身體狀態(tài)憑證

身體狀態(tài)憑證合同編號(hào)：__________姓名：____________________性別：____________________出生日期：________________身份證號(hào)碼：________________住址：____________________聯(lián)系電話：________________姓名：____________________性別：____________________出生日期：________________身份證號(hào)碼：________________住址：____________________聯(lián)系電話：________________一、檢查項(xiàng)目及費(fèi)用（1）一般檢查：身高、體重、血壓、脈搏等；（2）內(nèi)科檢查：心臟、肺部、腹部等；（3）外科檢查：四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等；（4）眼科檢查：視力、眼壓、眼底等；（5）耳鼻喉科檢查：聽(tīng)力、鼻腔、咽喉等；（6）口腔科檢查：牙齒、口腔黏膜等；（7）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等；（8）影像學(xué)檢查：X光、B超、CT、MRI等。2.乙方向甲方提供的檢查費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元整（大寫(xiě)：____________________元整），甲方應(yīng)在檢查前一次性支付給乙方。二、檢查時(shí)間及地點(diǎn)1.甲方應(yīng)按照乙方約定的時(shí)間到乙方指定的地點(diǎn)進(jìn)行身體檢查。三、檢查結(jié)果及憑證1.乙方應(yīng)在檢查結(jié)束后____個(gè)工作日內(nèi)，向甲方出具身體檢查報(bào)告。2.本憑證為甲方身體檢查結(jié)果的正式證明，甲方可根據(jù)本憑證向第三方展示其身體狀態(tài)。四、保密條款1.乙方應(yīng)對(duì)甲方在檢查過(guò)程中提供的個(gè)人信息及檢查結(jié)果予以保密，不得向任何第三方透露。2.乙方不得將甲方的個(gè)人信息及檢查結(jié)果用于任何非檢查目的的其他用途。五、違約責(zé)任1.甲方未按照約定時(shí)間支付檢查費(fèi)用的，乙方有權(quán)拒絕提供檢查服務(wù)。2.乙方未按照約定時(shí)間出具檢查報(bào)告的，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，違約金為檢查費(fèi)用的____%。六、爭(zhēng)議解決本合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。七、其他約定1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)_____年，期滿后自動(dòng)失效。甲方（簽字/蓋章）：____________________乙方（簽字/蓋章）：____________________簽訂日期：________________（檢查項(xiàng)目、費(fèi)用、時(shí)間等具體信息填寫(xiě)部分）甲方身體檢查項(xiàng)目清單：1.一般檢查：身高、體重、血壓、脈搏等；2.內(nèi)科檢查：心臟、肺部、腹部等；3.外科檢查：四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等；4.眼科檢查：視力、眼壓、眼底等；5.耳鼻喉科檢查：聽(tīng)力、鼻腔、咽喉等；6.口腔科檢查：牙齒、口腔黏膜等；7.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖等；8.影像學(xué)檢查：X光、B超、CT、MRI等。甲方身體檢查費(fèi)用總計(jì)：人民幣_(tái)_____元整（大寫(xiě)：____________________元整）。甲方應(yīng)按照乙方約定的時(shí)間到乙方指定的地點(diǎn)進(jìn)行身體檢查。乙方應(yīng)在檢查結(jié)束后____個(gè)工作日內(nèi)，向甲方出具身體檢查報(bào)告。本憑證為甲方身體檢查結(jié)果的正式證明，甲方可根據(jù)本憑證向第三方展示其身體狀態(tài)。一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證3.身體檢查項(xiàng)目清單4.身體檢查費(fèi)用明細(xì)表5.身體檢查報(bào)告二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定時(shí)間支付檢查費(fèi)用：指甲方在約定的時(shí)間內(nèi)未向乙方支付約定的檢查費(fèi)用。2.乙方未按照約定時(shí)間出具檢查報(bào)告：指乙方在約定的時(shí)間內(nèi)未向甲方出具完整的身體檢查報(bào)告。3.乙方泄露甲方個(gè)人信息及檢查結(jié)果：指乙方未按照約定對(duì)甲方的個(gè)人信息及檢查結(jié)果進(jìn)行保密，導(dǎo)致信息泄露給第三方。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.身體狀態(tài)憑證：指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的，證明個(gè)體身體檢查結(jié)果的正式文件。2.甲方：指本合同中接受身體檢查的一方。3.乙方：指本合同中提供身體檢查服務(wù)的一方。4.檢查項(xiàng)目：指甲方接受身體檢查的具體項(xiàng)目。5.檢查費(fèi)用：指甲方接受身體檢查所需支付的費(fèi)用。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.甲方忘記支付檢查費(fèi)用：甲方應(yīng)在約定的時(shí)間內(nèi)盡快支付檢查費(fèi)用，避免影響檢查進(jìn)行。2.乙方延遲出具檢查報(bào)告：乙方應(yīng)確保在約定的時(shí)間內(nèi)完成檢查報(bào)告的制作，如有延遲，應(yīng)向甲方解釋原因并盡快出具。3.乙方泄露甲方個(gè)人信息：乙方應(yīng)加強(qiáng)信息安全管理，對(duì)甲方的個(gè)人信息及檢查結(jié)果予以嚴(yán)格保密，一旦發(fā)生泄露，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，并向甲方承擔(dān)違約責(zé)任。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.個(gè)人健康管理和疾病預(yù)防：個(gè)人在感到身體不適或希望定期了解自身健康狀況時(shí)，可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂本合同，接受身體檢查并獲得身體狀態(tài)憑證。2.工作場(chǎng)所健康檢查：企業(yè)或單位為員工提供定期健康檢查，簽訂本合同，確保員工身體健康，提高工作效率。3.保險(xiǎn)理賠：保險(xiǎn)公司要