DBXM055-2021放化療后骨髓抑制中醫(yī)診療規(guī)范

ADDINCNKISM.UserStyleICSCJLDB/T吉林省市場監(jiān)督管理廳發(fā)布××××-××-××發(fā)布××××-××ICSCJLDB/T吉林省市場監(jiān)督管理廳發(fā)布××××-××-××發(fā)布××××-××-××實(shí)施吉林省地方標(biāo)準(zhǔn)JLDB/T××××—××××放化后骨髓抑制中醫(yī)診療規(guī)范前言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第一部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫規(guī)則》的要求和規(guī)定編寫,主要內(nèi)容參考《惡性腫瘤的中醫(yī)診療指南》、《CSCO診療指南》(2020版)、《中醫(yī)化療致骨髓抑制指南（草案）》、《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-腫瘤分冊》制訂。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：舒遵華、胡洋、呂中卿、旋靜、李濟(jì)同、白鈺、宮明哲、張宇、朱曉婷。吉林省衛(wèi)生地方標(biāo)準(zhǔn)放化后骨髓抑制中醫(yī)診療規(guī)范（制定）（草案）1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了放化療后骨髓抑制的診斷、辨證、治療。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全省放化療后骨髓抑制的治療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員對放化療后骨髓抑制的中醫(yī)診斷和治療。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。骨髓抑制（Myelosuppression）是指某些原因?qū)е鹿撬柚性煅h(huán)境改變，骨髓中造血干細(xì)胞的活性下降、功能異常，表現(xiàn)為血液中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)的減少?；瘜W(xué)治療(chemotherapy)和放射治療(radiation)可導(dǎo)致正常骨髓細(xì)胞受抑，出現(xiàn)骨髓抑制。本病中醫(yī)學(xué)病名為“虛勞”。3診斷3.1診斷要點(diǎn)3.1.1臨床癥狀患者有惡性腫瘤放化療病史，主要表現(xiàn)為神疲乏力，頭暈，伴有發(fā)熱，感染或出血。3.1.2實(shí)驗(yàn)室診斷血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞和血小板下降,甚者紅細(xì)胞、血紅蛋白下降等。①化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少是指使用骨髓抑制性化療藥物后引發(fā)外周血中性粒細(xì)胞絕對值(absoluteneutrophilcount，ANC)的降低，即基于實(shí)驗(yàn)室的血常規(guī)結(jié)果提示ANC<2.0×109/L?；煂?dǎo)致中性粒細(xì)胞減少的谷值通常出現(xiàn)在化療后7～14d。根據(jù)美國國家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，CTCAE)5.0將中性粒細(xì)胞減少分為4級:1級：1.5×109/L≤ANC<2.0×109/L，2級：1.0×109/L≤ANC<1.5×109/L，3級：0.5×109/L≤ANC<1.0×109/L，4級：ANC<0.5×109/L。為了避免檢測方法所致的誤差，對檢測結(jié)果存疑時(shí)可多次復(fù)查血常規(guī)確認(rèn)。（參考《腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治專家共識(2019年版)》）②血小板減少診斷標(biāo)準(zhǔn):1.外周血血小板<100×109/L。2.發(fā)病前有確切應(yīng)用某種能引起血小板減少的化療藥物，且停藥后血小板減少癥狀逐漸減輕或恢復(fù)正常。3.排除其他可導(dǎo)致血小板減少癥的原因，如再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、原發(fā)免疫性血小板減少癥、腫瘤骨髓侵犯和脾功能亢進(jìn)、血栓性血小板減少癥等。4未使用可能引起血小板減少的非化療藥物，如磺胺類藥物等。5.排除由于乙二胺四乙酸(EDTA)作為檢測樣本的抗凝劑所致的假性血小板減少。6.患者伴或不伴出血傾向，如皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑或鼻衄，甚至內(nèi)臟出血。7.再次使用該化療藥后血小板減少癥再現(xiàn)。參照《中國腫瘤化療相關(guān)性血小板減少癥專家診療共識(2019版)》③參照《腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南》、《中國腫瘤化療相關(guān)貧血診治專家共識(2019年版)》等相關(guān)內(nèi)容，擬定腫瘤化療相關(guān)貧血（CRA）診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列條件可診斷CRA:1.有惡性腫瘤病史，或經(jīng)抗腫瘤治療，如手術(shù)、放化療等。2.Hb數(shù)值:男性成人Hb<120g/L，女性成人(非妊娠)Hb<110g/L，孕婦Hb<100g/L。此外，當(dāng)Hb基線水平較高時(shí)，下降幅度≥20g/L也需要引起重視。表1腫瘤貧血嚴(yán)重程度分級（g/L）血紅蛋白中國標(biāo)準(zhǔn)NCI標(biāo)準(zhǔn)WHO標(biāo)準(zhǔn)0級（正常）＞正常值下限≥正常值下限≥1101級（輕度）90～正常值下限100～正常值下限95～1102級（中度）60～9080～10080～953級（重度）30～60＜8065～804級（極重度）＜30威脅生命＜65正常值底限：男性<120g/L，女性<110g/L。3.1.3放化療病史患者有明確抗腫瘤（放化療）治療史，且骨髓抑制的血液學(xué)證據(jù)及相關(guān)癥狀在用藥后出現(xiàn)。3.2鑒別診斷3.2.1骨髓增生異常綜合征是一組起源于造血干細(xì)胞，表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少半病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化為特征的異質(zhì)性髓系腫瘤性疾病。3.2.2營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致的血細(xì)胞生成不足因缺乏葉酸、VitB12而導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞貧血也可表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，但以大細(xì)胞貧血為主。3.2.3其他藥物誘導(dǎo)的血細(xì)胞減少其他藥物可導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，常見的藥物有鎮(zhèn)痛和抗炎藥、抗微生物藥、毗咯類衍生物、抗甲狀腺藥物等,一旦停用致病藥物，前體細(xì)胞正常的病人常在4-7天恢復(fù)。3.2.4再生障礙性貧血是一種可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭癥。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少，及所致的貧血出血感染綜合征。4辨證依據(jù)4.1氣虛不運(yùn)證神疲乏力，氣短，納呆食少，腹脹，便澹，身痛。頭暈?zāi)垦?，面色少華或黧黑，舌質(zhì)淡或青紫，苔薄白，脈細(xì)弱或澀。4.2氣血兩虛證神疲乏力，心悸，失眠，自汗，盜汗，咽痛，口糜，面色少華，五心煩熱，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。4.3肝腎陰虛證神疲乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，咽痛，口糜，陰蝕，五心煩熱，煩躁易怒，健忘，遺精，尿赤，便秘，舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。4.4脾腎陽虛證神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃柼?，遺精，夜尿頻數(shù)，畏寒肢冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，舌體胖有齒痕，脈沉細(xì)。5治療5.1治療原則應(yīng)以補(bǔ)益為基本原則。5.2中醫(yī)治療5.2.1分型論治脾虛不運(yùn)證治法：益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。主方：補(bǔ)中益氣湯或六君子湯加減。常用藥：人參、甘草、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、黃芪、升麻、柴胡。若見胃脘脹滿，嘔吐噯氣者，加陳皮、半夏；若氣虛及陽，手足欠溫者，加肉桂、炮姜。氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血。主方：歸脾湯或八珍湯隨癥加減。常用藥：黃芪、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、茯神、木香、遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍眼肉、熟地、炙甘草、大棗、白芍。若氣虛下陷，小腹墜脹者，加升麻、柴胡。肝腎不足證治法：補(bǔ)益肝腎。主方：左歸丸加減。常用藥：熟地、山藥、枸杞、山茱萸、牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜板膠。若頭暈耳鳴較重，加石決明、菊花、鉤藤、刺蒺藜；若潮熱口干明顯，加知母、黃柏、地骨皮。脾腎陽虛證治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣養(yǎng)血。主方：右歸丸合四君子湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、熟地黃、山茱萸、山藥、當(dāng)歸、菟絲子、枸杞、鹿角膠、杜仲、肉桂、制附子、甘草。若腹中冷痛較甚，加高良姜、制香附；若喘粗短氣，動則更深，加補(bǔ)骨脂、五味子。5.2.2外治艾灸及溫針灸：溫針灸雙足三里、三陰交，配內(nèi)關(guān)、陰陵泉等穴，每日1次,隔姜灸關(guān)元、氣海、大椎、雙隔俞、脾俞、胃俞、腎俞，每穴3壯，日1次。督灸療法：隔日1次。針刺：取穴足三里（雙）、膈俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙），內(nèi)關(guān)、百會、天樞、中脘，前四組穴用針補(bǔ)法，10分鐘行針1次，留針30min。穴位貼敷：取穴：神闕、關(guān)元、大椎、雙側(cè)足三里、脾俞、腎俞。方法：以姜汁調(diào)成藥餅，加熱后貼敷于所選穴位，每日換藥一次，化療前30min進(jìn)行，至化療結(jié)束后3天。6預(yù)防調(diào)護(hù)：6.1飲食調(diào)理建議采用食療措施，但要注意選用清淡、易消化食物；根據(jù)取象比類法，可食用下列食品防治CRA。6.1.1動物血液中含有豐富的鐵元素，且是血紅素鐵，易被人體吸收，不易被食物中的草酸等物質(zhì)干擾。因此，“以血補(bǔ)血”，食用動物血如豬血、雞血、鴨血等以補(bǔ)充Hb是預(yù)防與治療貧血的較優(yōu)的食療方式。6.1.2基于中醫(yī)“肝藏血”的臟象理論，食用動物肝臟補(bǔ)血，有關(guān)資料顯示，每100g豬肝含