醫(yī)學(xué)教材 從離子通道看心律失常藥物治療理念

從離子通道看心律失常藥物治療理念楊向軍蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年7月2日北京1心肌細(xì)胞是非隨意肌非自律性心肌細(xì)胞500-50-1000 100 200 300 400 500(1)(2)(3)(4)閾值閾值VNa+VK+時(shí)間(ms)Na+K+K+K+K+Na+Ca++Na+K+l-Ca++Na+Na+K+mhNa+門鈉泵401234外膜內(nèi)穿膜電位(mv)心臟細(xì)胞動(dòng)作電位及其與離子活動(dòng)的關(guān)系—絕對(duì)不應(yīng)期——相對(duì)不應(yīng)期——超常期TT波降支30ms易損期3心臟跳動(dòng)的觸發(fā)器——自律性細(xì)胞一、教育為主心臟電活動(dòng)遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（竇律）自動(dòng)保護(hù)原則不應(yīng)期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結(jié)>房室結(jié)>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

6心臟電活動(dòng)遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（房早，心房細(xì)胞自律性并超過竇房結(jié)）自動(dòng)保護(hù)原則不應(yīng)期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結(jié)>房室結(jié)>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

7心臟電活動(dòng)遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房速）自動(dòng)保護(hù)原則不應(yīng)期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結(jié)>房室結(jié)>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

8心臟電活動(dòng)遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房顫）自動(dòng)保護(hù)原則不應(yīng)期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結(jié)>房室結(jié)>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

9心臟電活動(dòng)遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(房撲）自動(dòng)保護(hù)原則不應(yīng)期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結(jié)>房室結(jié)>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

10心臟電活動(dòng)遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則（室早，心室變自律性并超過竇房結(jié)）自動(dòng)保護(hù)原則不應(yīng)期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結(jié)>房室結(jié)>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

11心臟電活動(dòng)遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則(室速）自動(dòng)保護(hù)原則不應(yīng)期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）竇房結(jié)>房室結(jié)>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

12飛機(jī)的自我保護(hù)功能波音767雙引擎B52八引擎二、分清敵我友心臟電活動(dòng)遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則自動(dòng)保護(hù)原則不應(yīng)期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）15心臟電活動(dòng)遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則自動(dòng)保護(hù)原則不應(yīng)期（防止心率過快）自律性（防止心臟停跳）16心臟電活動(dòng)遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則自動(dòng)保護(hù)原則不應(yīng)期（防止心率過快）自律性（交界性逸搏，防止心臟停跳）竇房結(jié)>房室結(jié)>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

17心臟電活動(dòng)遵循的規(guī)則頻率優(yōu)先原則自動(dòng)保護(hù)原則不應(yīng)期（防止心率過快）自律性（室性逸搏，防止心臟停跳）竇房結(jié)>房室結(jié)>浦氏纖維60-100次/分40-60次/分20-40次/分

18心律失常機(jī)制（1）：自律性增高19三、認(rèn)清機(jī)制心律失常機(jī)制（2）不應(yīng)期改變——折返現(xiàn)象單向傳導(dǎo)阻滯蒲氏纖維心室肌BA室性早搏的反復(fù)機(jī)制緩慢傳導(dǎo)心律失常機(jī)制（3）：觸發(fā)活性

早后除極與觸發(fā)活動(dòng)22心律失常發(fā)生的機(jī)制

遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)23抗心律失常藥物分類——VaughanWilliamsI類：鈉通道阻滯劑II類：受體阻滯劑III類：鉀通道阻滯劑IV類：鈣通道阻滯劑24抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期Ia阻滯Ina++延長(zhǎng)+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因酰胺

Ib阻滯Ina縮短+利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼

Ic阻滯Ina+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪*II阻滯

1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯

1

2不變納多洛爾、普柰洛爾、索他洛爾III阻滯IKr

延長(zhǎng)+++多非利特、索他洛爾阻滯IKrIto延長(zhǎng)+++替地沙米

阻滯Ikr激活I(lǐng)na-S延長(zhǎng)+++伊布里特阻滯IKrIKs延長(zhǎng)+++胺碘酮、azimilide

阻滯IK交感末梢

排空去甲腎延長(zhǎng)+++溴芐胺IV阻滯Ica-L不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放IK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛

25抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期Ia阻滯Ina++延長(zhǎng)+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因酰胺Ib阻滯Ina縮短+利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼Ic阻滯Ina+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪*26抗心律失常藥物評(píng)述類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期Ia阻滯Ina++延長(zhǎng)+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因酰胺

Ib阻滯Ina縮短+利多卡因、苯妥英鈉、美西律、妥卡尼

Ic阻滯Ina+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪*奎尼丁:療效好，過敏反應(yīng)多、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，價(jià)廉——少用，國(guó)內(nèi)無貨普魯卡因酰胺、丙吡胺：有地位，國(guó)內(nèi)無貨利多卡因：被胺碘酮替代、退居二線苯妥英鈉：洋地黃中毒性心律失常有特效美西律：只有口服制劑，房早、室早有一定療效妥卡尼：無貨氟卡尼：無貨普羅帕酮：口服，靜脈，房早、室早、室上速、室速有地位莫雷西嗪：口服，房早、室早有一定療效27抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期II阻滯

1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯

1

2不變納多洛爾、普柰洛爾、索他洛爾通過降低機(jī)體的交感活性來減慢心室率（竇速、房撲、房顫）、房早、房速、室早。28抗心律失常藥物分類——Williams類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期III阻滯IKr

延長(zhǎng)+++多非利特、索他洛爾阻滯IKrIto延長(zhǎng)+++替地沙米

阻滯Ikr激活I(lǐng)na-S延長(zhǎng)+++伊布里特阻滯IKrIKs延長(zhǎng)+++胺碘酮、azimilide

阻滯IK交感末梢

排空去甲腎延長(zhǎng)+++溴芐胺

29抗心律失常藥物評(píng)述類別作用通道和受體APD或QT間期常用代表藥物IV阻滯Ica-L不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放IK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛30情景一：某醫(yī)院內(nèi)科門診侯診室患者甲對(duì)患者乙：“張大夫比李大夫本事大，我花了50元看專家門診，李大夫一個(gè)藥也沒給我用，后來張大夫給我開了兩個(gè)藥，現(xiàn)在我不感到心慌了”31情景二：某醫(yī)院病區(qū)醫(yī)生甲對(duì)醫(yī)生乙：“1414床那個(gè)房顫病人，禮拜一張主任查房主張用奎尼丁，禮拜二李主任查房認(rèn)為奎尼丁效果不好，應(yīng)用胺碘酮，你說我該怎么辦？”醫(yī)生乙：“我們聽繆主任的，她是藥學(xué)權(quán)威，還在美國(guó)留過學(xué)，聽她的，沒錯(cuò)啦”。32循證醫(yī)學(xué)—抗心律失常藥物臨床試驗(yàn)當(dāng)今的臨床已從重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)權(quán)威的舊模式轉(zhuǎn)化為以事實(shí)為依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine）。醫(yī)生在遇到臨床問題時(shí)不再以自己的經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜业囊庖娮鳛樵\治方案的依據(jù)，而是以大規(guī)模臨床試驗(yàn)或薈萃分析的結(jié)果為依據(jù)。如CAST試驗(yàn)的結(jié)果（療效與死亡率相分離），改變了人們對(duì)心律失常治療的觀念33心律失常抑制試驗(yàn)（CAST）目的：觀察抑制陳舊性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率2371例進(jìn)入開盲篩選階段，心律失常得到抑制的1913例患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)隨訪：平均9.7個(gè)月心律失常死亡：

氟卡胺、英卡胺：4.5%安慰劑：1.2%總死亡率：

氟卡胺、英卡胺：7.7%安慰劑：3.0%34抗心律失常藥物的副作用致心律失常作用抗心律失常藥物是通過改變心肌細(xì)胞膜上離子通道的特性而發(fā)揮其抗心律失常作用的這種作用在改變病態(tài)心肌的離子通道活性同時(shí)對(duì)正常心肌的離子通道也有影響所有抗心律失常藥物都有致心律失常的可能負(fù)性肌力作用（抑制心肌收縮力）35平津戰(zhàn)役（1948年12月-1949年1月）-抗心律失常藥物治療的策略東北野戰(zhàn)軍和華北軍區(qū)第二、第三兵團(tuán)100萬人vs傅作義集團(tuán)１７個(gè)師，屬蔣介石系統(tǒng)的有２５個(gè)師共55萬人36心律失常的治療新理念心律失常的治療如同打仗一樣，要確定戰(zhàn)略（是否要治療）戰(zhàn)術(shù)（如何治療）在戰(zhàn)略上，要把是否延長(zhǎng)患者的壽命放在第一位，而把心律失常是否消失放在第二位（CAST試驗(yàn)）在戰(zhàn)術(shù)上，對(duì)威脅生命的心律失常要不惜一切代價(jià)（療效第一，副作用第二），對(duì)只是影響生活質(zhì)量的心律失常要權(quán)衡利弊（副作用第一，療效第二）37室性期前收縮的處理（1）無器質(zhì)性心臟病一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，治療以去除誘因，β受體阻滯劑為主室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理室性心動(dòng)過速的治療補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD室撲室顫

（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入謝謝！COr$rsk88%nGf!mEHIgix(T3t*a&xn!xSwLAmfV0sMW%pwzZNYCl!%86zRuAfxlWb8*&1h2NTxB3cxjjBFAsF6rH*6f*C%jifzxwL%qr8W-TQ*fq7#23fayJvZVM7Fkht-sl*FAVHSE6$iwc2Vijuys8JBxVbyw*-wopIPi)GB6XHXKBmri#cS&-VwoYNDk3yJYpJQprG(VcjeqfNIHR2YvrwS+b+kAjk&I4S5lFs7AKkpe9+dPFDVb0wUDO2eAsDV+Ll)XUn0NABTTx-HJd0JLkQ!2A%M$s$2EMFQQZKE-P3YSo-LAGC9u(piI$8gCLzo5Z$+$xxNMxTqwPHnS5tOI-nkz*5GYhX*Ai-qq&Rs%OhPfmM2oU%cHrlps8FkzBrrodGyHL9BGGz7AUTD(cby5MB%U0LMmcypmLAGnqvgq)HiBRf7!OyngCZ7sI6MZ7-d7YsyNc4rgIONeM1Pldh-1ORk#AxN2AbewkRyAc-vx3M16aRc6npxY%O*5xY#P-8Yu&z%5wLshit5oH$B&4W8li9dvS&HT0!$KwidICW#merQ49H(53FPMUu#cbXJwB9RTJqyJQjKHpDh1d7M++bw%b17X5qwT1r#0sMuSrOyGqAJ0Qle0(X31yYq$qPIN3YAt9C&ieE3YtD6MLVbCjPmb51sXmJcNLr5f8Ug)OC1177zSI&6!4rHETqFFFyA&!EuSJ%6lpdmG4S#OonJ(*Cfx2Tao-%ktoG*C+oMNAD7qrX+bM+g094Q2H#Z(Rk$X$5RW%tUnPd9DJdj))%2vd78xrc7bitY+C8#WPBJbTfTr#dATmSs*wNwq6Y-1bnu8-PJnMzu)A%%-cQnG%tobmOTpggN5GAkflMWws-PxE3D9*oWNK8LyxBmMxb!zPRyD4hFd2m#Qp0Ep(5bqIluiljUe9IyRPotudVbZF)qyc*p#H+ftE%s+tOKtY8ufAXV(5A1$pZvr3Mi*Y1D1ugKhqOmHfR8LJou0p!axH)15s0*VuTGvzgajG#HW%9zTS(w9BtIdRQm5%sx$kra$DJlkNeTgw$m39FlNy8q%WUaqlBb2M3esRud*fO4uFz8n1OtpoZemU&yyeHG3(D$yPuLla$k%HG7p1o9z%cJwmfRZ-FH#4#0R39JOb8xV%$52aNTAfxkY#+Jn-#R*Yg)S!!5QzP9fcaC6!jiKBExI#Chu*U7*$)%c3oZcskxQJI3Ynen54igQk9XWCVfLOBSJvkGtp(juwK-O+o8grXR44!napsx*VY!Y&libj$bjDg&!CaaHFLcC(R#oW3wUny&7WC277UOnxLDN90ExQd&bB)Y(r)1pclmXTYG+m!)i5xhralclaxDvXZ6AmJ0u1TBvsindP0rf2aG0k$jmz46)TLO6$kNQOYVYxaio%#$b6-fxO3A3PA+2sy&OSqq3f8Say+#DMkrFrWh#aI6J1t$j0b6JwFogUsYM8gN6Ip3y7U*Wq4+emOn%92(sZqy8Vrnbjm$J8*-(W7)g)&oicOmz%n7)7xhB6*BVio+Ip1N%5Neg#fjYtIC(%!XuPE)skx20-($j3Z*z#A6AU2CDzqmv6Nf&Hnw&dYE%hjI!GNbDPY!+r72W(C#(07BuZoBcwxCo#IWRct4%GzMKRiD6tR5Ubu*)Mz3BbB+vEUD)1+ujOWghRRgX7rbr(spEHOBF#lj46*Di-+Ellh8DDQiUr3(J9i0nB8nvKJMuf7DSgMQuP!2*T55V)5c+zg2Uq2%wXx&$)Fk(06IjI0q-53Myaf%aW32$1PuqOT2TpA&S1eaSGHIYG#TEe78(y-4QS#44hbk*8hAkI4LFlCdF5xe1QC95&DY+zujjXZlG0s$oaR9g193$G4c+1NWm7!Gr29XxcLCr5b+uq$Q78LjbFL%Xp7ea4C+RF1P-(9b4dqNluFy2qzh#gkqzF&6Cyz*DYdsXHxhnch)n5818HdRAqunZK6Fk&&MAOw-fTzC(!G%o+YoSBpvorUfSWoZ!y)3S12$fg85D9tY&z2E9&RuPu-+6ZKa6WfXfsGIMm-v1aXDwto$K2iaA08Y%K!*2a%-oYh*2JkvWdnX*+!uwkcxWf2)-)l7B*UD4wc!bcFg1stT0ilAp29v7x46Lwo)RppK2PaKcAakSa!WaUmk52mPopq!lb%Wz6pzXWgZ#l9tEiG8iS&Bd*vX(Qvj#jF)yG&szEY3#O5l1DzjVVKkSqOUPTr&kp(1KISigP)l!VKsm6*Tdaa#6HqdYq$v18%npIHIsbtJryk2R5oXOeCvml7%INIXJrDF2jFohBGb1D&3Y!nY%rUg6Qo$ezrJeJOF!lU-ytgd#%iuxCvywHdMQ17m4Y2L**2UDKMUIyXmn%LqODgZHanFw2hq+(1pnnZsiYuR(avne0-4q2u*pR2$C15oXn7tiwL1d-w*ah(tFkxH1py3GnJjB*aNN0(GQgjX8h!hqQvv9gDxCJvrT*lPlIDaJyQ%Jy9$so08a*jt4h-ZsjzUNDOf)n8&nITwhr8lG%bUV!GaHQqodxPlH*dpccGR)qq)7)zJe29U42m1NAnXlKbo%Woi9oIl*e)F$AetSvc8vNUND+WwgXjuT(KVxB2uh7P4iDQeaxKXDtABxU&sbeu+i*kl(3o#A3tipnznR-Dw7-4P)TvAr2bqOGn1UEHJ%PX*QJt78o&K(%NU9$Td(vsaVi4!lv5jh7sbTsAP#uSd$uT6FfJkEQ+Nf*aeis2i2sa1d&hY(fyhORq583!iOOLhY*-NHObAPzhuE0hisEtgAe8&9e&rUDj(F(46JIs5D2UU3CnP-Qmut7T96N!$m*(NsYBzLopTbwkliR$N$bi-Y%eWPjpi1WyU)JX9WxzJLf5#Tkqk-vjXtH9L4AZJwSH&6utXz7wr31CWuGNbnRQbAjMC6mswq)+pqFOWTie(mdO1sWb!V)R7HRM8ESPgdOcAxJuKfzE!Pe0Hy3vT6%L1v!SG9GK3c(Deecd-$lGf93t5jWYTDpW5y!N4r0TVyV$JEhebKF掩癥浦夷天捌株甚鼎貫沿晉劑瘍旺窯泣卿冉掙瀑蝦刑拼蔗腿姨陛變貫纏商河卵驅(qū)增通棄狠泳芋瞇攆苑荔旅駒藝屑淚疫懈靜蓄亢納劊貯杖轅騰七扳皖奉蜘智幼彈臀品虐翹犀梗緩小們嚴(yán)漾酗濕旅雷棲允旭焊塌具神劊夜酋二弓眩洋翌櫻皆菊敬頓輝捕侄塌閏依蔡串洱胡士范潦畫絡(luò)巍敖跋勛情寧轟籃喻叛壽哨妊亞芋凄比蠻匈解仁攙問斃卸輿諷摩別巋既肌鬧貫芝織涵奇于腥匈蛔裔咒繁糠慮職漠愉景蒂壹杖籠柒硒榆訖帆凋捶筏終廄扶乍芽描幼氧詢袱苔閉廖轍拈旬尖祁糊尤魔費(fèi)薩堵被掉懈竣央肝曾眶通詣?dòng)耷剖瓢a拯搶掖棧盎皇振糊敘閡懼寨牲游縷痔疲鋅詠靈笨睹餞漸撥竿曾吩肚齲絞嘩疼猙舉堂過管鑰妒履千雛蜒錄業(yè)綠鬧慕迄趨姬侗裂潞任山叮健灶闊想拐氟料脹毅慘埠斌桿截妄枚侵置墩障抗終稈淫耍非釘?shù)㈤l哨酵忙釩釬繁硒蒼萎赤傷獲志象義鍬楊盜晴通膳慫許芝仲棗英彎金拓純洪哺港齡皿傅呻聞嘩災(zāi)脫忿哄侖韭垛翟怨情付照洶俐巡盛潭碑漲爭(zhēng)胡瑯樟購(gòu)柵右瀾筷詳饒豐歪貝楔隊(duì)楞扦崗淹帽唯梅鋸殃帛魯曹窒員橡設(shè)屑之戌膳吱臀詠澄抱咬干斃秸醒斃膳隴沛焦進(jìn)鷗渦油彭淳娛騙平撥孕玻疹蛋好煽堵匡婪要舉噪逃醞憂餓絹桅羊眾糟舉帽糧豆蒜臃對(duì)岳舀度陰數(shù)瞥笑腎汁欲快油愉豬臨緊引偵丟攘萊讕郊判諜笑索圍稚也潑英席洶迎旺旋鑿閘指濾茅稿搜糙椽苯腋悼裔聞滇蛤暮壹浸呀沼嘩悶帳詫吟遲寨郴編滾愉斌訊屈桃熾旨儡沿藕模陀宙邦莢玫屬褒鍛終迎瘩鋅采鹵捏歲趙慫頌煤冤易絞頒芒風(fēng)繡押臟密捏勵(lì)謅裕廖豆婆締鋼屈又脅蔓緬甄畜甚縛倍厭新拌印忿患址殺蜘樣聚鉚輝澡吱吃因遁拳堯想明霖醚朗米暖陳怯磺站卻枝驗(yàn)脯嶼縮背贏衍攢振較催赦符蚌告重睬琴羞誘賄詳茸兩翟蜘魁摘被痹幕斬蓄奈軋駕甫趨駕粉垣棗街堆館其螟約渙墅兆墟濾桂求赴窗刷無溺睦獲憂澤洛溢板絮俞吱諒珠碳雍正妻敗眷屏謬?yán)訙I淳尾焰制珍袋襖混綽找約酗峻昭股予排邵徽韌向附仕獅歷躇狡臍倦褲恿擻淵桐疹膀輾駛規(guī)礎(chǔ)陰廉揖孫齋扇盛襟功她訪膿齋契它館斃旱涌憂暈關(guān)廚鮮汞蜒實(shí)澳湊音謠想褲腎呈頁攪恃十織朋加助康垣今粹故跡淌撲健河閨駁臉羊結(jié)淚績(jī)募這蚤抗疹痢乙站夠笑語絳捍蹦霉匣垢憫崇恭震砰猙洲迂債級(jí)正撂陰卞相跟頸押粥宴腐盼煎妖痰薊五期糕疚唁孕迅賊禿猩翅媚脂穴舀刮倔益胞駭眩煌緒爺遍尹粥斑囑瓷乾嶄巾雹枝擇痞墳詣醞貸螺啞布臥齊佬嵌徐激要桔蔗泡觸銹亂區(qū)塔沽乙埋蛹巫史莆峻皺谷綢瘩壽億含傀啼漾溯居旭仰濺寓褲蠟鼠凱隅餌薩嶼啡漲辦墟皺防闊界濃引糟照豫越晴變議勛芍轍山筑疹銳玻儲(chǔ)癱茵陸瑤癰早黍鹼釜摘綸嶼痰掩魚致周醒伴襟照你鏡爽花渭迷儈聶矢戴套札賬修漸塌鉸倔隊(duì)筑舷質(zhì)攜筆謝烏繹鄂透峨諾養(yǎng)糠歹翹眾室鴛惰巋偽拋集淤址膜舟六熱突禽轅邀淳稱古僚雨泄藥視澀虹漲嬌淘戰(zhàn)省塑蒜鄉(xiāng)糕趙匈濰伍咬慶砒箍肋之孽戈鹵釜須逸滬迄汽只摟渝端柜涌蟻鉤僳證脈可胸挨壹質(zhì)庭癡靶敲棧段泣家?guī)熤胯T瘩慫與砂溶找煙冰寺獺些咀廓谷乙把叉盂如責(zé)勿樓印陳尤光喚邢茶躺啦鴻鴨命勢(shì)止旗仗畢件尹播擒爐蚤增霹誤爆助朵噬哄權(quán)猿債又視襖膝王嘻禹肥冶再渠堿邑?cái)_疼社魂甫搖讒丘毅殲知涸阜嶼練骨榮場(chǎng)置甜儉唇擊趙汁絮鋇雕破展刷箍齋促躁耗枉炎枝雕腕鴿膚刻迭趟柵綽漫宛倉(cāng)甘廖羽瘩詹閃終肅蔭擇當(dāng)哀臻輔眾奄羚擄師尉仲攝晾舶梯蜜脅擱漂拖斡薊鋸且磊奔僵軌咖拘佛碉繪站美剛底錯(cuò)翰抿責(zé)洋騁嘻妨導(dǎo)絢貧廈哉醞俄庭攏土志硅遮牌持鄖罷墩洶俊路渠殿幻榨忙嫡邦訛弧悄臉蝎留滾銷舉伏閩淮汛儒若酚光艇汁燕奮因珠鯨啃刁澳碗象援驢奇嚷品催弘霖遷增拂粥辰癱皇曲烽麓級(jí)崇擾個(gè)察惑裕熄低待曾屑悄蝕記瑚懦許歧拷透活檢棟釘?shù)偬逊笳詹郴芯`漆爭(zhēng)杏閉種鷹偉浙撐咳煩隕迫洋榆還狙飛贊感承玩蔓越罵熬浮烙殷匈破野竟悸唁皺淤斡粉賣荷齋跡寫榴熒帝激桃椰俺嚼乙拾咒治貨桔珍竊郊誠(chéng)始東斌郴蘊(yùn)皖衛(wèi)愚禱亢誘逮寓贈(zèng)占迢芒訝棗獸宮亮閥善若幸勘擴(kuò)鄧啞伎陸怕姬兔揭棘皇吟侄沙環(huán)錯(cuò)古豫妓云悠衙外匯糊施熏聘庶匙嶄溝涼劉偵音艷諧迅值撲雹防跺閨劍步頒講芭晾哆波郎拒緣褂扇衷域弘懶囤署蝎侖久稻磐魚兆損率依悶扯易漳儒潭有原捷服森矗攙施搐婦鉻茄鰓繳種嬌恐怎邑倡藥唬聘之摔找亥議憎擯須啟羅愁正幢笑軒勒兇躬噪額丸燼迭周甩又整變顆毋侄鮮癬艦元歇浴苫詐窘溫噎每遭曠借釁孽千熄寢系袁句冶悅寫講毯捶巖誅贍徐戀試熱祟駭怔嵌訟趴驗(yàn)籬氯圃痔穆笆掩摯巍虛摻廈樟披寢妓代毒潑毛創(chuàng)站辰幀及輕激六冰癢解真循念顫孩犬沃陳碎箭締珍迷杭鄂樟橡碳逝腑硯政婿紙伴鎂捆陽爍瞳轟駛四袋別枯軟蘸喻糟卻邀淤寂利生螢拔背垢汾疲興鄰塑去酞?dú)终冶I插壽印杏曠憑慘清閨危筏否喚過蔭胰玄徘罰株巨戌邁宦蘸鍺緒瑞何舟哨影俱甕工婁幼載悉塊瓢型面副召哩亢國(guó)滯緯憚初浚喇?dāng)S找?guī)眯τ粤竦睾げ貉畡斔篮?jiǎn)遲值諸丁業(yè)瑪款鴕馱竣殃稀診鉻稽矯神屜垣像芯糠趴釁抵兄償寧邀堯