醫(yī)院培訓(xùn)課件：《高血壓診治相關(guān)問題》

高血壓診治相關(guān)問題

簡述1流行病學(xué)及現(xiàn)狀2定義與分類3治療4

內(nèi)容一.簡述

高血壓是最常見的慢性病，也是心

腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、

心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要

并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴(yán)重

消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成

沉重負(fù)擔(dān)。

國內(nèi)外的實踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。為此黨和政府日益重視以高血壓為代表的慢性病防治工作。

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱高血壓。繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%。常見疾病或病因為：1、腎臟疾?。耗I炎、慢性腎孟腎炎，腎動脈狹窄等。

2、內(nèi)分泌疾病：原醛、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、甲減、皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）等。

3、心血管病變：主動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈縮窄，多發(fā)性大動脈炎，三度房室傳導(dǎo)阻滯等。

4、顱腦病變：腦外傷，腦腫瘤、腦干感染等。

5、其他：妊高征，紅細(xì)胞增多癥，藥物（糖皮質(zhì)激素，中藥甘草等）。

可疑繼發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要分別進(jìn)行以下檢查：

1、血漿腎素活性。

2、血、尿醛固酮。

3、血、尿兒茶酚胺。

4、大動脈造影。

5、腎和腎上腺超聲、CT或MRI檢查。二.流行病學(xué)及現(xiàn)狀高血壓患病率和發(fā)病率在不同國家、地區(qū)或種族之間有差異。工業(yè)化國家較發(fā)展中國家高，美國黑人約為白人的2倍。我國高血壓患病率存在地區(qū)、城鄉(xiāng)和民族差別：北方高于南方，華北和東北屬高發(fā)區(qū)。沿海高于內(nèi)地，城市高于農(nóng)村。

2004年公布的由衛(wèi)生部及國家CDC組織的全國2002年啟動的營養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果中有關(guān)高血壓狀況資料如下：年份患病率知曉率治療率控制率11.8%26.3%12.1%2.8%200218.8%30.2%24.7%6.1%(美國27.4%)1991

按2006年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估算目前我國約有2億高血壓患者,每10

個成年人中就有2人患高血壓,約占全球高

血壓總?cè)藬?shù)的1/5.

在我國高血壓人群中，絕大多數(shù)是

輕、中度高血壓（占90%），輕度高血

壓占60%以上。

根據(jù)《中國心血管病報告2013》發(fā)布，2012年我國15歲以上人群高血壓患病率24%，每10個成人中至少2人患高血壓。調(diào)查顯示，2004-2005年高血壓知曉率48.4%治療率38.5%控制率9.5%治療控制率24%

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素。美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC7）強調(diào)血壓與心血管疾?。–VD）事件的關(guān)系呈連續(xù)性，獨立于其他危險因素。在40—70歲個體。血壓從115/75至185/115mmHg整個范圍內(nèi)，收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg、CVD危險倍增。因此，目前抗高血壓治療的形勢非常嚴(yán)峻。高血壓嚴(yán)重危害人群健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%2006年第21屆國際高血壓學(xué)會(ISH2006)福岡宣言卒中心梗高血壓腦卒中是中國心血管病第一位死因（中國MUCA研究）150萬監(jiān)測人群1991～1995年心血管病死因構(gòu)成中國醫(yī)藥報2002.12.03男性女性45%41%15%15%0%10%20%30%40%50%占全部死因比例腦卒中冠心病靜息心率每增加5bpm顯著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件發(fā)生率Lancet.2008Sep6;372(9641):817-21心血管事件風(fēng)險增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脈成形術(shù)8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034Beautiful:

增加5bpm心血管事件顯著增加微小的血壓差異帶來較大的心血管獲益

SBP降低2mmHg，心腦血管風(fēng)險降低10%

200150100502mmHGSBP冠心病死亡率7%卒中死亡率10%三.定義與分類

（一）2010年中國高血壓防治指南

1、血壓水平分類和定義

分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值血壓120～139和（或）80～89高血壓≥140

和（或）≥90

1級高血壓（輕度）140

～159和（或）90～992級高血壓（中度）160～179和（或）100～1093級高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和<902、影響預(yù)后的因素：

心血管危險因素

靶器官損害

伴臨床疾患

·高血壓（1

～

3級）·男性＞55歲；女性＞65歲·

吸煙·糖耐量受損（餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L）和（或）空腹血糖受損（6.1～6.9mmol/L）·血脂異常

TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或

LDL-C>3.3mmoL/L（130mg/dl）或HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）·早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡男性＜55歲，女性＜65歲·腹型肥胖

WC男性≥90cm

女性≥85cm

或肥胖：BMI≥28kg/m2·血同型半胱氨酸升高≥10μmol/L·左心室肥厚心電圖:Sokolow-Lyon>38mm或Cornell>2440mm.ms.

超聲心動圖LVMI:男性≥125g/m2,女性≥120g/m2·頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化斑塊·頸-股動脈脈搏波速度≥

12m/s·踝/臂血壓指數(shù)<0.9·eGFR降低（<60ml.min-1.1.73m-2）或血清肌酐濃度輕度升高

男性115～

133umol/L

（1.3～

1.5mg/dl）女性107～

124umol/L(1.2～

1.4mg/dl)·微量白蛋白尿：

30～

300mg/24h或白蛋白/肌酐

≥30mg/g

（3.5mg/mmol）

·腦血管病

缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作

·心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運重建、充血性心力衰竭

·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損：血清肌酐男≥133μmol/L

（1.5mg/dl）女≥124μmo/L

（1.4mg/dl）蛋白尿≥300mg/24h·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫

·糖尿病空腹血糖≥

7.0mmol/L（126mg/dl）,餐后2h血糖≥

11.1mmol/L(200mg/dl),糖化血紅蛋白≥6.5%注：TC：總膽固醇LDL-C低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C高密度脂蛋白膽固醇

LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)IMT：頸動脈內(nèi)中膜厚度WC：腰圍BMI：體重指數(shù)eGFR估算的腎小球濾過率3、高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層其他危險因素和病史

血壓（mmHg）

1級高血壓SBP140—159或DBP90—992級高血壓SBP160—179或DBP100—1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素

低危

中危

高危

Ⅱ1—2個危險因素

中危

中危很高危

Ⅲ≥3個危險因素或靶靶器官損害高危

高危

很高危

Ⅳ臨床并發(fā)癥或合并糖尿病

很高危

很高危

很高危

注：10年心血管發(fā)病的絕對危險：＜15%為低危，15%—20%為中危，20—30%為高危，>30%為很高危。（二）JNC7血壓分類與定義（2003年）JNC8預(yù)計2011發(fā)表成人（≥18歲）血壓的分類血壓分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常<120和<80高血壓前期120—139或80—89高血壓

1期高血壓140—159或90—992期高血壓≥160或≥100JNC7沒強調(diào)危險分層。（三）歐洲高血壓防治指南（2007年）已發(fā)表2009更新版1、血壓水平的定義和分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓120—12980—84正常高值130—13985—891級高血壓（輕度）140—15990—992級高血壓（中度）160—179100—1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜902、影響預(yù)后的因素（略）同2010年中國指南相似，差別不太，如腹型肥胖歐洲指南定義為男性≥102cm女性≥88cm.3、量化預(yù)后的危險分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）正常血壓SBP120—129或DBP80—84正常高值SBP130—139或DBP85—891級高血壓SBP140—159或DBP90—992級高血壓SBP160—179或DBP100—1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素常危常危低危中危高危Ⅱ1—2個危險因素低危低危中危中危極高危Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病中危高危高危高危極高危Ⅳ并存的臨床情況(相關(guān)的臨床疾病)高危極高危極高危極高危極高危總的心血管危險分層其他危險因素,OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級HTSBP140~159或DBP90~992級HTSBP160~179或DBP100~1093級HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險因素平均危險平均危險危險低度增加危險中度增加危險高度增加1-2個危險因素危險低度增加危險低度增加危險中度增加危險中度增加危險極度增加≥3個危險因素,MS,OD或糖尿病危險中度增加危險高度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加血壓(mmHg)SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征（四）《2014年美國成人高血壓管理指南》要點（JNC82013年12月18日發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)雜志》）降壓目標(biāo)值：僅根據(jù)年齡對降壓目標(biāo)值進(jìn)行了區(qū)分

＜60歲（≥18歲）的患者，＜140/90mmHg；

≥60歲的患者，＜150/90mmHg。糖尿病和慢性腎病的患者＜140/90mmHg。

“適可而止”“適度干預(yù)”2.降壓藥：四類藥物：噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB、（β類阻滯劑？）（五）2013版歐洲高血壓指南要點降壓目標(biāo)值：

所有患者：SBP＜140mmHg；糖尿病患者：DBP＜85mmHg。

＞80歲的老年患者：SBP應(yīng)是140至150mmHg。如果身體健康可＜140mmHg。降壓藥：五類藥物：噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB、β阻滯劑。強調(diào)治療高血壓的益處主要來自降血壓本身。頑固性高血壓和腎交感神經(jīng)消融術(shù)（RND）。四.治療（一）目的與原則

1、原發(fā)性高血壓目前尚無根治方法，但大規(guī)模臨床試驗證明，收縮壓下降10—20mmHg或舒張壓下降5—6mmHg，3—5年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死亡與冠心病事件分別減少38%、20%與16%，心力衰竭減少50%以上，從而奠定了降壓治療的臨床地位。

2、高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥往往與血壓水平密切相關(guān)，因此，降壓治療應(yīng)該確立血壓控制目標(biāo)值；另一方面，高血壓患者常存在其他心腦血管病的危險因素，如肥胖、吸煙、血脂異常、糖尿病等，各種危險因素與高血壓協(xié)同作用加重心血管危險，為此，治療措施必須是綜合性的。

3、治療目的：主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素，如吸煙、血脂異常、糖尿病等，并適當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床情況。

降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2007指南降低心腦血管事件風(fēng)險2010中國高血壓防治指南JNC-7高血壓治療高血壓的防治策略高血壓的防治策略健康生活方式藥物優(yōu)化治療1、減輕癥狀2、減少心腦血管并發(fā)癥3、延長壽命

4.降壓目標(biāo)：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；65歲及以上老年患者的收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受還可以進(jìn)一步降低；伴有糖尿病、腎臟疾病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個體化，一般降壓目標(biāo)是130/80mmHg以下。

腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；處于急性期的冠心病或腦卒中患者，按相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實現(xiàn)收縮壓達(dá)標(biāo)。（二）非藥物治療（生活方式干預(yù)）

即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。1.減少鈉鹽攝入，每天小于6克2.控制體重，BMI<24kg/m2,腰圍:男<90cm,女<85cm3.不吸煙,避免被動吸煙4.限制飲酒，每天白酒<50ml或葡萄酒<100ml或啤酒<300ml5.體育運動，中等強度，每周3～5次,每次30min6.減輕精神壓力，保持心理平衡（三）藥物治療

1、治療目標(biāo)：通過降壓治療，使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，以期降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。2、治療原則：

（1）采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意可逐步增加劑量以獲得最佳療效。（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而且能持續(xù)24小時作用的藥物。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。2級以上高血壓患者為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。(4)個體化3、降壓藥的種類：當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下五類即：鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素?fù)Q轉(zhuǎn)酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑，以及由上述藥物組成的固定配比的復(fù)方制劑。此外α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時也用于某些高血壓人群。以上五類藥物及復(fù)方制劑均是常用的主要降壓藥物，都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥。降壓治療的收益主要來自降壓本身。

4、降壓藥物的選擇：降壓治療的受益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力，主要降壓藥物選用的臨床參考見下表類別適應(yīng)證禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證利尿劑利尿劑（噻嗪類）充血性心衰、老年高血壓、單純收縮期高血壓

痛風(fēng)

妊娠利尿劑（襻利尿劑）腎功能不全、充血性心衰

利尿劑（抗醛固酮藥物）充血性心衰、心梗后腎功能衰竭,高血鉀

β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速型心律失常、充血性心衰、妊娠Ⅱ°—Ⅲ°AVB哮喘，慢阻肺周圍血管病、糖耐量減低，運動員或經(jīng)常運動者鈣拮抗劑鈣拮抗劑（二氫呲啶類）老年高血壓、周圍血管病、妊娠、心絞痛、單純收縮期高血壓、頸動脈粥樣硬化

快速型心律失常,充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上速Ⅱ°—Ⅲ°AVB充血性心衰

ACEI充血性心衰、心肌梗死后、左室功能不全、非糖尿病腎病、Ⅰ型糖尿病腎病、蛋白尿、房顫預(yù)防妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄

ARB2型糖尿病腎病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI所致咳嗽、房顫預(yù)防妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄

α受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓充血性心衰5、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用（1）聯(lián)合治療中的藥物搭配有其藥理學(xué)原則。其一為合用治療作用加強，最好是有協(xié)同作用，即“1+1＞2”，通常考慮將兩種具有不同降壓機制的藥物聯(lián)用；其二，藥物聯(lián)用時不良反應(yīng)最好可以相互抵消，至少不應(yīng)多于兩藥單用。此外，聯(lián)合用藥一般采用小劑量組合以減少不良反應(yīng)。

（2）2003年BMJ發(fā)表的一個對354項隨機雙盲安慰劑對照試驗薈萃分析表明，兩種降壓藥單用時，SBP平均分別下降7mmHg和8.1mmHg；DBP平均分別下降4.1mmHg和4.6mmHg。當(dāng)兩藥聯(lián)用時，SBP平均下降14.6mmHg，DBP平均下降8.6mmHg,,基本是兩種單藥降幅之和，因此聯(lián)合治療具有“相加效應(yīng)”，且不良反應(yīng)少于兩種單藥治療之和，而單藥劑量加倍時，降壓療效往往并不加倍?！狟MJ2003；326（7404）：1427

（3）我國臨床主要推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案：

①二氫呲啶類CCB+ARB②二氫呲啶類CCB+ACEI③ARB+噻嗪類利尿劑④ACEI+噻嗪類利尿劑⑤二氫呲啶類CCB+噻嗪類利尿劑⑥二氫呲啶類CCB+β受體阻滯劑。（4）我國臨床次要推薦使用的聯(lián)合治療方案