住院患者非計(jì)劃拔管安全管理

住院患者非計(jì)劃拔管安全管理

01背景發(fā)生非計(jì)劃拔管主要因素護(hù)理對(duì)策案例相關(guān)規(guī)章制度相關(guān)應(yīng)急預(yù)案及處理流程0203040506目錄（一）背景醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，臨床上使用著各種各樣的導(dǎo)管，為重癥患者提供維系生命所必須的營(yíng)養(yǎng)支持及藥物治療，在患者的治療、搶救中發(fā)揮著越來越多的作用，但同時(shí)管路意外滑脫的現(xiàn)象也屢有發(fā)生，導(dǎo)管滑脫對(duì)患者生命產(chǎn)生很大的威脅，將導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，機(jī)體失去藥物治療或有效氣體交換，造成機(jī)體一系列不可逆轉(zhuǎn)的改變，將會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命，值得我們高度重視。

定

義任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管，或指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出，其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落。

我院2022年上報(bào)脫管例數(shù)52例，其中胃腸管24例，picc8例，尿管7例，cvc5例，引流管5例，留置針3例。①導(dǎo)管因素②醫(yī)護(hù)因素③患者因素1導(dǎo)管因素不同導(dǎo)管材質(zhì)造成患者不舒適感的程度不同，導(dǎo)管置入位置不同，非計(jì)劃拔管發(fā)生率也不同，若置入手法粗暴易造成局部損傷而導(dǎo)致患者不能耐受，也會(huì)增加患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率。（二）發(fā)生非計(jì)劃拔管因素1導(dǎo)管因素

（二）發(fā)生非計(jì)劃拔管因素2醫(yī)護(hù)方面非計(jì)劃拔管事件中多發(fā)生在夜間交接班時(shí)，更多發(fā)生于護(hù)士不在床旁的時(shí)候，因此臨床護(hù)患比、護(hù)理人員的交接班過程、護(hù)士的巡視，在預(yù)防非計(jì)劃拔管發(fā)生中是非常重要的。而護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏的護(hù)士當(dāng)班時(shí)發(fā)生非計(jì)劃拔管的幾率更高。醫(yī)護(hù)換藥時(shí)撕去敷貼的手法不當(dāng)，更換體位、搬動(dòng)患者操作的不謹(jǐn)慎，對(duì)神志清醒患者的關(guān)心理解不夠，對(duì)躁動(dòng)疼痛患者的鎮(zhèn)痛約束不夠等，都會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生。（二）發(fā)生非計(jì)劃拔管因素3患者方面患者意識(shí)、精神狀態(tài)、年齡，患者對(duì)導(dǎo)管的了解與否以及自主活動(dòng)程度等均與患者非計(jì)劃拔管發(fā)生有關(guān)，老年患者基礎(chǔ)疾病多、病情反復(fù)、病程長(zhǎng)，非計(jì)劃拔管發(fā)生率較高；神志不清和精神異常，譫妄、恐懼、躁動(dòng)的患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率也會(huì)增高；甚至患者夜晚植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、CO2潴留、睡－醒交替期的影響也是非計(jì)劃拔管的因素。（二）發(fā)生非計(jì)劃拔管因素1導(dǎo)管材質(zhì)的選擇插管前對(duì)患者做好充足的評(píng)估，根據(jù)患者病情年齡選擇合適型號(hào)的尿管、胃管、深靜脈導(dǎo)管等。（三）護(hù)理對(duì)策2有效固定,增進(jìn)舒適對(duì)于氣管插管，要進(jìn)行有效固定，如有分泌物、胃液污染及時(shí)予以加強(qiáng)固定。護(hù)理過程中要注意保護(hù)管路，尤其是在為患者翻身拍背及床上移動(dòng)體位，搬運(yùn)患者過程中，避免對(duì)管路的牽拉、扭曲，避免刺激患者的咽部，引起不適。留置胃管，導(dǎo)尿管，胸腔引流管等，均需要有效固定。每日三班交接患者各導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，有效固定情況，引流通暢情況等。（三）護(hù)理對(duì)策胸腔閉式引流管胃管：留置時(shí)間、留置長(zhǎng)度、留置者簽名（三）護(hù)理對(duì)策3有效約束，適當(dāng)鎮(zhèn)靜及時(shí)了解患者的意識(shí)情況，如患者出現(xiàn)躁動(dòng)，意識(shí)不清，不能配合治療護(hù)理需要時(shí)，立即通知醫(yī)生，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。必要時(shí)進(jìn)行有效約束，首先向患者和家屬解釋約束的目的及注意事項(xiàng)，取得患者家屬的理解及配合。選用合適的約束器具，約束帶必須有軟墊，使用時(shí)松緊適宜，每2小時(shí)放松一次并協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，約束肢體處于功能位，定時(shí)評(píng)估末梢循環(huán)情況，有異常及時(shí)解除約束，并立即通知醫(yī)生予以緊急處理，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的看護(hù)。（三）護(hù)理對(duì)策（三）護(hù)理對(duì)策4加強(qiáng)多發(fā)時(shí)段巡視加強(qiáng)置管期間對(duì)患者的病情觀察與巡視，尤其對(duì)于氣管插管的患者，要有專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察，在患者拔管的高危時(shí)段,

(23：00—2：00，6：00一8：00)增加巡視次數(shù)，觀察氣管插管深度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)存在心理問題的患者，要做好心理疏導(dǎo)和防范措施。不能因工作忙而忽視患者阻止患者的拔管行為，并且對(duì)于發(fā)現(xiàn)的情況及時(shí)記錄于護(hù)理記錄單上。（三）護(hù)理對(duì)策5加強(qiáng)情感交流及時(shí)了解患者的需要插管前應(yīng)向患者和家屬主動(dòng)講解插管的目的、必要性，引起不適和不能說話的原因，同時(shí)向患者及家屬說明這只是暫時(shí)，待病情穩(wěn)定、拔除插管后不適便可解除，從而消除患者恐懼和緊張心理。插管過程中盡量滿足患者提出的各種合理要求，增強(qiáng)患者信心同時(shí)對(duì)患者的積極配合予以鼓勵(lì)。（三）護(hù)理對(duì)策6規(guī)范護(hù)理操作，預(yù)見性護(hù)理為患者實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，均嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，患者在翻身、吸痰時(shí)加強(qiáng)觀察患者的反應(yīng)，如反應(yīng)過激、抽搐，意識(shí)改變等，均需重新評(píng)估患者的導(dǎo)管固定情況等。（三）護(hù)理對(duì)策7加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防范能力(1)認(rèn)知培訓(xùn)：使護(hù)理人員掌握意外拔管的概念、常見原因、危險(xiǎn)因素等；(2)評(píng)估技巧培訓(xùn)：學(xué)習(xí)如何評(píng)估各種插管期間患者的意識(shí)、意志力情況，意外拔管高危人群的特征；(3)護(hù)理措施培訓(xùn)：學(xué)習(xí)對(duì)導(dǎo)管固定、護(hù)患溝通技巧、約束技巧、意外拔管后緊急處理等。使大家充分認(rèn)識(shí)意外拔管的危害性，提高工作責(zé)任心，提高防范能力，制定有效防范措施，防止意外事故的發(fā)生。（三）護(hù)理對(duì)策7管路標(biāo)識(shí)、警示標(biāo)識(shí)胸腔閉式引流管胸腔閉式引流管腦室引流管（四）【案例一】患者徐某以“進(jìn)行性吞咽困難5月余，診斷為食管癌10天余，惡心嘔吐半天”為主訴入院，于2021年2021年5月24日11:24平診自行步入病房，患者神志清，精神差，呼吸平穩(wěn)，脈律齊，情緒穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，于2021年6月1日行“經(jīng)鼻插管十二指腸造影+空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)”于2021年6月2日21:20時(shí)P班護(hù)士給患者注食時(shí)，發(fā)現(xiàn)十二指腸管不通，進(jìn)行對(duì)癥處理后，仍不通暢，未和值班醫(yī)生溝通，給予拔出營(yíng)養(yǎng)管。（四）【案例分析】1.溝通不到位，護(hù)士在出現(xiàn)胃管不通情況下未與醫(yī)生溝通，無醫(yī)囑操作。2.護(hù)士在交接班過程中交接不認(rèn)真,未交接管路是否通暢，導(dǎo)致P班薄弱時(shí)間段低年資護(hù)士單獨(dú)操作。3.護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，各種管路的重要性認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)隨意拔管的危害認(rèn)識(shí)不足。4.低年資護(hù)士基本常識(shí)、專科知識(shí)欠缺，科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在?？浦R(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班?！军c(diǎn)評(píng)】這是一起因護(hù)士擅自拔管引發(fā)的不良事件。從此次事件中我們應(yīng)吸取的教訓(xùn)：1.護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格交接班制度的落實(shí)，杜絕交接班流于形式，并且應(yīng)當(dāng)把管路的護(hù)理作為交接的重點(diǎn)。2.由于低年資護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)重視低年資護(hù)士的帶教監(jiān)管?！军c(diǎn)評(píng)】3.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)年資護(hù)士的排班在薄弱時(shí)間段應(yīng)增加人員進(jìn)行人員合理調(diào)配.4.加強(qiáng)護(hù)士?？浦R(shí)培訓(xùn).5.加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，增強(qiáng)護(hù)士對(duì)各種管路重要性的認(rèn)識(shí)性及隨意拔管的危害。6.加強(qiáng)護(hù)士溝通能力的培養(yǎng)。（四）【案例二】搶1床患者張某，女，42歲，診斷：慢性腎盂腎炎、多囊脾?；颊咭浴鞍l(fā)熱1月余”為主訴于2021年8月16日入院。意識(shí)清，精神差，生命體征平穩(wěn)，患者雙下肢攣縮屈曲，大小便失禁，訴心慌，右下腹疼痛，伴尿液混濁。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，普通飲食，留陪一人，留置尿管。2021年8月18日7:23護(hù)士在給其做膀胱沖洗時(shí)針頭位置不慎將患者留置尿管的氣囊通道扎破，導(dǎo)致尿管脫出。【案例分析】1.護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，科室培訓(xùn)不到位，護(hù)士對(duì)留置尿管的結(jié)構(gòu)不了解。2.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士技術(shù)操作監(jiān)督不到位?！景咐治觥?.管道維系著患者的生命，患者在治療過程中，各種管路有“生命管道”之稱，非常重要，其作用可以作為觀察的窗口及重要的治療和診斷的手段，任何一種管路的滑脫都會(huì)影響到患者的進(jìn)一步治療，嚴(yán)重者甚至造成患者機(jī)體與功能損害，因此針對(duì)各種管路滑脫事件進(jìn)行討論分析至關(guān)重要。無論在巡視患者或交接班的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)把管路的護(hù)理作為交接的重點(diǎn)，對(duì)患者做出及時(shí)正確的評(píng)估，可以防止躁動(dòng)、活動(dòng)、外出檢查等情況下發(fā)生脫管，采取個(gè)性化約束，并在約束的過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情，約束指征，約束效果，及時(shí)調(diào)整約束方案，可減少約束的不良后果?！緦＜尹c(diǎn)評(píng)】這是一起因管路脫落引發(fā)的不良事件。從此次事件中我們應(yīng)吸取的教訓(xùn)：1.強(qiáng)化環(huán)節(jié)管理，護(hù)士長(zhǎng)作為病區(qū)管理者，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理操作的準(zhǔn)確、規(guī)范和預(yù)見性與護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)性，對(duì)科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量意識(shí)教育，有針對(duì)性的開展?？婆嘤?xùn)與護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)，督促護(hù)理人員從思想上重視護(hù)理工作，加強(qiáng)工作責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程。2.提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在遇到?jīng)]有經(jīng)歷過的操作的情況下，要告知上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，不要盲目的進(jìn)行操作。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)培訓(xùn)力度，對(duì)于科室常見的、重要的操作對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并進(jìn)行考核，知道掌握操作技能，加大對(duì)護(hù)士的監(jiān)管和管理，將合適的護(hù)士安排在合適的崗位上。

（五）管路滑脫登記、報(bào)告處理制度

(中心靜脈插管、氣管插管等)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在管路滑脫危險(xiǎn)因素。2.及時(shí)制定預(yù)防計(jì)劃與措施，并做好交接班。3.對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。4.各種管路應(yīng)妥善固定，加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并做好護(hù)理記錄，及時(shí)檢查各種管道連接情況、是否通暢，對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)因素的患者，如對(duì)躁動(dòng)、情緒不穩(wěn)定的患者使用保護(hù)性約束。5.護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時(shí)，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體的損害或?qū)p害降至最低。6.當(dāng)事人要立即向醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。7.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織科室工作人員認(rèn)真討論，進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷改進(jìn)工作。

（五）管路滑脫登記、報(bào)告處理制度

(中心靜脈插管、氣管插管等)

8.發(fā)生管路滑脫的病區(qū)或責(zé)任人，有意隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予處理。

9.護(hù)理部定期組織有關(guān)人員對(duì)上報(bào)情況進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。（五）管路滑脫登記、報(bào)告處理制度

(中心靜脈插管、氣管插管等)（五）導(dǎo)管意外脫落的應(yīng)急預(yù)案1.患者各種導(dǎo)管（中心靜脈置管、氣管插管、透析管道等）發(fā)生脫落時(shí)，立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。2.安慰患者做好溝通，消除患者及家屬的緊張、恐懼心理。3、配合醫(yī)生積極采取補(bǔ)救措施，盡快做好處置工作。4、認(rèn)真做好病情觀察，遵醫(yī)囑給予治療和護(hù)理。5、及時(shí)做好滑脫導(dǎo)管的處置及護(hù)理觀察記錄。6.對(duì)所有管道滑脫的情況及處理應(yīng)進(jìn)行記錄并填寫護(hù)理不良事件報(bào)告表，按要求上報(bào)。（六）導(dǎo)管意外脫落的處理流程（五）中心靜脈導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急預(yù)案1.護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察中心靜脈導(dǎo)管有無脫出，如脫出觀察出血量，判斷脫出時(shí)間及有無液體滲入組織中。2.立即報(bào)告醫(yī)生協(xié)助給予處置。3.不完全脫出者，用無菌紗布?jí)鹤〈┐厅c(diǎn)拔出導(dǎo)管，加壓止血。4.完全脫出者立即給予穿刺點(diǎn)加壓止血，密切觀察生命體征。5.為醫(yī)生備齊中心靜脈置管物品給予重新開辟靜脈通路。

（五）中心靜脈導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急預(yù)案6.如患者在脫管期間必須用藥時(shí)，應(yīng)立即開辟淺靜脈通路。7.如脫管后有部分液體漏人組織中報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)的封閉治療。8.給予心理支持及安撫，使患者緩解緊張情緒。密切觀察局部變化，做好記錄，加強(qiáng)交接班，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。9.分析討論留置導(dǎo)管滑脫的原因，對(duì)可控因素提出避免措施，完善流程，全體護(hù)士培訓(xùn)，實(shí)施并追蹤效果。（六）中心靜脈導(dǎo)管滑脫的處理流程（五）胸腔引流管脫出的應(yīng)急預(yù)案1.引流管連接處脫落