頜面部神經(jīng)疾患的診斷及治療（口腔頜面外科學(xué)課件）

三叉神經(jīng)痛

本章學(xué)習(xí)目標(biāo)重點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)難點(diǎn)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)、診斷三叉神經(jīng)痛的定性、定位檢查1.掌握原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)、診斷2.了解三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)理三叉神經(jīng)痛（trigeminalneuralgia）

在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣疼痛第一節(jié)三叉神經(jīng)痛原發(fā)性無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征各種檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯和發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變

繼發(fā)性有神經(jīng)系統(tǒng)體征由于機(jī)體的其它病變壓迫或侵犯三叉神經(jīng)引起分類中樞病變學(xué)說(shuō)

周圍病變學(xué)說(shuō)

骨腔病灶學(xué)說(shuō)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因中樞病變學(xué)說(shuō)癲癇發(fā)作的特殊類型腦干、丘腦的病變

中樞病毒感染周圍病變學(xué)說(shuō)三叉神經(jīng)血管壓迫

三叉神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)異常三叉神經(jīng)壓跡出骨質(zhì)缺陷骨腔病灶學(xué)說(shuō)微生物檢查厭氧菌需氧菌病理學(xué)檢查慢性炎癥病灶骨腔如何定位①X線表現(xiàn)：病變骨腔為界線清楚的散在透光區(qū)或界線不清的骨質(zhì)疏松脫鈣區(qū)②臨床上可根據(jù)扳機(jī)點(diǎn)或觸痛最明顯處定位

③多為既往拔牙部位

病理目前已公認(rèn)主要病理變化脫髓鞘病變是引起三叉神經(jīng)痛的主要因素脫髓鞘髓鞘增厚髓鞘破碎軸突殘余或消失髓鞘退行性變

流行病學(xué)調(diào)查臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)驟發(fā)疼痛，隨病情發(fā)展，頻率增加，間歇縮短多有“扳機(jī)點(diǎn)”：指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個(gè)固定的局限的小塊皮膚或粘膜特別敏感，對(duì)此點(diǎn)稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作疼痛不越中線，間歇期頜面部無(wú)功能障礙無(wú)夜間睡眠疼痛原發(fā)性三叉神經(jīng)痛無(wú)論病程長(zhǎng)短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛因病變部位的不同，可有聽(tīng)力降低、角膜反射減退等神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征臨床檢查分支檢查三叉神經(jīng)功能檢查其他功能檢查檢查1.確定分支眼支上頜支下頜支

各分支常見(jiàn)“扳機(jī)點(diǎn)”的部位

①眼支：眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部。

②上頜支：眶下孔、下眼瞼、鼻唇溝、鼻翼、上唇鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔。

③下頜支：頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰粘膜、頰脂體尖、舌頜溝，并觀察開(kāi)閉口及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛發(fā)作。角膜反射感覺(jué)功能腭反射運(yùn)動(dòng)功能三叉神經(jīng)功能檢查運(yùn)動(dòng)功能咀嚼肌萎縮，松弛無(wú)力

影像學(xué)檢查方法_MRTA

影像學(xué)檢查112345513451-三叉神經(jīng)；2-血管

3-腦干；4-小腦；5-大腦顳葉11355水平面矢狀面冠狀面責(zé)任血管

小腦上動(dòng)脈(superiorcerebellarartery,SCA)46.4%(64/138)

小腦下前動(dòng)脈(anteriorinferiorcerebellarartery,AICA)

29.0%(40/138)

責(zé)任血管

SCA+AICA13.0%(18/138)

椎動(dòng)脈(vertebralartery,VA)11.6%(16/138)診斷臨床表現(xiàn)：依據(jù)病史，疼痛的部位、性質(zhì)和神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征(三叉神經(jīng)功能檢查）判斷疼痛的分支及范圍

1.查找“扳機(jī)點(diǎn)”—定分支檢查（初步確定）

2.診斷性封閉—局麻藥阻滯麻醉（準(zhǔn)確確定）

三叉神經(jīng)痛診斷依據(jù)疼痛部位病史疼痛性質(zhì)

影像檢查神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)陽(yáng)性體征0304020105三叉神經(jīng)痛診斷性封閉原則眼支：眶上孔上頜支：眶下孔－切牙孔－腭大孔－上頜結(jié)節(jié)－圓孔下頜支：頦孔－下牙槽神經(jīng)孔－卵圓孔鑒別診斷神經(jīng)源性疼痛如舌咽神經(jīng)痛，蝶腭神經(jīng)痛、耳顳神經(jīng)痛牙痛易和牙髓炎與髓石混淆鄰近組織疾病眼、耳、鼻、腺體的炎癥慢性頭疼頜面部的疼痛常伴有頭疼，如偏頭痛、緊張性頭疼三叉神經(jīng)痛的治療

學(xué)習(xí)目的

掌握原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療方法治療：

首先采用藥物治療無(wú)效時(shí)再考慮其它方法

首選藥，從小劑量開(kāi)始，100mg,2次/日，不能止痛，以后每日增加100mg，直到疼痛控制。療程最短一周，最長(zhǎng)2--3個(gè)月藥理和臨床作用與卡馬西平相同，易產(chǎn)生耐受，有肝損害，肝功能異常者慎用!對(duì)多數(shù)病例有效，過(guò)量可會(huì)產(chǎn)生視力障礙，如有白細(xì)胞減少、紫癜，則更換治療方法以上藥物無(wú)效時(shí)可用，不良反應(yīng)有嗜睡及步態(tài)不穩(wěn)，呼吸抑制，肝病、青光眼、呼吸系統(tǒng)疾病忌用藥物治療卡馬西平奧卡西平苯妥英鈉氯硝西泮（一）藥物治療（二）針刺療法

針刺通過(guò)疏調(diào)陰陽(yáng)氣機(jī)，平肝潛陽(yáng)，滋腎育陰，從而達(dá)到緩急止痛，

活血通絡(luò)的作用

B第二支：下關(guān)、四白、迎香、頰車、聽(tīng)會(huì)配合谷C第三支：下關(guān)、頰車、大迎、地倉(cāng)、合谷A第一支：下關(guān)，太陽(yáng)、頭維、絲竹空配合谷

（三）注射療法

封閉療法純甘油阿霉素?zé)o水乙醇用1%--2%利多卡因行疼痛神經(jīng)的阻滯麻醉，也可加入VB12做神經(jīng)干封閉采用100%純甘油經(jīng)卵圓孔注入半月神經(jīng)節(jié)或外周神經(jīng)注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛高濃度的阿霉素可使神經(jīng)組織壞死，阻滯神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，達(dá)到治療疼痛的目的注射患處的周圍神經(jīng)干或三叉神經(jīng)半月節(jié)，局部神經(jīng)纖維變性，阻斷傳導(dǎo)，達(dá)到止痛效果（四）射頻溫控?zé)崮g(shù)1

射頻熱凝原理2射頻治療儀3操作方法：前路法、側(cè)路法是一種微創(chuàng)性神經(jīng)毀損療法，利用可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)根部，使神經(jīng)細(xì)胞壞死，不再傳導(dǎo)疼痛。由于盲穿治療，治療直接破壞神經(jīng)，治療過(guò)程非常疼痛。術(shù)后可出現(xiàn)面部感覺(jué)障礙或面癱。射頻治療儀面神經(jīng)麻痹面神經(jīng)的解剖及生理功能面神經(jīng)是第Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)。為混合性神經(jīng)。支配面部表情肌、淚腺，唾液腺，司舌前2/3味覺(jué)，內(nèi)耳、外耳道皮膚感覺(jué)。其中支配上部面肌（額肌、皺眉肌及眼輪匝肌）的神經(jīng)元受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制。支配下部面肌（頰肌及口輪匝?。┑纳窠?jīng)元受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束控制。①巖淺大神經(jīng)②鐙骨肌神經(jīng)③鼓索神經(jīng)

顱外分支(穿過(guò)腮腺)面神經(jīng)分支①顳支

②顴支③頰支④下頜緣支⑤頸支面神經(jīng)管內(nèi)分支面神經(jīng)管分支：1）巖淺大神經(jīng)（淚腺）2）鐙骨肌神經(jīng)（鐙骨?。?/p>

3）鼓索神經(jīng)(舌前2/3味蕾，舌下腺、下頜下腺）

鼓索巖淺大神經(jīng)鐙骨肌神經(jīng)①顳支②顴支③頰支④下頜緣支⑤頸支面神經(jīng)顱外分支①②③④⑤面神經(jīng)麻痹是部分或完全喪失面神經(jīng)功能

主要表現(xiàn)：面部表情肌群的運(yùn)動(dòng)功能障礙

病因1.特發(fā)性面神經(jīng)麻痹：又稱貝爾面癱病因不明2.感染：帶狀皰疹病毒（Hunt面癱）、中耳炎3.外傷：顱腦、顳骨或頜面部外傷、腮腺手術(shù)多見(jiàn)4.腫瘤：腮腺區(qū)的腫瘤最多見(jiàn)5.血管因素：6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病等，臨床少見(jiàn)

主要是面神經(jīng)水腫，髓鞘或軸突有不同程度的變性

Sunderland根據(jù)周圍神經(jīng)損傷程度分為:Ⅰ度：神經(jīng)失用Ⅱ度：軸突中斷Ⅲ度：神經(jīng)斷裂即軸突和神經(jīng)內(nèi)膜斷離Ⅳ度：神經(jīng)束膜斷裂Ⅴ度：神經(jīng)斷離病理面癱病損位于面神經(jīng)核以上至大腦皮質(zhì)之間面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維發(fā)生病變病變位于腦橋下部、中耳或腮腺周圍性面癱中樞性面癱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中樞性：1.對(duì)側(cè)瞼裂以下表情肌癱瘓2.常伴有與面癱同側(cè)肢體癱3.無(wú)味覺(jué)和唾液分泌障礙周圍性：1.病變側(cè)全部表情?。ǔ嵘喜€肌）癱瘓。其中前額皺紋消失與不能蹙眉是鑒別的主要依據(jù)2.可伴有聽(tīng)覺(jué)改變、舌前2/3的味覺(jué)減退、唾液淚液分泌障礙貝爾面癱臨床表現(xiàn)

1.不伴其他癥狀或體征的突發(fā)性單側(cè)面癱為貝爾面癱的特殊表現(xiàn)2.可于數(shù)小時(shí)內(nèi)或1-2天達(dá)到完全面癱3.面癱典型癥狀：患側(cè)口角下垂，健側(cè)向上歪斜；上下唇不能緊密閉合，漏水，不能鼓腮、吹氣；上下眼瞼不能閉合，貝爾征（Bellsign）（用力閉眼，眼球轉(zhuǎn)向外上方）；前額皺紋消失，不能蹙眉

臨床表現(xiàn)

1.帶狀皰疹病毒導(dǎo)致的面癱，除面癱外還有劇烈的耳痛、耳鳴、神經(jīng)性耳聾、眩暈并伴有外耳道皰疹，又稱Hunt綜合征2.外傷性面癱有明顯的創(chuàng)傷因素存在3.腫瘤導(dǎo)致的面癱為持續(xù)發(fā)展，病程在4個(gè)月以上

面神經(jīng)功能檢查味覺(jué)檢查：糖、鹽、醋等，比較兩側(cè)舌前2/3的味覺(jué)反應(yīng)聽(tīng)覺(jué)檢查：檢查鐙骨肌功能淚液檢查:觀察膝狀神經(jīng)節(jié)是否受損電生理檢查：評(píng)價(jià)面神經(jīng)功能，神經(jīng)電圖、肌電圖等影像學(xué)檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及面神經(jīng)功能檢查鑒別診斷：中樞性面癱周圍性面癱前額皺紋消失與不能蹙眉是鑒別的主要依據(jù)損傷定位診斷：（根據(jù)味覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和淚液檢查）定位診斷1.莖乳孔以外（面癱）2.鼓索與鐙骨肌神經(jīng)之間（面癱+味覺(jué)喪失+唾液分泌障礙）3.鐙骨肌與膝狀神經(jīng)節(jié)之間（面癱+味覺(jué)喪失+唾液分泌障礙+聽(tīng)覺(jué)改變）4.膝狀神經(jīng)節(jié)（面癱+味覺(jué)喪失+淚液、唾液分泌障礙+聽(tīng)覺(jué)改變）定位診斷5.腦橋與膝狀神經(jīng)節(jié)之間（除面癱外，味覺(jué)與分泌功能障礙較輕，如聽(tīng)N受損可出現(xiàn)耳鳴、眩暈）6.核性損害（面癱+輕度味覺(jué)與分泌功能障礙、可累及外展神經(jīng)和皮質(zhì)延髓束）保守治療貝爾面癱急性期（1--2周內(nèi)）1.控制炎癥、水腫，改善血運(yùn)、減壓糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松30mg/1d，5d后減量，共10-14天抗病毒藥物阿昔洛韋或利巴韋林口服或靜滴促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)藥物維生素B1

維生素B122.理療:超短波透熱療法、局部熱敷、