醫(yī)療機構(gòu)安全合同協(xié)議書范文

醫(yī)療機構(gòu)安全合同協(xié)議書范文

甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：______________________

地址：______________________

法定代表人：______________________

聯(lián)系電話：______________________

乙方（患者/患者家屬）：______________________

地址：______________________

身份證號碼/護照號碼：______________________

聯(lián)系電話：______________________

鑒于甲方是一家依法注冊并持有合法執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)，乙方為接受醫(yī)療服務(wù)的患者或其家屬，為了明確雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利和義務(wù)，保障雙方的合法權(quán)益，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本合同協(xié)議書。

第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：____________________。

1.2甲方提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合國家和地方的醫(yī)療法規(guī)、標準和規(guī)范。

第二條雙方權(quán)利與義務(wù)

2.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：

2.1.1甲方有權(quán)根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需要，制定合理的治療方案。

2.1.2甲方應(yīng)保證其醫(yī)療服務(wù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并按照醫(yī)療規(guī)范提供服務(wù)。

2.1.3甲方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，采取必要措施防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

2.1.4甲方應(yīng)尊重乙方的知情同意權(quán)，及時、準確地向乙方提供醫(yī)療信息，并取得乙方的同意。

2.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：

2.2.1乙方有權(quán)了解其病情、治療方案、可能的風險及預(yù)后等信息。

2.2.2乙方應(yīng)如實向甲方提供個人健康信息，配合甲方的診療活動。

2.2.3乙方應(yīng)按照甲方的指導(dǎo)，按時接受治療和檢查。

2.2.4乙方應(yīng)按時支付醫(yī)療服務(wù)費用。

第三條醫(yī)療風險與責任

3.1甲方應(yīng)盡最大努力避免醫(yī)療事故的發(fā)生，但由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性和不確定性，甲方不保證醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果。

3.2若因甲方的過錯導(dǎo)致乙方受到損害，甲方應(yīng)依法承擔相應(yīng)的賠償責任。

3.3若因乙方不配合治療或違反醫(yī)囑導(dǎo)致?lián)p害，甲方不承擔責任。

第四條費用與支付

4.1乙方應(yīng)按照甲方提供的醫(yī)療服務(wù)收費標準支付費用。

4.2乙方應(yīng)在每次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后的______天內(nèi)支付相應(yīng)的費用。

4.3若乙方未按時支付費用，甲方有權(quán)暫停提供后續(xù)服務(wù)，并依法追索欠款。

第五條保密條款

5.1甲方應(yīng)對乙方的個人信息和醫(yī)療信息保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方披露。

5.2乙方應(yīng)對甲方提供的醫(yī)療信息保密，不得泄露給無關(guān)第三方。

第六條合同的變更與解除

6.1雙方協(xié)商一致，可以變更或解除本合同。

6.2若一方違反合同約定，另一方有權(quán)要求解除合同，并要求違約方承擔違約責任。

第七條爭議解決

7.1本合同在履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決。

7.2若協(xié)商不成，雙方同意提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

第八條其他

8.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

8.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：______________________

法定代表人（簽字）：______________________

日期：_____