晚期NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的治療選擇

晚期NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的治療選擇主要內(nèi)容1、腦轉(zhuǎn)移瘤的簡介2、病例分享3、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療前景腦轉(zhuǎn)移瘤的現(xiàn)狀大部分腦腫瘤是惡性的占腫瘤患者的25%大部分轉(zhuǎn)移來源于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤當(dāng)全身治療應(yīng)用增加時，發(fā)病率也逐漸上升

不同腫瘤所致腦轉(zhuǎn)移的患者比例腫瘤原發(fā)性灶肺乳腺惡黑其他不明原發(fā)灶腎消化小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌50％

多發(fā)性

33％20％

50％5％5％15％多發(fā)多發(fā)混合單發(fā)單發(fā)Leietal.1999;Wen&Loeffler,2000;Khoslaetal.,2004腦轉(zhuǎn)移的定位癥狀取決于病變的部位和類似于其它的顱內(nèi)腫塊占位的癥狀，腦轉(zhuǎn)移幾乎沒有值得強(qiáng)調(diào)特征。70%以上的腦轉(zhuǎn)移病人有神經(jīng)系統(tǒng)方面的癥狀和體征。80%的腦轉(zhuǎn)移病變發(fā)生在原發(fā)病診斷以后。50%以上的病人有定位癥狀，包括偏癱、失語、視野缺失。50%病人有頭痛，顱內(nèi)壓增高，但很少是單獨(dú)發(fā)現(xiàn)的。近75%病人有智力的改變和知覺、認(rèn)知功能的損害。治療方法涉及多學(xué)科手術(shù)全身治療放療腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方法手術(shù)治療全腦放療(WBRT)立體定向放療(SRS)抗腫瘤藥物治療化療靶向治療原發(fā)腫瘤的治療腎上腺皮質(zhì)激素支持治療1、腦轉(zhuǎn)移瘤的簡介2、病例分享3、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療前景患者信息患者，男，68歲，2014年7月底無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳痰，痰中帶血絲，2014年8月行胸部平掃檢查提示左肺上葉實(shí)性占位，肺癌可能性大2014年9月左側(cè)肢體力弱、麻木伴左眼視物不適2周就診于北京腫瘤醫(yī)院行PET-CT檢查提示已出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移，左頸部、雙側(cè)鎖骨區(qū)、縱膈、雙肺門、賁門旁轉(zhuǎn)移；腦轉(zhuǎn)移；心包及雙側(cè)胸腔積液北京腫瘤醫(yī)院穿刺病理：肺腺癌EGFR：未突變回到本地治療入我科后復(fù)查CT復(fù)查CT結(jié)果：肺Ca復(fù)查，左肺上葉尖后段腫塊，并形成空洞；雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，雙側(cè)胸腔及心包腔少量積液；縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)；腦轉(zhuǎn)移?；颊吲R床分期:T4N3M1入我科后復(fù)查CT腦轉(zhuǎn)移瘤的治療推薦全腦放療合并替莫唑胺治療（理論推薦等級：Level2）根據(jù)患者的個體情況，可以考慮使用替莫唑胺作為系統(tǒng)治療藥物（理論推薦等級：Level3）JeffreyJ.Olsonetal,Theroleofemergingandinvestigationaltherapiesformetastaticbraintumors:asystematicreviewandevidence-basedclinicalpracticeguidelineofselectedtopics,JNeurooncol(2010)96:115–142

同步放化療：替莫唑胺75mg/m2qdpo同步放化療期間血象正常

腦轉(zhuǎn)移治療療效顯著：放療1周：眼睛：“有神”四肢：肌力Ⅰ-Ⅱ級放療2周：眼睛：完全恢復(fù)四肢：肌力Ⅱ-Ⅲ級

放療3周：四肢：肌力Ⅲ-Ⅳ級放療4周：四肢：肌力Ⅵ級

放療前放療結(jié)束放療結(jié)束：給予替莫唑胺150mg/m2/日（5/28方案）(共4周期)

全身治療：給予二周期化療(每21天為一療程)

培美曲塞500mg/m2d1ivgtt順鉑75mg/m2d1ivgtt2cycle后再次復(fù)查：部分病灶出現(xiàn)進(jìn)展肺Ca復(fù)查，左肺上葉尖后段腫塊，并形成空洞；對比前片，腫塊較前增大。雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，較前減少縮小，雙側(cè)胸腔及心包腔少量積液，較前增多；縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)；2014.10.042014.11.16放療后腦轉(zhuǎn)移病灶好轉(zhuǎn)后續(xù)治療本院會診：繼續(xù)維持培美曲塞聯(lián)合卡鉑方案化療增加貝伐珠單抗具體化療方案：貝伐珠單抗400mg，培美曲塞800mg+卡鉑500mg4cycle后復(fù)查：PR左肺ca復(fù)查，對照2014.11.16日片，左肺上葉尖后段腫塊，較前縮小。

(腦轉(zhuǎn)移病灶穩(wěn)定)放療后6cycle后復(fù)查：SD左肺上葉結(jié)節(jié)、肺轉(zhuǎn)移灶、縱膈淋巴結(jié)對比前片變化不明顯

維持治療：維持治療：貝伐單抗+培美曲塞具體方案貝伐單抗400mg+培美曲塞1000mg維持治療2cycle后：PD左肺上葉尖后段不規(guī)則結(jié)節(jié)，1.7cm*2.8cm雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，較前增多二線治療：多西他賽+貝伐珠單抗具體化療方案：多西他賽120mg+貝伐400mg1個cycle病情持續(xù)進(jìn)展左肺上葉尖后段不規(guī)則結(jié)節(jié)，1.9cm*2.8cm右肺上葉炎性改變，新出現(xiàn)肺多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊，最大4.9*5.6cm請?zhí)旖蚰[瘤醫(yī)院會診，建議原方案基礎(chǔ)上聯(lián)合希羅達(dá)。

1cycle后出現(xiàn)鼻出血，無蛋白尿，無血壓升高，對癥處理仍反復(fù)出現(xiàn)鼻出血，考慮與使用貝伐有關(guān)，遂減量：

貝伐減量為300mg+多西他賽120mg，希羅達(dá)1500mgbid

外院會診后線治療患者因出現(xiàn)嚴(yán)重鼻出血，停用貝伐單抗，因患者體力狀態(tài)差，ps：3-4分，肺功能差，Ⅰ型呼衰，評估無法繼續(xù)耐受化療，予以最佳營養(yǎng)支持治療治療，呼衰糾正后續(xù)治療如何選擇？BSC？是否可選靶向治療？與家屬反復(fù)協(xié)商后開始靶向治療，用藥一個月后復(fù)查(CT)用藥一個月后復(fù)查肺癌復(fù)查，左肺上葉尖后段腫塊，并空洞形成雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，較前次檢查肺部病情再次得到緩解患者未行其他相關(guān)檢查繼續(xù)口服兩月后，即2015年5月，患者突發(fā)昏迷，入我院急診科搶救無效死亡。1、腦轉(zhuǎn)移瘤的簡介2、病例分享3、腦轉(zhuǎn)移瘤的治療前景1、對癥治療（脫水、激素）2、外科治療3、放療1）、常規(guī)普通放射治療。2）、放療外科（立體定向放射治療、三維適型放療、調(diào)強(qiáng)放療、Tomotherapy等）。4、化學(xué)治療。治療及預(yù)后替莫唑胺（TMZ）為實(shí)體瘤腦轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)化療用藥2011版的NCCN指南推薦數(shù)量有限的（1-3）轉(zhuǎn)移灶或多個（>3)轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)疾病按原發(fā)腫瘤進(jìn)行治療替莫唑胺5/28方案替莫唑胺聯(lián)合同步WBRT治療腦轉(zhuǎn)移瘤:一項單組II期臨床研究:RaffaeleAddeoetal.BMCCancer.2007,7:18研究設(shè)計WBRT:30Gy(3Gy×5d/w,2weeks)+ConcomitantTMZ75mg/m2/d×14dPatientswithmeasurableBrainMetastasesn=59PrimaryEndpoint:ResponseandfeasibilitySecondaryEndpoint:TTP,OS,mTTRMaintainTMZ150mg/m2/d,d1-5,Q28d×6Cycle基線患者特征患者數(shù)年齡（歲）≥6527﹤6532性別男性27女性32KPS≥7040﹤7019原發(fā)腫瘤部位肺22乳腺21其他16是否存在顱外轉(zhuǎn)移是33否26RPA級別Ⅰ21Ⅱ22Ⅲ16是否接受過化療Yes34No25指標(biāo)患者人數(shù)%完全緩解58.5部分緩解2135.5客觀緩解2644疾病穩(wěn)定1932.3疾病進(jìn)展1423.7中位TTP(月）9.00(95%CI:7.93-10.07)中位OS(月）13.00(95%CI:11.89-14.11)

研究結(jié)果中位生存期MST：13.00Mo中位生存期：13.00個月總體生存比例月TMZ聯(lián)合WBRT顯著提高患者QoL基線處有59名患者3個月55名患者p＜0.0026個月37名患者p＜0.0049個月34名患者p＜0.0001FACT-G-評分

研究結(jié)論WBRT聯(lián)合替莫唑胺治療實(shí)體瘤腦轉(zhuǎn)移有效WBRT聯(lián)合替莫唑胺治療腦轉(zhuǎn)移能顯著提高生活質(zhì)量(P＜0.0001)WBRT聯(lián)合替莫唑胺在極大多數(shù)患者中具有很好的安全性2012版的NCCN指南推薦泰道?為實(shí)體瘤腦轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)化療用藥精準(zhǔn)治療的重要機(jī)遇BrastianosPKetal.CancerDiscov.2015Sep26.基因/分子分析KIT (伊馬替尼)EGFR (埃羅替尼)HER2 (曲妥單抗)

BRAF (PLX4032)PIK3CA (BEZ235)從原發(fā)灶活檢到基因突變53%病例在轉(zhuǎn)移灶中有臨床可控基因信息的改變，而在對應(yīng)的原發(fā)灶中并未檢測到實(shí)體瘤腦轉(zhuǎn)移多學(xué)科治療模式神經(jīng)外科腫瘤內(nèi)科腫瘤外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究放射治療科腦轉(zhuǎn)移患者結(jié)論腦轉(zhuǎn)移腫瘤在臨床上危害極大，是毀滅性