哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估與處理VIP

哮喘急性發(fā)作

的病情評(píng)估及處理1整理ppt內(nèi)容提要123哮喘急性發(fā)作的概述哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估哮喘急性發(fā)作的治療流程2整理ppt內(nèi)容提要123哮喘急性發(fā)作的概述哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估哮喘急性發(fā)作的治療流程3整理ppt哮喘急性發(fā)作的定義支氣管哮喘急性發(fā)作：指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，通常需要改變治療藥物。哮喘急性發(fā)作程度輕重不一：病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),哮喘學(xué)組中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華內(nèi)科雜志[J],2018,57(1):4-14.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated20184整理ppt（一）危險(xiǎn)因素未控制的哮喘癥狀過(guò)量使用短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）用量不足，包括未應(yīng)用ICS、用藥依從性差及吸入技術(shù)錯(cuò)誤第1秒用力呼氣容積（FEV1）低，特別是FEV1占預(yù)計(jì)值百分比低于60%有未控制的精神心理問(wèn)題貧困、低收入人群吸煙合并癥：肥胖，過(guò)敏性鼻炎，食物過(guò)敏痰及血中嗜酸性粒細(xì)胞高，呼出氣一氧化氮升高妊娠哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素及誘發(fā)因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),哮喘學(xué)組中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華內(nèi)科雜志[J],2018,57(1):4-14.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated20185整理ppt中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),哮喘學(xué)組中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華內(nèi)科雜志[J],2018,57(1):4-14.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2018(二)誘發(fā)因素

1.呼吸道感染

2.過(guò)敏原吸入：環(huán)境中的過(guò)敏原是誘發(fā)哮喘的重要因素，可分為室內(nèi)過(guò)敏原及室外過(guò)敏原

3.吸煙

4.空氣污染

5.天氣變化

6.職業(yè)性因素

7.運(yùn)動(dòng)

8.藥物：常見(jiàn)的有阿司匹林等非甾體消炎藥，青霉素、磺胺類等抗菌藥物及造影劑等，以及由藥物反應(yīng)引起的哮喘發(fā)作，如β受體阻滯劑等藥物。

9.食物及食物添加劑

10.精神心理因素

11.內(nèi)分泌因素6整理ppt哮喘急性發(fā)作的發(fā)病機(jī)制與病理生理哮喘急性發(fā)作是下呼吸道對(duì)環(huán)境暴露的過(guò)度反應(yīng)，慢性氣道炎癥基礎(chǔ)上的氣道炎癥急性加重是急性發(fā)作的核心，同時(shí)氣流阻塞和氣道反應(yīng)性加重。慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥時(shí)間慢性炎癥過(guò)程中的急性發(fā)作7整理ppt不同的觸發(fā)因素引起哮喘急性發(fā)作的呼吸道反應(yīng)特征不同，急性發(fā)作的炎癥免疫機(jī)制也不同。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),哮喘學(xué)組中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華內(nèi)科雜志[J],2018,57(1):4-14.發(fā)病機(jī)制8整理ppt呼吸道病毒尤其是鼻病毒感染是導(dǎo)致哮喘發(fā)作的最常見(jiàn)原因，也可以是單一觸發(fā)因素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),哮喘學(xué)組中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華內(nèi)科雜志[J],2018,57(1):4-14.9整理ppt

不同的觸發(fā)因素導(dǎo)致不同的氣道炎癥，過(guò)敏原活化Th2細(xì)胞，釋放白細(xì)胞介素（IL）-5，引起嗜酸性粒細(xì)胞炎癥；內(nèi)毒素、病毒、有害顆?；罨撕粑郎掀ぜ?xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放IL-8，引起中性粒細(xì)胞炎癥；炎性細(xì)胞活化，氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。環(huán)境因素誘發(fā)支氣管哮喘急性發(fā)作的機(jī)制中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),哮喘學(xué)組中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華內(nèi)科雜志[J],2018,57(1):4-14.10整理ppt病理和病理生理支氣管哮喘急性發(fā)作的病理及病理生理改變中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),哮喘學(xué)組中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華內(nèi)科雜志[J],2018,57(1):4-14.11整理ppt哮喘病人正常人12整理ppt內(nèi)容提要123哮喘急性發(fā)作的概述哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估哮喘急性發(fā)作的治療流程13整理ppt頻繁咳嗽，尤其在夜間呼吸用力或氣短運(yùn)動(dòng)時(shí)感到十分疲勞或乏力運(yùn)動(dòng)后感到胸悶或咳嗽感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無(wú)常PEF值或FEV1進(jìn)一步降低出現(xiàn)感冒樣或過(guò)敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛）睡眠障礙哮喘急性發(fā)作的早期征兆中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),哮喘學(xué)組中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華內(nèi)科雜志[J],2018,57(1):4-14.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2018我國(guó)30省市城區(qū)門診就診哮喘患者調(diào)查結(jié)果表明，82.5%的哮喘患者在上次哮喘急性發(fā)作時(shí)存在早期征兆，發(fā)生頻率最高的三個(gè)癥狀為咳嗽、胸悶及氣促；通過(guò)識(shí)別哮喘的發(fā)作征兆，早期發(fā)現(xiàn)哮喘，有助于減少哮喘發(fā)作。14整理ppt注：只要符合某一程度的某些指標(biāo)，無(wú)需滿足全部指標(biāo)，即可提示為該級(jí)別的急性發(fā)作哮喘發(fā)作時(shí)肺功能惡化以呼氣流量降低為特征，通過(guò)患者的癥狀、肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)其急性發(fā)作的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),哮喘學(xué)組中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華內(nèi)科雜志[J],2018,57(1):4-14.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated201815整理ppt哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn)嚴(yán)重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)哮鳴音,或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺神志改變：煩躁﹑疲乏或嗜睡奇脈嚴(yán)重呼氣流速下降：應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF<100升/分鐘，或<60%正常預(yù)計(jì)值，或無(wú)法測(cè)定發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留經(jīng)過(guò)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(9):1-18GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated201816整理ppt重癥哮喘發(fā)作的診斷依據(jù)前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦慮不安、只能說(shuō)出單個(gè)字呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分，有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮或者不能聽(tīng)到；常有“肺性奇脈（pulsuparadoxuspulmonale)”常規(guī)應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF<預(yù)計(jì)值的60％；吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：

PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg,SaO2≤90%支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(9):1-18GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated201817整理ppt有死亡高危因素的哮喘患者曾經(jīng)有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史在過(guò)去的一年里曾因哮喘而住院或急診者目前正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素者目前未使用吸入激素過(guò)度依賴于速效吸入型β2受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或其他等效量）超過(guò)1支的患者有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑者有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史；有食物過(guò)敏史支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(9):1-18GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated201818整理ppt哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征經(jīng)測(cè)定PEF<35%呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動(dòng)度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2<92%,PaO2<60mmHgPaCO2≧45mmHg支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(9):1-18GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated201819整理ppt內(nèi)容提要123哮喘急性發(fā)作的概述哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估哮喘急性發(fā)作的治療流程20整理ppt治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥制定長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）重度哮喘發(fā)作患者需做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備嚴(yán)格控制抗菌藥物使用指征支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(9):1-18GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2018哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則21整理ppt家庭或門診治療流程22整理ppt醫(yī)院內(nèi)治療流程-1初始病情評(píng)估病史、體檢(聽(tīng)診、輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯绻颊邽l死)

初始治療吸氧，使血氧飽和度≥90％（兒童≥95％）霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑，每20分鐘1個(gè)劑量，共1h若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素在急性加重的治療過(guò)程中禁用鎮(zhèn)靜劑1小時(shí)后再次病情評(píng)估必要時(shí)體檢并檢測(cè)PEF、血氧飽和度和其他試驗(yàn)

中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)PEF：60～80％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值。體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng)治療：吸氧每60min吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物口服糖皮質(zhì)激素若病情有改善，持續(xù)治療1～3h嚴(yán)重發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史PEF<60％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值體檢：靜息時(shí)癥狀嚴(yán)重，“三凹征”初始治療后無(wú)改善治療：吸氧吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈注射鎂支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(9):1-18GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated201823整理ppt醫(yī)院治療流程-21-2小時(shí)后再次病情評(píng)估必要時(shí)體檢并檢測(cè)PEF、血氧飽和度和其他試驗(yàn)

療效良好末次治療后療效維持60min體檢正常：沒(méi)有病痛PEF>70%預(yù)計(jì)值血氧飽和度>90%（兒童95％）療效不完全具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：輕-中度體征PEF<70%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值血氧飽和度沒(méi)有改變療效不佳具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢異常：重度體征，嗜睡、意識(shí)模糊PEF<30%預(yù)計(jì)值PaCO2>45mmhgPaO2<60mmhg住院治療吸氧吸入β2受體激動(dòng)劑±抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用茶堿類藥物監(jiān)測(cè)PEF、氧飽和度、脈搏、血茶堿濃度入住ICU吸氧吸入β2受體激動(dòng)劑±抗膽堿能藥物靜脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用β2受體激動(dòng)劑必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣

出院標(biāo)準(zhǔn)PEF>60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值口服或吸入藥物維持治療家庭治療繼續(xù)吸入β2受體激動(dòng)劑必要時(shí)可考慮口服糖皮質(zhì)激素考慮增加一種復(fù)合吸入制劑患者教育：正確服用藥物檢查行動(dòng)計(jì)劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(9):1-18GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated201824整理ppt

β2受體激動(dòng)劑：是目前作用最強(qiáng)的支氣管舒張劑哮喘急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)選用能在數(shù)分鐘內(nèi)起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量氣霧劑或溶液。這類藥物松弛氣道平滑肌作用迅速，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是患者在家和急診室緩解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物。給藥方式可用定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧器給藥，或使用SABA的溶液經(jīng)射流霧化裝置給藥。

哮喘急性發(fā)作的治療藥物25整理ppt用法：速效β2激動(dòng)劑吸入第1h內(nèi)1次/20min輕-中度：手撳式定量氣霧劑第1h內(nèi)2~4噴/20min其后輕度：2~4噴/3~4h中度：6~10噴/1~2h中-重度：溶液霧化吸入速效β2激動(dòng)劑吸入第1h內(nèi)1次/20min以后每日3-4次沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次，特布他林：5mg/2ml/次，急診治療：速效β2激動(dòng)劑定時(shí)用藥（證據(jù)A）26整理ppt抗膽堿能藥物：其舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢短效抗膽堿能藥物與SABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同舒張支氣管的作用。對(duì)重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和短效抗膽堿能藥物比單一使用支氣管舒張劑治療可更好地改善肺功能，降低住院率。短效抗膽堿能藥物對(duì)妊娠早期婦女、青光眼或前列腺肥大者應(yīng)慎用。

支氣管擴(kuò)張療效優(yōu)于單藥(B類證據(jù))

能降低哮喘患者住院率(A類證據(jù))

更好改善哮喘患者PEF和FEV1

(B類證據(jù))27整理ppt茶堿類藥物：具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的患者。氨茶堿負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射滴注速度≦0.25mg/kg/分鐘維持劑量：以每小時(shí)0.6-0.8mg/kg的速率靜滴有效,安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L

由于茶堿的“治療窗”窄以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異，可引起心律失常、血壓下降，甚至死亡，有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度，及時(shí)調(diào)整濃度和滴速。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(9):1-18GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated201828整理ppt糖皮質(zhì)激素：是最有效的抑制哮喘氣道炎癥的藥物，也是治療中重度哮喘急性發(fā)作的重要藥物霧化吸入：布地奈德溶液等吸入激素經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對(duì)患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療?？诜?/p>

口服激素吸收好，起效時(shí)間與靜脈給藥療效相近。因此中重度急性發(fā)作的哮喘患者可口服激素。靜脈應(yīng)用：嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者應(yīng)及時(shí)經(jīng)靜脈注射或滴注激素。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),哮喘學(xué)組中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華內(nèi)科雜志[J],2018,57(1):4-14.29整理ppt全身性糖皮質(zhì)激素在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦輕中度哮喘發(fā)作:潑尼松龍0.5～1.0mg/kg或等效的其他激素嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作患者或者口服激素不能耐受時(shí)，靜脈注射甲基潑尼松龍80～160mg/d，或氫化可的松400～1000mg/d地塞米松因半衰期長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(9):1-18中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),哮喘學(xué)組中國(guó)哮喘聯(lián)盟.中華內(nèi)科雜志[J],2018,57(1):4-14.30整理ppt社區(qū)治療：吸入快速?2激動(dòng)劑等處理無(wú)效的患者：

強(qiáng)的松龍50mg/24小時(shí)口服，或相當(dāng)劑量的其它糖皮質(zhì)激素

急診治療：

甲基強(qiáng)的松龍50mg/次，或氫化可的松200mg分次使用；推薦療程:(EvidenceB)兒童：3-5天成人：5-7天GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2018.2018年GINA推薦

全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于哮喘急性發(fā)作31整理ppt非常規(guī)藥物治療硫酸鎂：用法：25%MgSO410ml

加入葡萄糖液250～500ml內(nèi)，靜脈滴注，滴速為30～40滴/min。可使部分嚴(yán)重哮喘發(fā)作患者的呼吸困難、肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果獲得改善。腎上腺素：伴有過(guò)敏性休克和血管性水腫的哮喘，可皮下注射腎上腺素0.5～1mg。部分應(yīng)用足量β2受體激動(dòng)劑治療無(wú)效的重度哮喘發(fā)作者靜脈滴注腎上腺素獲效。用法：鹽酸腎上腺素1mg

加入500～1000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，滴速15～30滴/min，每日1～2次。腎上腺素忌與堿性藥物配伍，嚴(yán)重缺氧、心律失常、器質(zhì)性心臟病