引流管）早期中央靜脈營養(yǎng)潛在衰竭的治療

-糖元供給

-UDCA-NO供給

-NACChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):230-241整理ppt藥物性黃疸新進展EurJGastroenterology

Hepatology,2007,19(1):15-20整理ppt圖從黃疸熱線數(shù)據(jù)庫選擇藥物誘導(dǎo)性黃疸病例病人800人（1998~2004）膽道梗阻（n=453）肝實質(zhì)病變（n=347）疑似藥物性黃疸病例（n=43）病例審查采用相同標準確定藥物性黃疸藥物誘導(dǎo)肝損傷男n=17女n=11與藥物無關(guān)（n=15）EurJGastroenterology

Hepatology,2007,19(1):15-20整理ppt藥物誘導(dǎo)肝損傷診斷標準用藥物發(fā)生肝損傷異常

-可疑5~90天

-符合＜5天或＞90天停藥后肝功能改善（下降50%）

-非常可能＜8天

-可能＜30天

＜180天詳細的調(diào)整排除了其他可能原因，包括肝活檢再次用藥，肝功能異常加?。ㄉ?00%）EurJGastroenterology

Hepatology,2007,19(1):15-20整理ppt表黃疸熱線報告的黃疸例數(shù)及病因分類膽道梗阻n肝實質(zhì)疾病病毒性肝炎n慢性肝病n其他n膽總管結(jié)石230乙肝11自身免疫性肝炎15未明原因69胰膽管腫瘤203甲肝7原發(fā)性膽慣性肝硬化2肝轉(zhuǎn)移33不明原因膽道狹窄16戊肝5酒精性肝炎44溶血5原發(fā)性硬化性膽管炎4丙肝3酒精性肝病24Gilbert綜合征22CMV肝炎2非酒精性肝炎26全身膿毒癥19EBV肝炎8靜脈充血10藥物誘導(dǎo)性黃疸43總計45336110201EurJGastroenterology

Hepatology,2007,19(1):15-20整理ppt表藥物性黃疸的病因?qū)WEurJGastroenterology

Hepatology,2007,19(1):15-20數(shù)量百分率羥氨卞青霉素932氟氯青霉素725其他抗生素518苯異丙胺27他汀類27吲哚拉明13氯西汀13氯丙嗪13整理ppt原發(fā)癥狀的治療整理ppt

臥床或適當(dāng)休息適當(dāng)保肝，輸液低脂、低糖、清淡易消化飲食補充脂溶性維生素等

勤洗澡和換衣服被子和衣服不要過厚一般對癥治療整理ppt退黃藥物：中藥

茵梔黃注射液、巖黃連注射液等有一定退黃作用復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微循環(huán)起輔助退黃作用茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對于膽汁淤積性肝病有一定退黃作用片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳……整理ppt

誘導(dǎo)肝細胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促進有機陰離子在肝細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運和膽紅素的酯化常用量為30～60mg，3次/d改善酶活性藥物苯巴比妥整理ppt熊去氧膽酸的作用機制與內(nèi)源性膽汁酸鹽競爭肝細胞膜上的膽酸受體，使之對肝細胞的損害減少穩(wěn)定肝細胞膜，改善肝細胞的膽紅素排泌功能，防止膽酸引起肝細胞的溶解和凋亡等作用中和疏水性膽汁酸，防止其對肝細胞膜的破壞促進膽汁酸的代謝抗氧化、抗自由基作用降低膽管HLA-I類抗原的表達，抑制細胞毒T淋巴細胞對膽管的破壞整理ppt

大量的臨床資料表明，UCDA治療

多種黃疸效果確切

對黃疸沒有出現(xiàn)的早期（PBC）病

人治療效果尤佳劑量一般為每日13～15mg/kg熊去氧膽酸(UDCA)療效整理ppt

一種含硫氨基酸衍生物，在肝細胞的轉(zhuǎn)甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細胞膜結(jié)構(gòu)的流動性和Na＋-K＋-ATP酶活性促進膽酸轉(zhuǎn)運，具有解毒和細胞保護作用肝病時內(nèi)源性SAMe合成減少，導(dǎo)致谷胱甘肽減少或耗竭。因此補充外源性SAMe對肝內(nèi)膽汁淤積有防治作用常用劑量：1~1.5g/d，靜滴或分次肌注S-腺苷蛋氨酸(SAMe)整理ppt

去氫膽酸利膽醇(苯丙醇)

利膽酚(柳胺酚)

膽通(羥甲香豆素)

膽維他加諾促進膽汁分泌藥物整理ppt

具有抑制免疫、消炎、利膽作用常用劑量為強的松10～30mg/d,以后逐漸減量。或地塞米松5～10mg，加入葡萄糖液中靜脈點滴，3-5天后遞減免疫抑制、消炎利膽藥物：皮質(zhì)激素整理ppt激素的適應(yīng)證自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤膽型肝炎急性重型肝炎整理ppt使用激素的缺點促進病毒復(fù)制誘發(fā)出血誘發(fā)感染整理ppt激素治療無效的原因激素促進非結(jié)合膽紅素的攝入，而不能促進膽紅素的結(jié)合，大量的非結(jié)合膽紅素進入肝細胞，則加重肝細胞的變性水腫乃至壞死激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉(zhuǎn)移，使ATP合成減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝、分泌和排泄障礙而加重淤膽激素影響肝臟單核/巨噬細胞系統(tǒng)功能，不能清除腸道的內(nèi)毒素，內(nèi)毒素增加后反而使膽汁排泌減少，膽汁流量減少，Na+，K+-ATPase