2024年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度樣本（四篇）

第6頁共6頁2024年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度樣本13、在規(guī)定時間內(nèi)，醫(yī)務(wù)科長需組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行死亡病例討論并記錄，復(fù)雜病例需進(jìn)行會診。醫(yī)務(wù)科長需協(xié)調(diào)相關(guān)人員進(jìn)行院內(nèi)會診，必要時需邀請上級醫(yī)院進(jìn)行會診。若未按規(guī)定進(jìn)行討論、會診，每次將扣除主管醫(yī)生的相應(yīng)金額。若引發(fā)糾紛，主管醫(yī)生需承擔(dān)30%至一定比例的賠償費用，包括會診及鑒定費用。14、醫(yī)護(hù)人員需維持病房管理，防止火災(zāi)、盜竊、觸電等安全事故，違者將對當(dāng)事人進(jìn)行罰款。同時，需完成消毒隔離記錄、物品藥品器械交接等工作，如有損壞或丟失，需賠償相應(yīng)比例費用，并扣除管理人員的相應(yīng)金額。若未按規(guī)定處理醫(yī)療廢物，每次將扣除相應(yīng)金額，若引發(fā)糾紛，需承擔(dān)30%至一定比例的賠償費用。15、各科室需做好差錯與事故登記，未登記的每次將扣除管理者相應(yīng)金額。一般差錯與事故每次扣除當(dāng)事人相應(yīng)金額，重大差錯與事故將扣除50%至一定比例的金額，并承擔(dān)相應(yīng)比例的賠償費用。輔助檢查報告陽性率、甲級片陽性率未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，每次將扣除相應(yīng)金額。16、公共衛(wèi)生科需按要求完成防疫保健記錄，確保醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定填報傳染病疫情和公共衛(wèi)生事件。未按規(guī)定上報一次將扣除當(dāng)事人相應(yīng)金額。公共衛(wèi)生事件處理需遵循醫(yī)院預(yù)案，未按規(guī)定執(zhí)行將依據(jù)相關(guān)制度嚴(yán)肅處理，并承擔(dān)法律責(zé)任。同時，將扣除1至一定月數(shù)的獎金。17、醫(yī)生在無菌操作時，護(hù)士在治療時必須佩戴口罩和帽子，未遵守規(guī)定者將扣除相應(yīng)金額，屢教不改者將扣除更多金額。下級醫(yī)生需執(zhí)行上級醫(yī)師指示，否則將扣除相應(yīng)金額。若下級醫(yī)生向上級匯報，上級醫(yī)師未親自查看病人即做出處理，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)并扣除相應(yīng)金額。若下級醫(yī)生不執(zhí)行上級醫(yī)師指示，擅自更改或延誤診治，將扣除相應(yīng)金額。如有不同意見，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，后續(xù)再進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。18、醫(yī)務(wù)人員需熱情接待病人，仔細(xì)檢查并精心治療。不得對患者采取不當(dāng)行為，否則將扣除相應(yīng)金額并向患者道歉。敷衍了事，延誤診治造成嚴(yán)重后果者，將扣除數(shù)月獎金，并承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任和相關(guān)法律責(zé)任。19、醫(yī)務(wù)人員不得收受或索要患者及家屬的錢物，如有特殊情況需在規(guī)定時間內(nèi)上報并歸還。未按規(guī)定上報并歸還，將扣除相應(yīng)金額，并按“一罰十”處理。情節(jié)惡劣、影響嚴(yán)重者將扣除數(shù)月獎金。20、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得將病人介紹到其他單位或個人從中獲利，不得私自在外從事醫(yī)療及藥品促銷活動，違者將扣除相應(yīng)金額，情節(jié)嚴(yán)重者將扣除數(shù)月獎金，并承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償及法律責(zé)任。21、醫(yī)務(wù)人員不得出具虛假醫(yī)療文書，如發(fā)現(xiàn)一次將扣除相應(yīng)金額，造成嚴(yán)重后果將承擔(dān)法律責(zé)任。22、醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)行亂檢查、亂收費或開大處方，病人投訴或發(fā)現(xiàn)一次將扣除相應(yīng)金額，情節(jié)嚴(yán)重者將扣除數(shù)月獎金，并承擔(dān)一定比例的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。23、醫(yī)務(wù)人員為病人診療時需遵守新型合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定和制度，否則將按制度處理，所發(fā)生的醫(yī)療費用由當(dāng)事人承擔(dān)。24、接到行政總值班出診或加班電話，院內(nèi)值班人員需在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)指定地點，院外值班人員同樣需在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)。危急重癥患者，院內(nèi)人員需在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)，院外人員也需在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)。如有違反，將按職工勞動獎懲條例執(zhí)行，如造成不良后果，將按條例處理。相關(guān)人員未及時上報導(dǎo)致不良后果，所有相關(guān)人員將按制度處理。25、醫(yī)務(wù)人員在值班期間擅自離崗、脫崗導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任事故，造成病人傷害甚至死亡，以及較大社會影響的，由脫崗醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)全部責(zé)任。____鎮(zhèn)衛(wèi)生院2024年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度樣本（二）（一）醫(yī)療制度與醫(yī)療技術(shù)1.嚴(yán)格執(zhí)行并強化醫(yī)療核心制度的落實。包括但不限于首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度及知情同意談話制度等。2.加強對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的有效管理。3.深化全員質(zhì)量與安全意識教育，確保每位員工均具備高度的質(zhì)量與安全意識，提升全員在質(zhì)量管理與改進(jìn)方面的自覺性和參與能力，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及常規(guī)。4.強化全員培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員的“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）水平均達(dá)到既定標(biāo)準(zhǔn)。（二）病歷書寫高度重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件不僅是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的體現(xiàn)，也是診療過程的原始記錄，具有重要的法律證據(jù)作用。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了更高要求。因此，需加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，以防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1.組織對《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)與再領(lǐng)會。2.確保病歷書寫的及時性與完整性，字跡清晰可辨。3.強調(diào)體檢的全面性與準(zhǔn)確性。4.強化上級醫(yī)生查房的及時性與記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5.注重日常病程記錄的及時性與完整性，涵蓋上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?、重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄與分析、會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.正確對待并規(guī)范處理家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗啈?yīng)體現(xiàn)雙向性，醫(yī)護(hù)人員需保持清醒頭腦，充分尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)，并在治療過程中精益求精，盡量避免意外發(fā)生。7.確保治療的合理性，包括但不限于抗生素的使用、更改、停用記錄及藥物不良反應(yīng)的報告與記錄，以及處方（含精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物）的合格率等。8.督促歸檔病歷的及時上交，并確保項目完整。（三）醫(yī)院感染管理1.提升醫(yī)院感染的應(yīng)急處理能力。2.落實醫(yī)院感染散發(fā)病歷的報告制度。3.嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌操作規(guī)范。4.強化手衛(wèi)生與自身防護(hù)措施的落實。5.促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。6.確保一次性無菌物品按規(guī)范使用。7.加強多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制。8.規(guī)范醫(yī)療廢物的管理。9.全面加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。10.強化術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后感染控制措施。（四）臨床路徑及按病種付費管理深入學(xué)習(xí)并貫徹相關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，充分發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，提出有效的整改措施，確保安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。（五）醫(yī)療安全不良事件管理加強學(xué)習(xí)，提高全員對醫(yī)療安全不良事件管理的認(rèn)識，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)。定期開展質(zhì)量管理教育，提升全員的質(zhì)量管理意識。對發(fā)生的不良事件應(yīng)及時上報、分析原因并迅速整改。2024年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度樣本（三）13、死亡病例的討論以及疑難病例的會診必須由醫(yī)務(wù)科長組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，并確保記錄的完整性。如未進(jìn)行討論、會診，每次將對主管醫(yī)生罰款，若引發(fā)糾紛，需承擔(dān)30%至一定比例的賠償費用，包括會診及鑒定費用。14、醫(yī)護(hù)人員需維持病房管理，預(yù)防火災(zāi)、盜竊、觸電等安全事故，違者將對當(dāng)事人罰款。同時，需完成消毒隔離記錄、物品交接等工作，如有損壞或丟失，需賠償相應(yīng)比例費用，并對管理人員進(jìn)行罰款。對于醫(yī)療廢物的處理，必須按規(guī)定進(jìn)行分類、消毒、毀形等操作，違反規(guī)定者將被罰款，若引發(fā)糾紛，需承擔(dān)30%至一定比例的賠償費用。15、各科室需做好差錯與事故的登記工作，未登記的每次將對管理者罰款，一般差錯與事故將對當(dāng)事人罰款，重大差錯與事故罰款50元至一定金額，并承擔(dān)相應(yīng)比例的賠償費用。輔助檢查報告陽性率、甲級片陽性率需達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者每次將被罰款。16、公共衛(wèi)生科需按要求完成防疫保健記錄，并監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員是否按規(guī)定上報傳染病疫情和公共衛(wèi)生突發(fā)事件，未按規(guī)定上報者將對當(dāng)事人罰款。公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，需按照醫(yī)院預(yù)案處理，違反規(guī)定將嚴(yán)肅處理，并承擔(dān)法律責(zé)任。同時，將扣發(fā)1至一定月數(shù)的獎金。17、醫(yī)生在執(zhí)行無菌操作時，護(hù)士在治療時必須佩戴口罩和帽子，未遵守規(guī)定者將對當(dāng)事人罰款，屢教不改者罰款加重。下級醫(yī)生必須遵循上級醫(yī)師的指示，否則將對下級醫(yī)生罰款；若上級醫(yī)師未親自查看病人即做出處理，所造成的后果由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)并扣款；下級醫(yī)生不執(zhí)行上級醫(yī)師指示導(dǎo)致延誤診治，由下級醫(yī)生負(fù)責(zé)并扣款。如有不同意見，下級醫(yī)生應(yīng)在執(zhí)行后與上級醫(yī)師探討。18、醫(yī)務(wù)人員需熱情接待病人，仔細(xì)檢查并精心治療。對患者采取不當(dāng)行為者將被罰款并向患者道歉，敷衍了事導(dǎo)致嚴(yán)重后果者，將扣發(fā)數(shù)月獎金，并承擔(dān)醫(yī)療糾紛的全部經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任和相關(guān)法律責(zé)任。19、醫(yī)務(wù)人員不得收取或索要患者及家屬的錢物，如有特殊情況需在規(guī)定時間內(nèi)上報并歸還。違反規(guī)定未上報者，將按“一罰十”處理，情節(jié)惡劣者將扣發(fā)數(shù)月獎金。20、醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得將病人介紹到其他單位或個人，不得私自在外從事醫(yī)療及藥品促銷活動，違者將被罰款，情節(jié)嚴(yán)重者將扣發(fā)數(shù)月獎金，并承擔(dān)因醫(yī)療糾紛或事故產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)賠償及法律責(zé)任。21、醫(yī)務(wù)人員不得出具虛假醫(yī)療文書或收據(jù)，違者將被罰款，嚴(yán)重者將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。22、醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)行亂檢查、亂收費或開大處方，病人投訴或發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為者將被罰款，情節(jié)嚴(yán)重者將扣發(fā)數(shù)月獎金，并承擔(dān)因醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的一定比例的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。23、醫(yī)務(wù)人員在為病人診療時，需嚴(yán)格遵守新型合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)定和制度，否則將按制度處理，所發(fā)生的醫(yī)療費用由當(dāng)事人承擔(dān)。24、接到行政總值班出診或加班電話，院內(nèi)值班人員需在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)指定地點，院外值班人員同樣需在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)。危急重癥患者，院內(nèi)人員需在更短的時間內(nèi)到達(dá)，院外人員也需在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)。違反規(guī)定未及時到達(dá)者，將按職工勞動獎懲條例執(zhí)行，如造成不良后果，將按條例第二十條處理。相關(guān)人員未及時上報造成的不良后果，將按相關(guān)制度處理所有相關(guān)人員。25、醫(yī)務(wù)人員在值班期間不得擅自離崗、脫崗，否則將對造成醫(yī)療責(zé)任事故的脫崗醫(yī)務(wù)人員追究全部責(zé)任，如造成重大社會影響，將按相關(guān)制度處理。____鎮(zhèn)衛(wèi)生院____年____月____日2024年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度樣本（四）（一）醫(yī)療制度與醫(yī)療技術(shù)1.高度重視并切實執(zhí)行醫(yī)療核心制度，包括但不限于首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度及知情同意談話制度等。2.強化對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，確保醫(yī)療活動的高效與安全。3.深化全員質(zhì)量與安全教育，牢固樹立質(zhì)量與安全觀念，提升全員在質(zhì)量管理與改進(jìn)方面的意識與參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范及常規(guī)。4.加強全體醫(yī)務(wù)人員的“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）培訓(xùn)，確保每位醫(yī)務(wù)人員均能達(dá)到既定標(biāo)準(zhǔn)。（二）病歷書寫1.高度重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全，認(rèn)識到醫(yī)療文件作為醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證及診療過程的原始記錄，其重要性不言而喻。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，需對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出更高要求，以加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，有效防范醫(yī)療糾紛。2.組織《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)與再領(lǐng)會，確保全體醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確掌握并遵循相關(guān)規(guī)范。3.強調(diào)病歷書寫的及時性與完整性，字跡需清晰可辨；體檢應(yīng)全面且準(zhǔn)確；上級醫(yī)生查房需及時，并記錄規(guī)范；日常病程記錄亦需及時、完整，涵蓋上級醫(yī)生的醫(yī)療指示、疑難危重病例討論記錄、危重?fù)尵扔涗?、重要化驗及特殊檢查結(jié)果記錄與分析、會診記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等。4.正確對待家屬對治療操作的同意簽字，確?！吨橥鈺返暮炗嗊^程雙向透明，醫(yī)護(hù)人員需在治療過程中精益求精，充分告知家屬治療利弊，尊重患者或家屬的治療選擇權(quán)。5.規(guī)范治療知情同意記錄的書寫，包括住院病人規(guī)定時間內(nèi)的知情同意談話記錄、特殊檢查及治療的知情同意談話記錄、醫(yī)?；颊咦再M（特殊）藥品及器械的知情同意談話記錄等。6.確保治療的合理性，如抗生素的使用、更改、停用均需有記錄，藥物的不良反應(yīng)需及時報告并記錄；處方（含精神、麻醉處方及引產(chǎn)藥物）需符合規(guī)范。7.歸檔病歷需及時上交，并確保項目完整。（三）醫(yī)院感染管理1.提升醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力。2.確保醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告的及時性與準(zhǔn)確性。3.嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌操作規(guī)程。4.落實手衛(wèi)生與自身防護(hù)措施。5.合理使用抗菌藥物，避免濫用。6.確保一次性無菌物品按規(guī)范使用