西醫(yī)綜合模擬325

西醫(yī)綜合模擬325一、A型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，請選出一項最符合題目要求的。

男性，30歲，支氣管哮喘14年，2小時前劇烈咳嗽后突感胸痛，進行性呼吸困難，發(fā)紺。1.

該患者最可能（江南博哥）的診斷是A.肺大皰破裂B.自發(fā)性氣胸C.心肌梗死D.喉頭水腫正確答案：B

2.

體檢時，下列哪項體征最不可能出現(xiàn)?A.患側(cè)胸廓飽滿B.患側(cè)語音共振減弱C.患側(cè)叩診濁音D.心臟移向健側(cè)正確答案：C[解析]支氣管哮喘是自發(fā)性氣胸的基礎(chǔ)病變，其誘因常為劇烈咳嗽、大笑等，但有時也可無明顯誘因。自發(fā)性氣胸時，由于患側(cè)積氣叩診常為鼓音，而不是濁音。

女，67歲，反復(fù)咳嗽、咳痰25年。近來輕微活動即感氣急。血氣分析：PaO250mmHg，PaCO260mmHg,pH7.30。3.

該患者病情發(fā)展已出現(xiàn)A.Ⅰ型呼吸衰竭B.Ⅱ型呼吸衰竭C.低氧血癥D.高碳酸血癥正確答案：B

4.

該患者的呼吸功能障礙類型可能為A.通氣功能障礙B.換氣功能障礙C.彌散功能障礙D.通氣/血流比例失調(diào)正確答案：A

5.

該患者的治療，不宜采用A.可待因止咳B.機械給氧C.抗生素D.糾正電解質(zhì)失調(diào)正確答案：A[解析]Ⅰ型呼衰的特點是PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档?；Ⅱ型呼衰的特點是PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg，故本例為Ⅱ型呼衰。Ⅱ型呼衰多由肺泡通氣功能障礙所致，最常見病因是COPD。該患者不宜給予中樞性鎮(zhèn)咳劑止咳，以免痰液滯留肺部，加重感染，使病情惡化。

患者，男，20歲。上感后1周出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，尿少。查血壓160/100mmHg，尿蛋白(++)，尿沉渣紅細胞(++)，血肌酐125μmol/L。2周后尿少，每日尿量400～600ml，BUN30mmol/L，血肌酐770μmol/L。6.

該患者最可能的診斷是A.急性腎小球腎炎B.急進性腎小球腎炎C.腎病綜合征D.慢性腎炎正確答案：B

7.

為確診本病，應(yīng)首選的檢查是A.24小時尿蛋白定量B.查血清C3和ASOC.腎CTD.腎活組織檢查正確答案：D

8.

若進行腎活檢，其確診依據(jù)是A.電鏡下腎小球上皮細胞下駝峰狀沉積物B.光鏡下腎小球基本正常，近曲小管脂肪變性C.光鏡下見腎小球囊內(nèi)大量新月體D.光鏡下內(nèi)皮細胞和系膜細胞大量增生正確答案：C[解析]①本例剛起病時表現(xiàn)為急性腎炎綜合征(起病急、血尿、蛋白尿、尿少、水腫、高血壓)，2周后病情無好轉(zhuǎn)，且腎功能進行性惡化，BUN、CR進行性升高，故診斷為急進性腎小球腎炎。②腎活組織檢查可明確診斷。③急進性腎炎的病理特征是腎小球囊內(nèi)大量新月體形成。“內(nèi)皮細胞和系膜細胞大量增生”和“駝峰狀沉積物”都是急性腎炎的病理特點，“腎小球基本正常，近曲小管脂肪變性”是輕微病變型腎病的特點。

男，45歲，因發(fā)熱、胸痛住院治療，查體：心音低沉，可聞及心包摩擦音。心電圖：ST段抬高，弓背向上，未見病理性Q波。2周后，呼吸困難加重，心率115次/分，律齊，心音遙遠。血壓90/70mmHg。肝肋下2橫指，質(zhì)地較軟，邊緣光滑。下肢浮腫。9.

患者近2周出現(xiàn)的病情變化，提示A.右心衰竭B.腎功能衰竭C.肝功能衰竭D.心臟壓塞正確答案：D

10.

病人可能存在的具有診斷意義的體征是A.水沖脈B.交替脈C.奇脈D.滑脈正確答案：C

11.

該患者首選的治療措施是A.靜脈注射洋地黃B.靜脈注射速尿C.心包穿刺D.胸腔穿刺正確答案：C[解析]患者早期可聞及心包摩擦音，可確診為滲出性心包炎。2周后呼吸困難加重，肝臟腫大，下肢浮腫，表明已發(fā)生心臟壓塞。奇脈是具有診斷意義的體征，是指大量心包積液患者在觸診時橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時復(fù)原的現(xiàn)象。對于急性心臟壓塞的病人，首要的治療措施是心包穿刺排液以緩解癥狀。

男性，52歲，乙肝肝硬化10年。近半月因腹水，不規(guī)律服用利尿劑治療。2天來呼吸深快，昏睡，呼之能醒，可應(yīng)答，肌張力增高。實驗室檢查結(jié)果示：血K+2.6mmol/L、Na+134mmol/L、Cl-98mmol/L，血氨140μmol/L，pH7.5012.

導(dǎo)致患者肝性腦病的直接誘因是A.腹水B.黃疸C.低鉀性堿中毒D.低血鈉正確答案：C

13.

下列哪項體征對本病的診斷最有意義?A.錐體束征陽性B.撲翼樣震顫C.輕度性格改變D.肌張力增高正確答案：B

14.

該患者行灌腸時，應(yīng)首選A.谷氨酸鉀B.生理鹽水C.肥皂水D.稀醋酸溶液正確答案：D[解析]①請注意：大量反復(fù)放腹水是其誘因，但患者本身存在腹水不是誘因。不恰當(dāng)利尿?qū)е碌牡外浶詨A中毒是其常見誘因，但低血鈉不是誘因。②撲翼樣震顫是肝性腦病一期(前驅(qū)期)、二期(昏迷前期)、三期(昏睡期)都可出現(xiàn)的特異性臨床癥狀。四期患者處于昏迷中，撲翼樣震顫不能引出。③氨是促發(fā)肝性腦病最重要的神經(jīng)毒素。氨以非離子型(NH3)和離子型(NH4+)兩種形式存在，兩者的相互轉(zhuǎn)化受pH梯度的影響。當(dāng)結(jié)腸pH＞6時，NH3大量彌散入血；當(dāng)pH＜6時，NH3從血液進入腸腔，轉(zhuǎn)變?yōu)镹H4+隨糞排出。因此臨床上灌腸時，常選用酸性溶液以使NH3轉(zhuǎn)化為NH4+，而加快NH3的排泄。生理鹽水的效果不如稀醋酸溶液。肥皂水為堿性溶液，應(yīng)禁用。

女性，30歲，月經(jīng)量多2年半。近來感頭暈、心慌。查血常規(guī)：Hb80g/L，WBC6.0×109/L，Plt120×109/L。骨髓穿刺檢查：粒紅比為1:1，紅系增生活躍，以中、晚幼紅為主，體積較小，胞漿少偏藍色；粒系、巨核系無明顯異常。15.

該患者的貧血類型最可能為A.大細胞性貧血B.巨幼細胞性貧血C.小細胞低色素性貧血D.正常細胞性貧血正確答案：C

16.

本病例最可靠的診斷依據(jù)是A.血清鐵減少B.總鐵結(jié)合力增高C.骨髓涂片鐵染色無含鐵血黃素D.骨髓穿刺檢查紅系增生活躍正確答案：C

17.

該患者治療首選A.肌注VitB12B.口服琥珀酸亞鐵C.口服葉酸D.輸紅細胞懸液正確答案：B[解析]患者因月經(jīng)量過多，導(dǎo)致慢性失血過多，引起缺鐵性貧血，屬于小細胞低色素性貧血。因此治療首選鐵劑，如口服琥珀酸亞鐵。肌注VitB12和口服葉酸是治療巨幼細胞貧血的措施。缺鐵性貧血最可靠的診斷依據(jù)是骨髓涂片鐵染色無含鐵血黃素顆粒，其臨床意義要高于血清鐵減少、總鐵結(jié)合力增高和骨髓穿刺檢查紅系增生活躍等。

患者，女，60歲。糖尿病病史12年。每日進餐規(guī)律，主食量約300g。近來用普通胰島素控制血糖，但早晨空腹血糖多波動在12.0～16.8mmol/L之間，夜間尿糖陽性，白天尿糖全部陰性。18.

本例空腹血糖水平控制不佳的原因，可基本除外A.夜間胰島素作用不足B.夜間肝糖原輸出增加C.黎明現(xiàn)象D.Somogyi效應(yīng)正確答案：B

19.

為確診有無Somogyi效應(yīng)，應(yīng)作的檢查是A.糖化血紅蛋白測定B.夜間尿糖測定C.夜間胰島素水平測定D.夜間血糖監(jiān)測正確答案：D

20.

該患者較合適的處理為A.減少晚餐進食量B.加用磺脲類降糖藥C.加用葡萄糖苷酶抑制劑D.調(diào)整胰島素劑量正確答案：D[解析]采用胰島素治療后，早晨空腹血糖偏高的常見原因有：①夜間胰島素作用不足。②黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時間出現(xiàn)高血糖，其機制為皮質(zhì)醇、生長激素等胰島素拮抗激素分泌增加所致。③Somogyi效應(yīng)：夜間有低血糖，在睡眠中未察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)升血糖的激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。為了鑒別空腹高血糖的原因，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖，如夜間多次(于0、2、4、6、8時)測定血糖。患者空腹高血糖若為黎明現(xiàn)象，則應(yīng)加大胰島素劑量；若為Somogyi效應(yīng)，則應(yīng)減少胰島素劑量。

男，32歲。突發(fā)上腹劇痛2小時，蔓延至右下腹及全腹。既往有“胃痛”病史10余年，未診治。查體：板狀腹，壓痛、反跳痛(+)，肝濁音界消失。21.

首選的檢查方法是A.血生化B.立位腹部X線平片C.血淀粉酶D.腹部B超正確答案：B

22.

決定是否手術(shù)治療，術(shù)前最長的觀察治療時間(指上腹劇痛后)是A.1～2小時B.3～5小時C.6～8小時D.10～12小時正確答案：C[解析]①板狀腹、肝濁音界消失為消化性潰瘍穿孔的典型體征?；颊唛L期胃病史，很可能為消化性潰瘍。現(xiàn)突發(fā)上腹劇痛2小時，蔓延至有下腹至全腹，板狀腹，肝濁音界消失，應(yīng)診斷為消化性潰瘍急性穿孔。為明確診斷，應(yīng)首選立位腹部X線平片檢查，只要發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，即可確定診斷(B)。血生化、血淀粉酶都不能確診本病，故不答AC。腹部B超可用于診斷消化性潰瘍急性穿孔，但一般不作為首選檢查。②對于臨床癥狀輕的空腹小穿孔，可行保守治療，但若治療6～8小時后病情無好轉(zhuǎn)甚至加重，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)治療(C)。

患者，男，35歲。左腎和右側(cè)輸尿管下段結(jié)石各1枚，直徑分別約1.3～1.5cm。IVP提示雙腎積水。23.

該患者的正確處理為A.左腎體外沖擊波碎石→右側(cè)輸尿管鏡取石B.右側(cè)輸尿管鏡取石→左腎體外沖擊波碎石C.左腎切開取石→左腎造瘺→右側(cè)輸尿管鏡取石D.右腎造瘺→右側(cè)輸尿管鏡取石→左腎沖擊波碎石正確答案：B

24.

若患者行上述治療后，出現(xiàn)暫時性肉眼血尿，正確的處理方法是A.給予抗生素靜滴B.抗生素+止血藥靜滴C.利尿劑+持續(xù)導(dǎo)尿D.無須特殊處理正確答案：D[解析]雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)原則是：①雙側(cè)輸尿管結(jié)石時，一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許時，可同時行雙側(cè)輸尿管取石。②一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時，先處理輸尿管結(jié)石，再處理腎結(jié)石。本例患者為左腎結(jié)石合并右側(cè)輸尿管結(jié)石，按此原則，應(yīng)先取右側(cè)輸尿管結(jié)石，再取左腎結(jié)石。體外沖擊波碎石適用于腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石，輸尿管鏡取石適用于中、下段輸尿管結(jié)石。碎石和輸尿管鏡取石治療后，多數(shù)病人會出現(xiàn)暫時性肉眼血尿，一般無須特殊處理。

男，25歲，半小時前被他人用刀刺傷左前胸。咳血痰，呼吸困難。體檢：血壓100/70mmHg，P110次/分，R24次/分。左前胸傷口約3cm，少量活動性出血，隨呼吸有氣體進出傷口的響聲，局部皮下輕度氣腫。25.

該患者診斷為A.單純性氣胸B.交通性氣胸C.張力性氣胸D.高壓性氣胸正確答案：B

26.

患者縱隔的位置是A.偏向左側(cè)B.偏向右側(cè)C.在左側(cè)和中間位之間擺動D.在右側(cè)和中間位之間擺動正確答案：D

27.

對患者的急救措施是A.加壓給氧B.輸血輸液C.用無菌紗布封閉創(chuàng)口D.立即剖胸探查正確答案：C[解析]患者為刀刺傷導(dǎo)致的開放性氣胸(即交通性氣胸)，急救原則是立即將開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，可用無菌紗布封閉創(chuàng)口。開放性氣胸患者，呼吸時兩側(cè)胸膜腔壓力出現(xiàn)不均勻周期性變化，導(dǎo)致縱隔撲動。吸氣時，健側(cè)胸膜腔負壓加大，縱隔移向健側(cè)；呼氣時，縱隔移向傷側(cè)，這種反常運動，稱為縱隔撲動，因此該患者的縱膈應(yīng)在右側(cè)和中間位之間擺動。

患者，男，12歲。間斷咳嗽6月，左膝痛2月，偶發(fā)熱，最高體溫T38.0℃。查體：消瘦、跛行。左膝腫脹，局部皮溫正常，浮髕試驗陽性，屈曲功能稍受限。右膝活動正常。查血常規(guī)：WBC1.0×109/L，N0.50，L0.47。ESR67mm/h。28.

該病例首選的檢查是A.膝關(guān)節(jié)穿刺抽液檢查B.左膝關(guān)節(jié)CTC.左膝關(guān)節(jié)活組織檢查D.胸部X線片正確答案：D

29.

最可能的診斷為A.左膝關(guān)節(jié)結(jié)核B.左膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎C.左膝關(guān)節(jié)腫瘤D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎正確答案：A

30.

下列治療措施中，不宜采用的是A.全身化療B.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥C.滑膜切除術(shù)D.關(guān)節(jié)融合術(shù)正確答案：D[解析]①兒童發(fā)病，長期咳嗽，低熱，左膝腫脹，局部皮溫正常，浮髕試驗陽性。血象WBC不高，但血沉增快，可診斷為左膝關(guān)節(jié)結(jié)核。②由于骨關(guān)節(jié)結(jié)核90%以上來自于肺結(jié)核，且該患者長期咳嗽，因此首選的檢查是胸部X線片。③由于膝關(guān)節(jié)是表淺關(guān)節(jié)，因此絕大多數(shù)的滑膜結(jié)核病例可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物保守治療痊愈。若無效，可考慮行滑膜切除。對于晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，可作病灶清除。對于15歲以下的兒童，不能做關(guān)節(jié)融合術(shù)。本例屬于早期病例，更不能行膝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

二、B型題A、B、C、D是其下兩道小題的備選項，請從中選擇一項最符合題目要求的，每個選項可以被選擇一次或兩次。A.Basslm法疝修補術(shù)B.Halsted法疝修補術(shù)C.McVay法疝修補術(shù)D.Shouldice法疝修補術(shù)1.

將精索置于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間正確答案：A

2.

將精索置于腹壁皮下層和腹外斜肌腱膜之間正確答案：B[解析]①Bassini法疝修補術(shù)：將精索提起，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。②Halsted法疝修補術(shù)：與上法類似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，將精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。③McVay法疝修補術(shù)：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。④Shouldice法疝修補術(shù)：主要是加強腹橫筋膜。

A.靜脈造影B.淋巴造影C.靜脈氧含量測定D.肢體血流圖3.

診斷Buerger病的常用方法是正確答案：D

4.

診斷原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的常用方法是正確答案：A[解析]①Buerger病也稱血栓閉塞性脈管炎，是一種累及四肢中小動靜脈的炎癥性、節(jié)段性、周期性、慢性閉塞性疾病。常用肢體血流圖、超聲多普勒、動脈造影等進行檢查。②原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者行下肢靜脈順行造影可明確診斷，表現(xiàn)為：深靜脈全程通暢，明顯擴張，瓣膜影模糊或消失，呈直筒狀。

A.大小便功能障礙B.臀部和下肢痛C.直腿抬高試驗陽性D.間歇性跛行5.

腰椎椎管狹窄癥常表現(xiàn)為正確答案：D

6.

腰椎間盤突出癥常表現(xiàn)為正確答案：C[解析]①腰椎椎管狹窄癥是指多種原因所致椎管、椎間孔的狹窄，使相應(yīng)部位的脊髓、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根受壓的病變。臨床上以下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓、間歇性跛行為主要特點。過去曾認為有無間歇性跛行是椎管狹窄癥與椎間盤突出癥的重要區(qū)別。②腰椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腰痛(發(fā)生率91%)、坐骨神經(jīng)痛(發(fā)生率97%)、馬尾神經(jīng)受壓(發(fā)生率0.8%～24.4%)、直腿抬高試驗陽性(陽性率90%)、間歇性跛行(占33%)，因此第二小題的最佳答案為C，而不是A或D。臀部和下肢痛是梨狀肌綜合征的主要表現(xiàn)。

三、X型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，至少有兩項是符合題目要求的。1.

慢性腎衰竭CFR＜20ml/min時，常出現(xiàn)A.高鎂血癥B.低磷血癥C.低鈣血癥D.低鈉血癥正確答案：ACD[解析]由于鎂和磷40%經(jīng)尿液排出，因此慢性腎衰竭少尿期，常合并高鎂血癥、高磷血癥。由于血磷和血鈣濃度乘積為40，因此慢性腎衰竭時常有低鈣血癥。慢性腎衰竭時，尿量減少，水在體內(nèi)潴留，可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。

2.

Cushing綜合征患者外周血ACTH降低，其病因可能為A.垂體性Cushing病B.腎上腺皮質(zhì)腺瘤C.異位ACTH綜合征D.長期口服潑尼松正確答案：BD[解析]①垂體性Cushing病患者測定血漿ACTH時，清晨略高于正常，晚上不像正常那樣下降。②腎上腺皮質(zhì)腺瘤和腎上腺皮質(zhì)癌患者，由于大量分泌糖皮質(zhì)激素，通過負反饋作用使血漿ACTH降低。③異位ACTH綜合征當(dāng)然ACTH明顯增高。④長期口服潑尼松，糖皮質(zhì)激素增高，通過負反饋調(diào)節(jié)，使血漿ACTH降低。

3.

關(guān)于風(fēng)濕病的治療，正確的是A.一旦確診應(yīng)早期治療B.糖皮質(zhì)激素的作用機制主要是抑制細胞免疫C.改變病情抗風(fēng)濕藥不能消除低度免疫反應(yīng)D.非甾體抗炎藥可改善癥狀，控制原發(fā)病的進展正確答案：ABC[解析]非甾體抗炎藥不能控制風(fēng)濕病的病情發(fā)展，但可改善癥狀。D錯，ABC均正確。

4.

氣性壞疽的診斷依據(jù)是A.傷口周圍皮下捻發(fā)音B.皮膚表面出現(xiàn)大理石樣斑紋C.傷口惡臭，滲出物涂片有革蘭染色陽性桿菌D.X線檢查顯示軟組織間有積氣正確答案：ABCD[解析]氣性壞疽是由厭氧梭狀芽胞桿菌所致的特異性感染，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)：傷口周圍皮下可有積氣，可觸及捻發(fā)音。由于局部張力較大，皮膚受壓而發(fā)白，淺部靜脈回流障礙，故皮膚表面可出現(xiàn)大理石樣斑