口腔頜面部腫瘤-牙源性腫瘤的診療

良性腫瘤和瘤樣病變

牙源性腫瘤牙源性腫瘤

牙瘤牙骨質瘤成釉細胞瘤牙源性粘液瘤生長于頜骨內，它由一個或多數牙胚組織異常發(fā)育增生而形成。牙瘤【臨床表現(xiàn)】牙瘤多見于青年人。生長緩慢，早期無自覺癥狀。往往因牙瘤所在部位發(fā)生骨質膨脹，或牙瘤壓迫神經產生疼痛，或因腫瘤穿破黏骨膜，發(fā)生繼發(fā)感染時，才被發(fā)現(xiàn)。牙瘤患者常有缺牙現(xiàn)象。牙瘤【臨床表現(xiàn)】X線片可見骨質膨脹，有很多大小形狀不同、類似發(fā)育不全牙的影像，或透射度似牙組織的一團影像。牙瘤【臨床表現(xiàn)】在影像與正常骨組織之間有一條清晰陰影,為牙瘤的被膜。牙瘤與囊腫同時存在者，稱為囊性牙瘤。牙瘤【臨床表現(xiàn)】手術摘除。一般將腫瘤表面骨質去除后，取出牙瘤并將其被膜刮除，縫合創(chuàng)口。牙瘤【治療】牙源性腫瘤腫瘤來源臨床表現(xiàn)治療牙瘤來源于牙胚的牙囊或牙周膜。好發(fā)人群：青年人，女性較多。腫瘤常緊貼于牙根部，可以單發(fā)或多發(fā)，硬度與骨質相似。牙髓活力測驗正常(與根尖周囊腫和根尖周肉芽腫相鑒別）。生長緩慢。一般無自覺癥狀。牙骨質瘤【臨床表現(xiàn)】如腫瘤增大時，可發(fā)生牙槽突膨脹，或在發(fā)生神經癥狀、繼發(fā)感染、拔牙時始被發(fā)現(xiàn)。X線片顯示根尖周圍有不透光陰影。牙骨質瘤【臨床表現(xiàn)】A：曲面體層片局部影像可見與左下第一磨牙牙根粘連的混雜密度團塊。B：平掃CT骨窗斜矢狀位可見團塊以骨性密度為主，邊界可見寬度較均勻的低密度帶。C：標本可見病變與牙根呈緊密骨性粘連臨床上偶見有家族史(多為常染色體顯性遺傳)的牙骨質瘤，且多呈對稱性生長，稱為家族性。多發(fā)性牙骨質瘤。由于可長得很大，故亦稱為巨大型牙骨質瘤。牙骨質瘤【臨床表現(xiàn)】A、B：成牙骨質細胞瘤的CT表現(xiàn)手術摘除。如腫瘤較小，又無癥狀時，可無需治療。牙骨質瘤【治療】牙源性腫瘤腫瘤來源臨床表現(xiàn)治療牙骨質瘤為頜骨中心性上皮腫瘤在牙源性腫瘤中較為常見，約占牙源性腫瘤的60%以上2017年WHO腫瘤分類中把成釉細胞瘤這一名稱專用于指實性(多囊性)骨內型成釉細胞瘤，另外單列了單囊型、骨外(外周)型和轉移性成釉細胞瘤三種類型。成釉細胞瘤【流行病學】是來源于成牙組織，具有局部浸潤性生長特征的臨界瘤。成釉細胞瘤【病理】成釉器牙板上皮剩余牙周膜內上皮剩余口腔黏膜基底細胞始基或含牙囊腫上皮異位組織來源：成釉細胞瘤【病理】病理大體囊性

囊液黃褐色實質性

10%~15%含牙、根吸收、包膜不完整混合性光鏡兩型上皮細胞構成電鏡分化不良、基底膜和間質破壞性侵潤成釉細胞瘤多發(fā)生于青壯年，男女發(fā)病無明顯差別。下頜骨比上頜骨多。成釉細胞瘤除發(fā)生于頜骨外，極少數可發(fā)生在脛骨或腦垂體內。生長緩慢，初期無自覺癥狀；成釉細胞瘤【臨床表現(xiàn)】逐漸發(fā)展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對稱。如腫瘤侵犯牙槽突時，可使牙松動、移位或脫落；腫瘤繼續(xù)增大時，使頜骨外板變薄，或甚至吸收，這時腫瘤可以侵入軟組織內。成釉細胞瘤【臨床表現(xiàn)】由于腫瘤的侵犯，可以影響下頜骨的運動度，甚至可能發(fā)生吞咽、咀嚼和呼吸障礙。腫瘤表面常見有被對頜牙造成的壓痕，如果咀嚼時發(fā)生潰瘍，可能造成繼發(fā)性感染而化膿、潰爛、疼痛。成釉細胞瘤【臨床表現(xiàn)】當腫瘤壓迫下牙槽神經時，患側下唇及頰部可能感覺麻木不適。成釉細胞瘤大多為實質性，也可出現(xiàn)囊性及混合性。如腫瘤發(fā)展很大，骨質破壞較多，還可能發(fā)生病理性骨折。成釉細胞瘤【臨床表現(xiàn)】上頜骨的成釉細胞瘤較少，當其增大時，可能波及鼻腔，發(fā)生鼻阻塞。侵入上頜竇波及眼眶、鼻淚管時可使眼球移位、突出及流淚。若向口腔發(fā)展時可使咬合關系錯亂。成釉細胞瘤【臨床表現(xiàn)】成釉細胞瘤【X線表現(xiàn)】多房型單房型蜂窩型局部惡性灶型影像學表現(xiàn)

1、多房型

房：大小不等、類圓形、成群重疊排列；

隔：銳利光滑的高密度骨嵴/淡淡的纖維條；

整體：邊緣清，由高密度白線包繞；

感染：白線模糊、周圍骨質硬化；

頜骨體：不同程度、不對稱膨脹，唇頰側為主；

牙：關系多樣，牙根破壞，牙槽骨吸收。

2、單房型

分葉狀透亮影，有切跡，可含牙，牙根有吸收。

3、蜂窩型

房：大小基本相等；

隔：厚、粗糙、真性骨嵴；

邊緣：清晰。

4、局部惡變型

最少見；頜骨無膨脹、骨小梁和骨皮質破壞、輪廓消失；瘤內/邊緣可殘留不全房隔。

典型成釉細胞瘤的X線表現(xiàn)：早期呈蜂房狀，以后形成多房性囊腫樣陰影，單房比較少。成釉細胞瘤因為多房性及有一定程度的局部浸潤性，故周圍囊壁邊緣常不整齊、呈半月形切跡。在囊內的牙根尖可有不同程度的吸收現(xiàn)象。成釉細胞瘤【X線表現(xiàn)】根據病史、臨床表現(xiàn)、X線特點，可做初步診斷。囊性穿刺檢查可抽出褐色液體。腫瘤較小，靠病理確定。壁性成釉細胞瘤。在X線影像上，與囊性骨纖維異樣增殖癥或骨化性纖維瘤相混淆。成釉細胞瘤【診斷】牙源性腺樣瘤曾被稱為腺樣成釉細胞瘤，認為屬成釉細胞的一種，目前認為是一種獨立的類型，已從成釉細胞瘤中獨立分化出來。臨床上好發(fā)于上頜尖牙區(qū)。多見于青少年。X線常表現(xiàn)為單房性陰影伴有鈣化小點或含牙。如X線表現(xiàn)類似成釉細胞瘤并伴有鈣化灶時，還應考慮為其他牙源性腫瘤，如化牙骨質纖維瘤、牙源性鈣化上皮瘤、牙源性鈣化囊腫等。但最后診斷仍需依靠病理檢查。成釉細胞瘤【診斷】主要為外科手術治療。成釉細胞瘤【治療】傳統(tǒng)的觀點：局部浸潤周圍骨質的特點，正常組織至少在0.5cm處切除。否則，易復發(fā)；反復復發(fā)可惡變。近年亦有人主張：成釉細胞瘤行刮除術。優(yōu)點保存功能及容貌，缺點復發(fā)率高。成釉細胞瘤【治療】對較小的腫瘤可行下頜牙槽骨邊緣性切除，以保存下頜骨的連續(xù)性；對較大的腫瘤應將病變的頜骨節(jié)段性切除，以保證手術后不再復發(fā)。下頜骨切除后，可采用立即植骨。成釉細胞瘤【治療】對于囊性(壁性)成釉細胞瘤可采用開窗減壓術，并定期隨訪。如手術前不能與頜骨囊腫或其他牙源性腫瘤鑒別，可于手術時做冷凍切片檢查，以明確診斷。如有惡性變時，應按惡性腫瘤手術原則處理。成釉細胞瘤【治療】牙源性腫瘤腫瘤來源臨床表現(xiàn)治療成釉細胞瘤黏液瘤(myxoma)可發(fā)生于軟組織和頜骨，目前對頜骨黏液瘤的發(fā)生，多數傾向于為牙源性。牙源性粘液瘤磨牙及前磨牙區(qū)為好發(fā)部位，下頜較上頜多見。常發(fā)生于青年。黏液瘤一般生長緩慢，呈局部浸潤性生長。牙源性粘液瘤【臨床表現(xiàn)】早期無明顯癥狀，直到腫瘤逐漸增大，頜骨呈現(xiàn)畸形時，始被注意。常伴有未萌出或缺失的牙。牙源性粘液瘤【臨床表現(xiàn)】X線片顯示骨質膨脹，骨質破壞呈蜂房狀透光陰影，房隔較細，由于呈局部浸潤性生長，邊緣常不整齊。與成釉細胞瘤、頜骨中心性巨細胞瘤等相鑒別，最終須借助于病理檢查。牙源性粘液瘤【臨床表現(xiàn)】A：曲面體層片局部示病變內部可見較多纖細的骨性分隔，與下頜骨下緣垂直；B：下頜骨及腫瘤標本照片：C、D、E平掃