醫(yī)學(xué)教程 針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥

針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥

第一頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。腰腿痛是當(dāng)前威脅健康主要問(wèn)題之一。腰突癥是引起腰腿痛最常見(jiàn)的原因。90%以上的腰突癥可成功地應(yīng)用保守治療臨床上一般把腰腿痛癥狀消失作為腰突癥臨床治愈的重要指標(biāo)。針刀治療慢性軟組織損傷效果已公認(rèn)。針刀治療腰突癥取得令人滿意的效果。針刀很難進(jìn)入椎管，但針刀可有效的解除引起腰腿痛的一些環(huán)節(jié)。第二頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。針刀治療腰突癥至少可從以下三個(gè)方面著手：1,腰椎后關(guān)節(jié)及腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支

2,椎間孔的纖維隔

3,繼發(fā)性神經(jīng)多卡點(diǎn)4,消除肌肉中的“觸發(fā)點(diǎn)”

第三頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。一、腰突癥時(shí)腰椎后關(guān)節(jié)及腰神經(jīng)后支的病理改變

椎間盤(pán)與后關(guān)節(jié)“三位一體”。椎間盤(pán)突出→椎間隙變窄→后關(guān)節(jié)的病變→后關(guān)節(jié)炎癥→神經(jīng)根炎針刀治療后關(guān)節(jié)病變→神經(jīng)根炎癥消除→腰腿痛消失第四頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。

1后關(guān)節(jié)炎癥→腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支卡壓-----腰痛

2神經(jīng)多卡機(jī)制:腰突癥—→腰神經(jīng)側(cè)支易卡壓→腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支卡壓綜合癥→腰痛

3針刀可解除腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支卡壓，解除腰痛。第五頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。圖1第六頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。圖2第七頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。二、腰椎間孔內(nèi)的纖維隔在腰突癥中的意義圖腰突癥導(dǎo)致腰腿痛的機(jī)制1、機(jī)械壓迫機(jī)制牽張機(jī)制嵌壓機(jī)制2、化學(xué)炎癥機(jī)制

3、免疫機(jī)制第八頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。

椎間孔纖維隔部分附著于橫突根部神經(jīng)根的活動(dòng)是以椎間孔外口為樞紐纖維隔松解→神經(jīng)松馳→腰腿痛消失針刀可松解纖維隔

第九頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。圖第十頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。三、神經(jīng)多卡損傷機(jī)制在腰突癥中的意義（一）神經(jīng)纖維的生理功能1、神經(jīng)纖維的幾個(gè)基本概念神經(jīng)元=胞體+突起軸索外包髓鞘或神經(jīng)膜，稱神經(jīng)纖維。神經(jīng)纖維的功能：①傳導(dǎo)興奮②運(yùn)輸物質(zhì)（軸漿運(yùn)輸）

軸漿運(yùn)輸:順向快速、慢速軸漿運(yùn)輸逆向第十一頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。（二）慢性周圍神經(jīng)卡壓的病理變化周圍神經(jīng)1.神經(jīng)纖維及其相應(yīng)的雪旺細(xì)胞2.結(jié)締組織纖維管形結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、束膜、外膜3神經(jīng)內(nèi)微血管神經(jīng)受壓，局部缺血，血——神經(jīng)屏障破壞，微循環(huán)障礙，軸漿運(yùn)輸缺氧性阻滯，神經(jīng)內(nèi)水腫，導(dǎo)致神經(jīng)纖維過(guò)敏和自發(fā)放電，而出現(xiàn)疼痛。周圍神經(jīng)受卡壓，可引起疼痛，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，及營(yíng)養(yǎng)功能障礙。第十二頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。（三）雙卡綜合癥及多卡綜合癥神經(jīng)雙卡綜合癥：一條神經(jīng)近側(cè)受到卡壓或損傷，除了引起相應(yīng)的臨床癥狀外，還可使該神經(jīng)的遠(yuǎn)側(cè)對(duì)卡壓的易損傷性增強(qiáng)，原來(lái)并不引起神經(jīng)損傷的壓力，即可導(dǎo)致卡壓性損傷。神經(jīng)多卡綜合癥：同上所述，神經(jīng)近側(cè)損傷，導(dǎo)致其遠(yuǎn)側(cè)多處出現(xiàn)卡壓性損傷。臨床上存在著多種神經(jīng)多卡性損傷，如腰突癥、腰椎管狹窄癥、頸椎病等。

第十三頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。（四）神經(jīng)多卡損傷機(jī)制在腰突癥中的意義

腰突癥應(yīng)屬于一種慢性神經(jīng)卡壓癥，從臨床角度看其中存在著“多卡”機(jī)制。第十四頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。1、腰突癥引起的神經(jīng)痛，以其分支途徑易卡壓外者為疼痛常見(jiàn)者。如：①腰脊神經(jīng)后支及后內(nèi)側(cè)支在途徑橫突根部及副突、乳突間骨纖維時(shí)易受卡壓，臨床產(chǎn)生腰椎旁疼痛。②腰4、5、骶1神經(jīng)根之纖維組成臀上神經(jīng)，而臀上神經(jīng)在跨過(guò)坐骨大孔之上緣后反折向上易受卡壓，臨床上出現(xiàn)臀痛。③腓淺神經(jīng)斜穿腓骨之表面，易受卡壓，臨床常出現(xiàn)小腿外側(cè)麻木疼痛。

第十五頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。2、腰突癥病人，早期手術(shù)髓核摘除，術(shù)后腰腿痛消失徹底。病程較久者，常殘留癥狀。從多卡機(jī)制解釋：腰突癥病程久者，繼發(fā)性卡壓點(diǎn)呈慢性炎性改變，局部產(chǎn)生粘連、增生、疤痕形成，雖原發(fā)卡壓解除，繼發(fā)卡壓點(diǎn)由于自身的病理改變，局部神經(jīng)卡壓表現(xiàn)未能隨之解除。第十六頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。

3、神經(jīng)軸流是雙向性的。上位卡壓可影響下位軸流，下位的卡壓亦可影響上位的軸流。上位卡壓的糾正可改善下位的軸流，下位卡壓的糾正亦應(yīng)可改善上位軸流?？烧J(rèn)為針灸、推拿、理療、體療等方法有促進(jìn)軸流、提高神經(jīng)纖維對(duì)卡壓的耐受性的作用。第十七頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。

4、筆者10年余來(lái)試以針刀為主，從松解繼發(fā)性卡壓點(diǎn)入手治療腰突癥數(shù)千例，腰突癥手術(shù)后綜合癥近千例，獲得滿意療效。第十八頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。四、針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥

（一）適應(yīng)癥與禁忌癥1、適應(yīng)癥針刀治療可選用于各類各期的腰突癥，亦可與其它治療方法相配合。第十九頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。2、禁忌癥

針刀療法作為一種閉合手術(shù)方式，有與各種手術(shù)相同的一些原則性禁忌癥。如：①感染性疾病②嚴(yán)重內(nèi)臟疾患的發(fā)作期③施術(shù)部位皮膚破損，局部紅腫熱痛及皮膚疾患④施術(shù)部位深部膿腫⑤凝血機(jī)制不健全者。第二十頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。（二）針刀腰椎后關(guān)節(jié)囊及腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支松解術(shù)

1、適用癥：腰椎間盤(pán)突出癥，并有腰椎后關(guān)節(jié)病變及腰神經(jīng)病后內(nèi)側(cè)卡壓者。2、臨床特點(diǎn)：腰痛明顯。突出椎間盤(pán)相應(yīng)的一側(cè)或兩側(cè)后關(guān)節(jié)壓痛，伴放射痛或不伴放射痛。相應(yīng)的棘突壓痛。髖膝屈曲試驗(yàn)陽(yáng)性。

第二十一頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。3、針刀治療

病人俯臥，局部常規(guī)皮膚消毒鋪巾，戴消毒手套。0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)，達(dá)腰椎后關(guān)節(jié)及附近。右手持4號(hào)針刀，在病變椎間隙，棘突旁開(kāi)1.5—2cm插入針刀，在按壓在局部的左手拇指的幫助下，刀口線順骶棘肌纖維走向，擺動(dòng)式逐漸深入，達(dá)椎板及后關(guān)節(jié)。以左手拇指為支點(diǎn)，緊貼骨面，將后關(guān)節(jié)囊后外側(cè)及椎板周圍的軟組織，連同腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支推剝開(kāi)。探索到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)最隆突處外下方之副突，將附著的乳突副突間韌帶推剝開(kāi)。再自后關(guān)節(jié)最隆突點(diǎn)下方約0.5cm處，緊貼骨面，向上將附著的關(guān)節(jié)囊推剝開(kāi)一部分。

第二十二頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。去除針刀，注入“史氏液”10ml，達(dá)后關(guān)節(jié)處。（“史氏液”，即史可任推薦的，用于注射療法的注射用藥液，其組成為：2%利多卡因5ml+確炎舒松A10mg+litB12100μg+生理鹽水至20ml）創(chuàng)可貼覆蓋切口，按壓5分鐘。病人側(cè)臥，作腰部斜搬，左右各一次。術(shù)后病人臥床休息3天，1周內(nèi)避免腰部劇烈活動(dòng)。第二十三頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。圖第二十四頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。圖第二十五頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。（三）針刀腰椎間孔口纖維隔松解術(shù)1、適應(yīng)癥：腰椎間盤(pán)突出癥，并有神經(jīng)根緊張性損傷者。2、臨床特點(diǎn)：患者腰腿痛明顯，相應(yīng)椎旁壓痛放射痛明顯，患肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，足背伸試驗(yàn)陽(yáng)性。3、針刀治療：病人俯臥，局部常規(guī)皮膚消毒鋪巾，戴消毒手套。0.5%利多卡因局部麻醉，達(dá)橫突根部。第二十六頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。在病變椎間隙，棘突旁開(kāi)3cm左右，參考X線片，確定進(jìn)針點(diǎn)，右手持3號(hào)針刀，針刀口不宜太鋒利，在按壓在局部的左手拇指的幫助下，刀口線順骶棘肌纖維走向，擺動(dòng)式逐漸深入，探索達(dá)橫突根部。以左手拇指為支點(diǎn)，緊貼橫突骨面，作橫突根部附著結(jié)構(gòu)推剝松解手法。針刀頭滑過(guò)橫突上緣，向內(nèi)側(cè)45°角，謹(jǐn)慎擺動(dòng)式向深方探索，達(dá)椎間孔外口，緊貼骨面，作適當(dāng)推剝松解手法。第二十七頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。去除針刀，用長(zhǎng)7號(hào)穿刺針，刺達(dá)橫突根部及椎間孔外口，回抽證實(shí)無(wú)血液及腦脊液，注入“史氏液”10—15ml。壓迫針刀孔，創(chuàng)可貼覆蓋。病人仰臥，休息20分鐘，證實(shí)無(wú)不良反應(yīng)，作患下肢直腿抬高手法10次。術(shù)后臥床休息3天，一周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。第二十八頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。4、注意點(diǎn)作椎間孔外口松解手法，有一定風(fēng)險(xiǎn)。①針刀進(jìn)入椎間孔可能刺破硬膜束。②向深方有可能損傷腹主動(dòng)靜脈。無(wú)經(jīng)驗(yàn)者不宜操作。僅松解橫突根部臨床即可有效。③注入“史氏液”時(shí)必須回抽，證實(shí)無(wú)血液及腦脊液時(shí)，方可注藥。④注“史氏液”如過(guò)深有可能阻滯腰椎交感神經(jīng)節(jié)，可出現(xiàn)下肢溫?zé)岣?。故須臥床休息20分鐘觀察，以防意外。第二十九頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。圖第三十頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。（四）針刀臀上神經(jīng)松解術(shù)1、適應(yīng)癥：腰椎間盤(pán)突出癥，兼有臀上神經(jīng)卡壓者。2、臨床特點(diǎn)：病人訴說(shuō)臀腿痛明顯，行走時(shí)明顯感覺(jué)臀部“吊筋”，并可引及大腿外側(cè)、小腿外側(cè)。自髂后上棘向下向外各5cm處定一點(diǎn)。該點(diǎn)與髂后上棘兩點(diǎn)作一連線。用拇指作深層觸摸，可明顯觸摸到在該線處有一緊張索條狀結(jié)構(gòu)，壓痛明顯，并與病人所訴之“痛筋”一致。第三十一頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。3、針刀治療病人俯臥，上述連線之中下1/3交點(diǎn)為進(jìn)針刀點(diǎn)，局部消毒、鋪巾。0.5%利多卡因局部麻醉達(dá)髂骨。左手拇指觸摸并固定該痛性條索狀物。右手持3號(hào)針刀，進(jìn)針刀，刀口線順臀大肌纖維擺動(dòng)式深入，達(dá)該條索物，順該條索物走向，作多點(diǎn)切開(kāi)其致密肌膜。再順該條索走向擺動(dòng)深入，達(dá)髂骨。緊貼髂骨作橫向推剝松解。去針刀，注入“史氏液”10ml，壓迫5分鐘，創(chuàng)口貼覆蓋。病人仰臥，作極度屈髖屈膝動(dòng)作5次，被動(dòng)蹬腿5次。一周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

第三十二頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。4、注意點(diǎn)在髂骨面松解時(shí)，針刀必須緊貼髂骨面，作推剝手法，不能行切割手法，防止損傷臀上神經(jīng)及伴行的臀上動(dòng)靜脈。第三十三頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。圖第三十四頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。（五）針刀腓淺神經(jīng)松解術(shù)

1、適用癥：腰椎間盤(pán)突出癥，兼有腓淺神經(jīng)卡壓者。2、臨床特點(diǎn)：病人主訴小腿外側(cè)及足部“吊筋”、麻痛、行走時(shí)明顯有時(shí)呈間隙性跛行。檢查：腓骨小頭與外踝作一聯(lián)線，將此線分成3等分，在中1/3處有明顯壓痛和向下放散痛，并與病人所訴之“吊筋”相符。第三十五頁(yè)，編輯于星期四：十一點(diǎn)九分。3、針刀治療病人側(cè)