下肢深靜脈血栓形成介入治療護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)

《下肢深靜脈血栓形成介入治療護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)(2020年)》解讀術(shù)后護(hù)理圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策科評(píng)估及下肢周徑測(cè)量步驟介入手術(shù)護(hù)理配合臨床常用的溶栓藥物下肢DVT介入治療下肢深靜脈血栓形成的定義1234目錄Contents

目錄下肢深靜脈血栓形成的定義下肢深靜脈血栓的形成(Deep

VeinThrombosis,下肢DVT)是深靜脈

血液異常凝結(jié)，導(dǎo)致血液回流受阻，

肢體出現(xiàn)腫脹、皮溫高、疼痛和功能

障礙

下肢深靜脈血栓形成的定義血栓脫落會(huì)發(fā)生肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量

InflatedballoonExpandedstent介入技術(shù)已成為我國(guó)下肢DVT首選治療方法下肢DVT介入治療Contents

目錄

下肢DVT介入治療>下腔靜脈濾器(IVCF)置入術(shù)、取出術(shù)

溶栓治療(CDT)經(jīng)皮腔內(nèi)機(jī)械性血栓清除術(shù)(PMT)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)

和支架植入術(shù)Contents

目錄

臨床常用溶栓藥物

溶栓藥物推薦用法尿激酶150萬U,30分鐘內(nèi)靜脈滴注，同時(shí)配合肝素皮下注射7500~10000

U,每12小時(shí)1次，或低分子肝素皮下注射，每日2次，共3-5天鏈激酶或重組鏈激酶150萬U,1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合皮下肝素應(yīng)用，方法同上rt-PA一次用量為50mg。8mg靜脈注射，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴

注。溶栓前靜脈肝素5000U,繼之1000U/h靜滴臨床常用溶栓藥物評(píng)估患者生命體征評(píng)估患肢癥狀/體征，如疼痛部位、評(píng)分、性

質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式，是否采取鎮(zhèn)痛措施

及鎮(zhèn)痛效果；腫脹程度、有無淺靜脈曲張；肢

體體表皮膚溫度、顏色、感覺的異常變化及足

背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；有無潰瘍和/或感染。

?？圃u(píng)估及下肢周徑測(cè)量步驟專科評(píng)估及下肢周徑測(cè)量步驟首先測(cè)量需同時(shí)測(cè)量患肢和健肢周徑，以作比對(duì)觀察，便于判斷肢體腫脹程度；后續(xù)重點(diǎn)關(guān)注患肢周

徑差并記錄；測(cè)量需同時(shí)記錄患肢皮膚顏色、溫度、

足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并傾聽患者主訴定皮尺、定部位、定時(shí)間監(jiān)測(cè)，用油性筆畫出皮尺

寬度的雙線標(biāo)記，便于固定皮尺擺放位置，嚴(yán)格按

照標(biāo)記位置測(cè)量告知患者平臥位并墊高患肢，有利于腫脹消退

注意事項(xiàng)介入手術(shù)護(hù)理配合Contents

目錄遵醫(yī)囑選觀察生擇合適型命體征

號(hào)濾器和濾器輸送器遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)、核對(duì)

高壓注射器設(shè)置參數(shù)并記錄協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行

穿刺部

位包扎核對(duì)患者準(zhǔn)備用物擺放體位與病房護(hù)士交接班填寫護(hù)理

交接單介入手術(shù)護(hù)理配合02060304010705術(shù)后護(hù)理Contents

目錄①-------體位護(hù)理②------

活動(dòng)護(hù)理③----

-飲食護(hù)理④----

導(dǎo)管/鞘管護(hù)理

5-----溶栓期間護(hù)理

6-------

病情觀察

術(shù)后護(hù)理

01體位護(hù)理留置溶栓導(dǎo)管/鞘管患者宜取仰臥位或低半坡臥位，防止管道打折或穿刺部位滲血臥床期間繼續(xù)下肢抬高，高于心臟20-30cm協(xié)助患者定時(shí)軸線翻身，防止下肢屈曲引起

管道移位、滑脫>經(jīng)股靜脈穿刺者術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)6h,臥床休息24h,病情允許即可下床活動(dòng)患側(cè)小腿深靜脈置管溶栓時(shí)，需延長(zhǎng)術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)時(shí)間至拔管

后6-12h;

若經(jīng)健側(cè)股靜脈“翻山”至患者進(jìn)行溶栓，則雙下肢需伸直制動(dòng)頸靜脈穿刺者頭部不可大幅活動(dòng)，活動(dòng)范圍雙向不宜超過30度，以防局部出血，血腫壓迫氣管。臥床24h,

病情允許即可下床活動(dòng)02活動(dòng)護(hù)理>指導(dǎo)患者床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，以利靜脈回流，減輕患肢腫脹導(dǎo)管/鞘管拔出后，在藥物抗凝、經(jīng)評(píng)估患者無禁忌的情況下，穿梯度壓力襪下床活動(dòng)，是一種安全有效的預(yù)防深靜脈血栓復(fù)發(fā)的方法病情、生活習(xí)慣、依從性、穿著時(shí)長(zhǎng)、下肢周徑、腿型02活動(dòng)護(hù)理

03飲食護(hù)理臥床可致腸動(dòng)力減弱，排便習(xí)慣改

變、患者容易出現(xiàn)便秘，指導(dǎo)患者

進(jìn)食低鹽、低脂、高維生素、富含

纖維素食物避免用力排便、劇烈咳嗽等引起靜

脈壓升高的因素，防止影響下肢靜脈回流和造成血栓脫落。兩者混接正確使用標(biāo)識(shí)，建議采用不同顏色標(biāo)識(shí)>術(shù)后認(rèn)真核對(duì)留置導(dǎo)管的名稱、位置、正確識(shí)別導(dǎo)管/鞘管，避免04導(dǎo)管、鞘管護(hù)理經(jīng)導(dǎo)管/鞘管輸入要藥物時(shí)，需選用螺旋接口的輸液器,避免兩者混接留置的管道每3日更換1次三通等置管溶栓期間，加強(qiáng)管道安全防止下肢屈曲導(dǎo)致導(dǎo)管移位，定時(shí)檢查導(dǎo)管的通暢情況

高?；颊弑３制つw，防壓力性損傷的知識(shí)躁動(dòng)不配合的患者應(yīng)用保護(hù)性措施或上約束具，鎮(zhèn)靜劑等04導(dǎo)管、鞘管護(hù)理①透明散料無張力固定穿刺部位；2大腿上方粘貼彈力繃帶，溶栓導(dǎo)管置于彈力繃帶上；③穿刺部位上方無菌紗布覆蓋，彈力繃帶“8“字交固定，外露導(dǎo)管在彈力朋帶上方“環(huán)型”燒圈，彈力繃帶橫向固定；4導(dǎo)管上方用縱行彈力期帶固定；5粘貼管道標(biāo)識(shí)；6經(jīng)導(dǎo)管/葡管輸液泵用藥時(shí)，三通末端使用帶螺旋接口的輸液器圖

2

導(dǎo)管/稍管固定方法圖解04導(dǎo)管、鞘管固定方法04導(dǎo)管、鞘管拔管指針◆下肢靜脈造影顯示血管再通◆纖維蛋白原<1.0g/l◆出現(xiàn)出血傾向◆導(dǎo)管源性感染溶栓期間護(hù)理Contents

目錄◆尿激酶等溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用◆根據(jù)醫(yī)囑用輸液泵輸入溶栓藥物，正確設(shè)置速度和總量◆輸液泵報(bào)警及時(shí)排除◆注意觀察穿刺處、皮膚、黏膜、消化道、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)

系統(tǒng)等有無出血和全身出血現(xiàn)象◆正確留取各項(xiàng)標(biāo)本，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能05溶栓期間護(hù)理病情觀察Contents

目錄

患肢觀察動(dòng)態(tài)觀察，皮溫，感覺，腫脹情況規(guī)范測(cè)量周徑評(píng)估療效穿刺性皮膚擴(kuò)張性疼痛腰背部疼痛腰部疼痛疼痛護(hù)理——評(píng)估疼痛情況，保暖，禁按摩及熱敷Contents

目錄圍術(shù)期常見并發(fā)癥及處理對(duì)策

07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策出血和周圍局部血腫◆術(shù)前了解凝血功能，手術(shù)允許情況下盡量選用直徑較小的

鞘管，術(shù)中細(xì)致、輕柔操作、減少穿刺次數(shù)◆規(guī)范、有效按壓穿刺部位，以不出血為宜◆指導(dǎo)患者正確體位，根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施制動(dòng)6-12小時(shí)◆告知患者伸直制動(dòng)的目的性和重要性，標(biāo)識(shí)到位，以便提醒

07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策出血和周圍局部血腫◆溶栓過程中密切觀察有無出血情況◆關(guān)注意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征、血紅蛋白，有無頭疼、腹痛等◆定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能◆軟毛牙刷、寬松衣物◆翻身、咳嗽時(shí)先用一只手壓住股靜脈穿刺敷料

07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策對(duì)比劑不良反應(yīng)——詢問過敏史◆立即停止注射對(duì)比劑◆給予吸氧，呼吸道暢通◆嚴(yán)重蕁麻疹伴有血壓下降時(shí)，及時(shí)給予腎上腺素◆遵醫(yī)囑給予地塞米松或氫化可的送，等藥物靜脈補(bǔ)液擴(kuò)擴(kuò)容

07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策血管損傷或破裂◆立即停止注射對(duì)比劑◆給予吸氧，呼吸道暢通◆嚴(yán)重蕁麻疹伴有血壓下降時(shí)，及時(shí)給予腎上腺素◆遵醫(yī)囑給予地塞米松或氫化可的送，等藥物靜脈補(bǔ)液擴(kuò)擴(kuò)容◆靜脈重度狹窄或閉塞，護(hù)士提前與醫(yī)生聯(lián)系，準(zhǔn)備用物，盡可

能選擇材質(zhì)較為柔軟的血管內(nèi)導(dǎo)絲

07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策血管損傷或破裂◆應(yīng)用大腔導(dǎo)管抽吸，行血栓清除術(shù)中，準(zhǔn)確傳遞器械等，記錄

抽吸出血栓的量、顏色及失血量，及時(shí)匯報(bào)◆嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)詢問主訴，如有感覺/行為異常，意識(shí)

改變等情況，及時(shí)匯報(bào)◆術(shù)中若出現(xiàn)血管壁損傷，血管破裂出血，可采取腹股溝及以下

部位局部按壓止血；對(duì)髂靜脈部位出血，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師予以

暫時(shí)性球囊封堵術(shù)或覆膜支架置入術(shù)血管迷走

神經(jīng)反射給予氧氣吸入，并積極配合醫(yī)生做好對(duì)癥處理維持有效循環(huán)血容量根據(jù)心率減慢和血壓

下降情況，遵醫(yī)囑給

予阿托品、多巴胺等

靜脈用藥

07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策嚴(yán)密觀察生命體征，

及時(shí)詢問并認(rèn)真傾聽

主訴，有異常及時(shí)匯

報(bào)立即停止血栓

清除操作

07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策

失血或溶血PMT

操作中所致創(chuàng)傷性溶血一般為一過性，實(shí)驗(yàn)室檢查為血紅蛋白尿，并非真性血尿，通暢表現(xiàn)為尿色變紅，一般不需要特殊處理，2-3d后可自行緩解必要時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，減少對(duì)比劑對(duì)腎臟

的損害02根據(jù)醫(yī)囑做好水化質(zhì)量，促進(jìn)對(duì)比劑排出

07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策導(dǎo)管/鞘管滑脫>正確連接溶栓導(dǎo)管/鞘管，做好管道標(biāo)識(shí)管理；床邊懸掛特殊用藥警示牌>規(guī)范溶栓管道固定方法；連接管道的輸液器選用帶螺旋口輸液器，以防止接口處管道滑脫>溶栓期間囑患者研究隨意移動(dòng)，牽拉管道，床上活動(dòng)避免管道打折、扭曲和牽拉肺栓塞的預(yù)防與處理藥物溶栓、PMT

或PTA

過程中患者出現(xiàn)PE癥狀，應(yīng)立即平臥，避免搬動(dòng)；予以高流量吸氧(4-6升/分),建立靜脈通路等對(duì)癥處理，嚴(yán)密觀察病情變化，并通知意識(shí)積極搶救介入術(shù)前對(duì)下肢靜脈和下腔靜脈內(nèi)存在的新鮮血栓或漂浮性血栓者置入IVCF阻擋脫

落血栓，時(shí)預(yù)防肺栓塞最有

效的方法下腔靜脈濾器下腔靜脈術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征和血氧飽和度，及

時(shí)詢問是否伴有呼吸

困難、胸悶、咳嗽、

咯血、心慌、氣促等

癥狀，并時(shí)刻準(zhǔn)備急

救所需藥品和物品07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策感染預(yù)防與處理>術(shù)后應(yīng)保持穿刺部位敷料清潔、干燥>注意監(jiān)測(cè)體溫，觀察患者有無畏寒、發(fā)熱等全身感染

和血象變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理>溶栓導(dǎo)管保留時(shí)間不超過7d;若體溫連續(xù)3d持續(xù)升

高，可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管或拔管07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策總結(jié)下肢DVT

介入治