精神障礙體檢安全協(xié)議書范文

精神障礙體檢安全協(xié)議書范文

甲方（體檢機構）：_____________________

地址：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

乙方（體檢者）：_____________________

身份證號碼：_____________________

地址：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

鑒于甲方是依法注冊成立的醫(yī)療機構，具備進行精神障礙體檢的資質和條件；乙方希望接受精神障礙體檢，以評估其精神健康狀況。為確保體檢過程的安全、有效，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議書。

第一條體檢目的

乙方希望通過本次體檢，獲取關于其精神健康狀況的準確信息，以便采取適當的預防、治療措施。

第二條體檢項目

甲方將為乙方提供以下體檢項目：

1.精神狀況評估；

2.必要的心理測試；

3.根據評估結果，可能需要的進一步檢查或咨詢。

第三條體檢流程

1.乙方需提前向甲方預約體檢時間，并按約定時間到達體檢地點；

2.乙方到達后，需如實填寫體檢表格，并提供必要的個人健康信息；

3.甲方將根據乙方的具體情況，安排相應的體檢項目；

4.體檢結束后，甲方將在約定的時間內出具體檢報告。

第四條體檢費用

乙方應按照甲方公布的收費標準支付體檢費用。具體費用為：人民幣__________元（大寫：__________元整）。

第五條雙方權利與義務

1.甲方應保證體檢過程的專業(yè)性、安全性，確保體檢結果的準確性；

2.甲方應保護乙方的隱私，不得泄露乙方的個人信息和體檢結果；

3.乙方應如實提供個人健康信息，配合甲方完成體檢；

4.乙方應按時支付體檢費用，并遵守甲方的體檢規(guī)定。

第六條體檢結果的解釋與使用

1.甲方出具的體檢報告，僅供乙方個人參考，不得用于其他用途；

2.乙方對體檢結果有疑問，可在收到報告后__________個工作日內提出復檢要求；

3.甲方應為乙方提供體檢結果的解釋服務，幫助乙方理解體檢結果。

第七條違約責任

1.如甲方未能按約定提供體檢服務，應退還乙方已支付的費用；

2.如乙方未按時支付體檢費用，應按未支付金額的__________%支付違約金；

3.如因一方違約給對方造成損失，違約方應承擔相應的賠償責任。

第八條爭議解決

本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第九條其他

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至體檢結束并出具報告之日止；

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；

3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

甲方（蓋章）：_____________________

授權代表（簽字）：_____________________

日期