醫(yī)院感染的暴發(fā)調查

醫(yī)院感染的暴發(fā)調查醫(yī)院感染認識19世紀初,Holmes發(fā)覺醫(yī)生帶給產婦“產褥熱”首先使醫(yī)務工作者認識到了醫(yī)院感染。1847年Semmelweiss經過對產褥熱研究,于1861年發(fā)表了“產褥熱病原學觀點和預防”而成為醫(yī)院感染研究先驅。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查2/60醫(yī)院感染認識Nightingale建立醫(yī)院管理制度,改進衛(wèi)生條件,采取對感染者進行隔離、病房通風、帶手套等辦法,4個月時間,使傷病員死亡率從42%下降到2.2%。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查3/60醫(yī)院感染認識1867年英國外科醫(yī)生Lister說明細菌與醫(yī)院感染關系,提出"消毒"概念,醫(yī)院感染在一定程度上得到控制。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查4/60什么是醫(yī)院感染？Nosocomialinfection醫(yī)院感染的暴發(fā)調查5/60醫(yī)院感染涵義廣義:又稱醫(yī)院取得性感染（hospital-acquiredinfection,HAI）指任何人（住院患者、探視者和醫(yī)院職員等）在醫(yī)院活動期間，遭受病原體侵襲而引發(fā)任何診療明確感染或疾病。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查6/60醫(yī)院感染涵義狹義:住院患者入院時不存在、也非處于潛伏期，而在住院期間遭受病原體侵襲而引發(fā)任何診療明確感染或疾病。包含住院期間發(fā)生感染和在醫(yī)院內取得而在院外發(fā)生感染。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查7/60醫(yī)院感染分類--按病原體起源外源性感染(ExogenousnosocomialInfection)也稱交叉感染（crossinfection)指來自于患者體外病原體,經過直接或間接感染路徑,傳輸給患者而引發(fā)感染。內源性感染(EndogenousnosocomialInfection)也稱本身感染（autogenousinfection)指患者遭受其本身攜帶感染源侵襲而發(fā)生感染。如長久使用抗生素引發(fā)菌群失調。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查8/60醫(yī)院感染是當代醫(yī)療機構

主要公共衛(wèi)生問題人群免疫力不停下降新微生物不停出現(xiàn)不停增加介入治療抗生素耐藥性增多醫(yī)院感染的暴發(fā)調查9/6010免疫缺點者感染增多1、造血干細胞移植----感染發(fā)生率50%~80%2、器官移植----術后約80%受者最少出現(xiàn)一次感染，死亡病例中約80%歸因于感染或同時合并排斥反應3、惡性腫瘤----本身防御免疫功效降低；化療放療應用，感染發(fā)生率增加4.本身免疫病----醫(yī)院感染發(fā)生率達48%造成人群免疫力不停下降原因增多醫(yī)院感染的暴發(fā)調查10/6011各種醫(yī)用裝置所致感染常見1、美國每年靜脈插管超出500萬例，感染85萬例，其中血流感染5萬例，病死率10%~35%。2.歐洲多中心研究----11%留置導尿管患者，7d內10%~40%發(fā)生菌尿癥，其中10%~30%發(fā)展為癥狀尿路感染；1%~4%發(fā)生菌血癥。插管>28日全部患者出現(xiàn)菌尿癥，可并發(fā)腎盂腎炎、心內膜炎、膀胱炎、尿道周圍膿腫、附睪炎，前列腺炎及尿路結石。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查11/60安徽宿州“眼球事件”年12月安徽宿州市立醫(yī)院眼科10名患者在白內障超聲乳化手術后感染----9名患者施行眼球摘除手術，1名施行玻璃體切割手術。這起惡性醫(yī)療損害事件:因為醫(yī)院管理混亂，嚴重違反診療技術規(guī)范，手術室不具備開展眼科手術基本條件，造成手術患者醫(yī)源性感染。醫(yī)院取消二級甲等；院長免職，分管副院長嚴重警告記大過，眼科責任人警告記過、停頓執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生局局長、副局長、醫(yī)政科長行政記大過警告處罰。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查12/60西安交大一附院8名新生兒死亡事件新生兒科從年8月28日~9月16日共收治新生兒患者94名，其中有9名新生兒從9月3日開始發(fā)病，到15日先后死亡8例。嚴重醫(yī)院感染事故:經教授組調查一致認為，8名早產新生兒死亡系院內感染所致。院長、副院長免職處罰。免去醫(yī)務部、護理部、新生兒科主任、護士長職務。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查13/60天津某縣婦保院5名新生兒死亡事件年3月18、19日，北京市兒童醫(yī)院陸續(xù)接收天津某縣婦保院轉來6名重癥患兒，22日5名患兒死亡。教授組調查:新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底，消毒液濃度不合格。新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制要求。院長、副院長、醫(yī)務科主任、新生兒科主任、新生兒科護士長被撤消職務。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查14/60安徽省霍山縣醫(yī)院血液透析感染事件年共70名患者在霍山縣醫(yī)院血液透析，28名患者診療為丙肝感染，其余19名確定為與血液透析相關。丙肝醫(yī)院感染事件:免去院長兼黨總支書記職務、黨內警告處罰；2名副院長行政記過；血液透析室護士長留黨察看1年，行政免職；醫(yī)療質量管理科科長兼院感辦主任行政記大過；醫(yī)務科科長、護理部主任行政記過。衛(wèi)生部于年發(fā)文要求各級衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)內開展血液透析醫(yī)療機構進行“拉網(wǎng)式”檢驗，在“年醫(yī)療質量萬里行”活動中布署開展醫(yī)院感染管理專題檢驗。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查15/60醫(yī)院感染危害延長病人住院時間,增加其身心痛苦——外科傷口感染病人住院日延長8.2天,產科手術延長3天,普通外科手術延長9.9天,整形外科手術延長19.8天（WHO,）——中山大學附一院、中南大學從屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院病例對照研究結果表明,延長住院時間15－18天醫(yī)院感染的暴發(fā)調查16/60醫(yī)院感染危害增加醫(yī)療費用,加重患者經濟負擔——美國每年因醫(yī)院感染增加67億美元醫(yī)療費用——聯(lián)邦德國每年醫(yī)院感染花費5—10億馬克——英國每年因醫(yī)院感染增加17億英鎊醫(yī)療費用——武漢同濟大學病例對照研究結果表明,平均每例病人人均多支出5058.28元醫(yī)院感染的暴發(fā)調查17/60怎樣應對醫(yī)院感染暴發(fā)？醫(yī)院感染的暴發(fā)調查18/60醫(yī)院感染暴發(fā)《醫(yī)院感染管理方法》在醫(yī)療機構或其科室患者中,短時間內發(fā)生>3例同種同源感染病例現(xiàn)象稱為醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查19/60暴發(fā)調查outbreaksurvey

對某特定人群短時間內突然發(fā)生多例臨床癥狀和體征相同同種疾病進行調查。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查20/60暴發(fā)調查步驟組織準備核實診療確定暴發(fā)或流行存在建立病例定義核實病例并計算病例數(shù)

描述性分析（三間分布）建立并檢驗假設快速采取控制辦法完善現(xiàn)場調查匯報交流反饋醫(yī)院感染的暴發(fā)調查21/60一、組織準備組成現(xiàn)場調查組明確調查目標和詳細調查任務組成對應專業(yè)人員依據(jù)情況抽調教授組建醫(yī)療救治組、院內感染控制組和流行病學調查組赴醫(yī)院指導感染控制工作必要時還應增加行政管理人員和其它部門專業(yè)人員醫(yī)院感染的暴發(fā)調查22/60調查組人員職責分工責任人－組織協(xié)調整個調查組在現(xiàn)場調查工作調查組組員－明確各自職責流行病學教授:對全部住院病人進行調查并追訪出院病人消毒學教授:對感染及其相關原因進行調查和采樣，采取控制感染辦法微生物學教授:對采集樣本進行常規(guī)和特殊試驗室檢測一、組織準備醫(yī)院感染的暴發(fā)調查23/60二、核實診療方法訪視病例查閱醫(yī)療統(tǒng)計核實試驗室檢測結果

目標排除誤診排除試驗室檢測錯誤醫(yī)院感染的暴發(fā)調查24/60二、核實診療內容搜集病人癥狀、體征和試驗室資料搜集病人基本情況,初步描述疾病流行情況結合臨床表現(xiàn)、試驗室檢驗和流行病學資料,綜合分析作出判斷醫(yī)院感染的暴發(fā)調查25/60三、確定暴發(fā)或流行存在敏感疾病監(jiān)測系統(tǒng)建立基線資料（baseline）將觀察到數(shù)量與基線作比較是否超出既往正常水平分析可能造成匯報增多任何原因可能人為原因匯報制度改變、監(jiān)測系統(tǒng)調整醫(yī)療機構快速調查試驗室檢測技術、診療方法和標準改變醫(yī)院感染的暴發(fā)調查26/60四、建立病例定義四項要素（病例定義組成）詳細時間地點/位置信息患者特征臨床和/或試驗室信息醫(yī)院感染的暴發(fā)調查27/60舉例:一起非結核性分枝桿菌造成醫(yī)院感染病例11月19日~12月19日,某縣第二人民醫(yī)院出現(xiàn)手術切口感染患者28例,患者多表現(xiàn)為切口紅腫、疼痛、破潰,有膿液溢出,且經久不愈。11月3日（或更前幾天）以后某醫(yī)院某樓兒童發(fā)展康復部兒童,出現(xiàn)連續(xù)發(fā)燒及呼吸道感染病癥者。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查28/60病例定義應用標準簡單、易用、客觀現(xiàn)場調查不一樣階段早期－“寬松”－敏感性高－發(fā)覺更多病例－控制中期－“嚴格”－特異性高－確診病例－病因研究后期－監(jiān)測病例定義－疾病監(jiān)測醫(yī)院感染的暴發(fā)調查29/60病例定義應用標準分層次疑似病例可能病例（臨床診療病例）試驗室確診病例目標對于不明原因疾病來說,可防止武斷病例定義為不明原因疾病確定愈加準確臨床表現(xiàn)分析數(shù)據(jù)時可使用既敏感又特異病例定義醫(yī)院感染的暴發(fā)調查30/60病例定義確診病例（Confirmedcase）年5月1日-30日某醫(yī)院發(fā)燒并有皮疹學齡兒童,血清學檢驗特異性IgM型抗體+臨床診療病例（Probablecase）年5月1日-30日某醫(yī)院發(fā)燒并有皮疹學齡兒童疑似病例（Possible/Suspectcase）年5月1日-30日某醫(yī)院發(fā)燒學齡兒童醫(yī)院感染的暴發(fā)調查31/60病例定義可有多個水平

Thecasedefinitionmayhavelevelsofcertainty.NotCases疑似病例Suspect可能（臨床診療0病例Probable確診病例ConfirmedSpecificitySensitivity醫(yī)院感染的暴發(fā)調查32/60五、核實病例并計算病例數(shù)目標努力找到全部可能病例排除非病例,其它原因引發(fā)發(fā)燒、皮疹方式建立病例定義進行系統(tǒng)搜索利用各種信息源列出病例清單醫(yī)院感染的暴發(fā)調查33/60六、描述性研究WHOwasaffected?WHEREweretheyaffected?WHENweretheyaffected?What?描述流行病學WHY?

分析流行病學HOW?

預防控制實踐現(xiàn)場流行病學調查醫(yī)院感染的暴發(fā)調查34/60描述性研究

-調查基礎,為探索醫(yī)院感染事件提供基礎制訂個案調查表——開展個案調查,提供相關感染事件詳細特征闡述醫(yī)院感染事件分布及其影響原因搜集患者發(fā)病時間、地點、個人特征及危險因子暴露情況,描述醫(yī)院感染病例三間分布和動態(tài)改變采樣、微生物檢測調查感染發(fā)生環(huán)境,尋找感染發(fā)生可疑原因提出初步假設醫(yī)院感染的暴發(fā)調查35/601.時間分布關鍵事件排序病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時間潛在可能相關事件或異常情況出現(xiàn)危險原因或致病因子暴露時間何時給予治療何時采取控制或/干預辦法醫(yī)院感染的暴發(fā)調查36/60共同傳染源或傳輸路徑引發(fā)患者集中發(fā)生于該病最短和最長潛伏期之間。流行曲線呈單峰型。流行高峰與該病平均潛伏期基本一致。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查37/60流行曲線點源傳輸多波－人傳人或新暴發(fā)利用潛伏期－－后推可能暴露時間區(qū)分暴露類型預測病例數(shù)量醫(yī)院感染的暴發(fā)調查38/60點源傳輸病例上升和下降都很快速。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查39/60連續(xù)性同源傳輸連續(xù)有病例不停出現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)調查40/60人與人之間傳輸病例增加上升慢,然后遲緩下降。最初發(fā)生病例間隔提醒為潛伏期長短。疥瘡暴發(fā)流行曲線醫(yī)院感染的暴發(fā)調查41/602.地點分布標點地圖:特殊居住地和/或暴露在本院地圖上標注病人,可發(fā)覺高發(fā)點、高危暴露原因等?？剖医ㄖ飪炔酷t(yī)院感染的暴發(fā)調查42/60WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMPDistributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---

GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848醫(yī)院感染的暴發(fā)調查43/603.人群分布詳細描述病例組,分析患者特征年紀（4-17歲兒童）、性別、臨床特點或其它任何有用描述病例特征判別病例共同暴露因子（某醫(yī)院實施某手術）對疾病宿主、傳輸路徑、高危人群認識越多,將取得更特異和準確信息,以決定怎樣防治疾病確定高危人群某醫(yī)院某樓接收診治兒童。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查44/60七、建立并檢驗假設:分析性研究描述并解釋相關問題綜合分析臨床、試驗室及流行病學特征,假設可能暴露原因,找出醫(yī)院感染危險原因采取分析性研究方法case-controlstudycohortstudy考慮因果關系醫(yī)院感染的暴發(fā)調查45/60病例對照研究

主要用于探索與檢驗疾病病因假說A暴露

回顧性

病例組B非暴露研究C暴露人群對照組D非暴露設計原理

統(tǒng)計分析結論醫(yī)院感染的暴發(fā)調查46/60隊列研究基本設計原理

主要用于檢驗與驗證疾病病因假說

前瞻性

發(fā)病(死亡)

暴露組研究未發(fā)病人群發(fā)病非暴露組未發(fā)病統(tǒng)計分析結論設計原理

醫(yī)院感染的暴發(fā)調查47/60八、采取控制辦法現(xiàn)場調查中調查和控制應同時進行現(xiàn)場調查開始不但要搜集和分析資料,尋求科學調查結果,而且應該采取必要公共衛(wèi)生控制辦法尤其在現(xiàn)場調查早期,能夠依據(jù)經驗或常規(guī)知識先提出簡單控制和預防辦法,及時實施。原因只顧調查尋找致病原因而不采取控制辦法,會引發(fā)社會公眾誤解甚至引發(fā)法律訴訟現(xiàn)場調查中采取辦法并觀察其效果,也是認識疾病傳染源、傳輸機制主要內容醫(yī)院感染的暴發(fā)調查48/60八、采取控制辦法控制傳染源對患者實施分類管理:按照感染程度隔離于不一樣病室加強指導:親密觀察病情，降低死亡。制訂出院標準:使康復患者盡早離開，減輕病房壓力。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查49/60八、采取控制辦法切斷傳輸路徑加強醫(yī)護人員防護操作前后必須消毒、清洗雙手隔離區(qū)或隔離房間設獨立醫(yī)療小組,以降低無須要交叉感染。親密接觸傳染源者應做必要限制性隔離,以免病原菌擴散。醫(yī)院感染的暴發(fā)調查50/60八、采取控制辦法落實消毒與滅菌辦法隔離區(qū)或隔離房間一切醫(yī)療(一次性使用)生活用具必須單獨使用廢棄醫(yī)療廢物無害化處理隔離病房應設有空氣消毒凈化器治療臺、床頭桌、地面等每日用含氯消毒劑溶液擦拭醫(yī)院感染的暴發(fā)調查51/60八、采取控制辦法落實消毒與滅菌辦法隔離病房門把手(用紗布纏裹)和地墊用含氯消毒劑溶液浸泡并保持濕潤患者轉院或病逝后按不一樣病種行終末消毒加強消毒效果監(jiān)測,采集標本送檢培養(yǎng)醫(yī)院感