缺血性腦卒中診療規(guī)范

缺血性腦卒中診療規(guī)范腦梗死

cerebralinfarction定義：又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke)，是指因腦血流供應障礙，缺血缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。占腦卒中的70％－80％分類：動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（腦血栓形成）腦栓塞腔隙性梗死（穿支動脈梗死）2腦組織對血流的依賴性正常電衰竭膜衰竭細胞死亡血流異常50-552520158

(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像學血流量腦組織3

核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后1h腦缺血的病理生理學：中心缺血區(qū)與缺血半暗帶4核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后3h腦缺血的病理生理學：中心缺血區(qū)與缺血半暗帶5

核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后6h腦缺血的病理生理學：中心缺血區(qū)與缺血半暗帶6缺血性卒中分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%7動脈粥樣硬化性腦梗死8卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%分水嶺腦梗死910動脈源性栓塞11腔隙性腦梗死12腔隙性腦梗死13卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈病（腔隙性）心源性栓塞心房纖顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%心源性腦栓塞14其他原因煙霧病動脈炎動脈夾層15缺血性卒中的診斷步驟初步診斷結(jié)構(gòu)定位及病理生理血管定位及血管損傷的判定評估危險因素卒中機制卒中嚴重程度病人因素16缺血性卒中的診斷步驟初步診斷結(jié)構(gòu)定位及病理生理血管定位及血管損傷的判斷評估危險因素卒中機制卒中嚴重程度病人因素卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓17初步診斷與鑒別診斷瘤卒中（原發(fā)性腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤）硬膜下血腫癲癇發(fā)作后麻痹（TODD麻痹）代謝性腦?。旱脱欠磻⒅卸?8缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷結(jié)構(gòu)定位及病理生理血管定位及血管損傷的判定評估危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素臨床結(jié)構(gòu)定位影像結(jié)構(gòu)定位缺血性腦損傷的嚴重程度低灌注的持續(xù)時間和嚴重程度192021A.皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B.皮層下梗死：栓塞C.多發(fā)皮層：栓塞（動脈源性可能性大）D.低灌注梗死(分水嶺區(qū)域)22缺血性卒中的診斷步驟初步診斷結(jié)構(gòu)定位及病理生理血管定位及血管損傷的判定評估危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管——動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎）23缺血性卒中的診斷步驟初步診斷結(jié)構(gòu)定位及病理生理卒中的血管損傷的判定評估危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素傳統(tǒng)危險因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥24缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷結(jié)構(gòu)定位及病理生理卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制分類卒中的嚴重程度病人因素原位血栓形成動脈－動脈性栓塞分水嶺梗死心源性栓塞腔隙性梗死混合性25FrontiersinNeurology2011;2:1-526Stroke.2007;38:2470-247627NahHetal.Stroke2010;41:2822-282728缺血性卒中的診斷步驟初步診斷結(jié)構(gòu)定位及病理生理卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中嚴重程度病人因素臨床:GOSNIHSSMRSMSSE影像:部位/大小伴發(fā)病并發(fā)癥29缺血性卒中的診斷步驟初步診斷結(jié)構(gòu)定位及病理生理血管定位及血管損傷的判定評估危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素年齡既往功能狀態(tài)心理社會經(jīng)濟價值取向30缺血性卒中治療策略31卒中生存鏈（7Ds)Detection(發(fā)現(xiàn)病人)

Dispatch(派遣EMS)

Delivery(快速轉(zhuǎn)運)

Door(到合適的醫(yī)院)

Data(臨床資料)

Decision(治療決定)

Drug(給藥)Timeisthebrain!32超早期治療——急診評估33超早期治療——急診評估根據(jù)患者癥狀、既往史、神經(jīng)科查體與卒中量表/得分，輔助檢查快速識別腦卒中若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐；既往少見的嚴重頭痛、嘔吐意識障礙或抽搐。34超早期治療——早期診斷頭顱非增強CT：

1.即時的可獲性、易判讀以及較快的采集速度；

2.排除腦實質(zhì)出血并評估靜脈溶栓治療的其他排除標準，如廣泛的低密度區(qū)；

3.CT是否存在早期缺血和梗死灶、其顯像清晰度以及梗死程度與溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的較高風險密切相關。

4.對于急性及小面積的大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死相對不敏感，尤其是在后顱窩處。對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT/MRI檢查（I級推薦）。在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（I級推薦）。35超早期治療——早期診斷豆狀核征島帶征和皮質(zhì)束帶征36超早期治療——早期診斷顱腦MRI

1.彌散加權成像（DWI）已成為診斷急性腦梗死最為敏感和特異的成像技術【靈敏度（88%～100%）和特異度（95%～100%）】；

2.與CT相比，MRI腦實質(zhì)成像的優(yōu)勢包括能夠辨別急性梗死灶、小皮質(zhì)梗死灶、小而深部的及后顱窩梗死；

3.MRI在卒中急性期應用的缺陷包括成本較高，檢查持續(xù)時間相對較長，運動偽影的影響較大，以及患者存在相應的禁忌證，如幽閉恐懼癥，心臟起搏器，患者意識障礙或存在金屬植入物。37超早期治療——早期診斷38超早期治療——早期診斷CT血管成像（CTA）

CTA評價顱內(nèi)大血管狹窄和閉塞的準確度非常高，在某些情況下，其整體精確度接近甚至超過數(shù)字減影血管造影。腦血管造影（DSA）

檢測各類腦血管病變和疾病的“金標準”。

侵襲性操作，可導致嚴重的并發(fā)癥，如卒中和死亡（~1%）。39超早期治療——早期診斷應進行血液學、凝血功能和生化檢查（I級推薦）所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（I級推薦），有條件時應持續(xù)心電監(jiān)測（II級推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（II級推薦）應進行血管病變檢查（II級推薦），但在起病早期，應盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時機。40超早期治療——一般治療一般治療監(jiān)護生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征保持呼吸道通暢體溫控制控制血壓：≥200/120mmHg時降壓控制血糖：≥10mmol時給予胰島素顱內(nèi)壓高時降顱壓維持水、電解質(zhì)平衡41超早期治療——一般治療保持呼吸道通暢

1.開放氣道、通氣支持和補充供氧：保持氧飽和度＞94%;無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。

2.患者體位和監(jiān)護：不缺氧的患者如果能夠忍受平臥，則推薦仰臥位。有氣道阻塞風險或誤吸的患者，以及可疑高顱壓的患者應將床頭抬高15°~30°

42超早期治療——一般治療體溫控制

1.對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。

2.對體溫＞38°C的患者應給予退熱措施。43超早期治療——一般治療控制血壓：準備接受急性再灌注治療的患者血壓＞185/110mmHg時

拉貝洛爾10～20mgiv1～2min，可以重復1次；或者尼卡地平5mg/hiv，每5～15min逐步加量2.5mg/h，最大至15mg/h；當達到理想血壓時，調(diào)整劑量保持血壓至合理限度；如果血壓不能保持在185/110mmHg以下，不要給予rt-PA！！！如果血壓不能控制或者舒張壓＞140mmHg，考慮iv硝普鈉。44超早期治療——一般治療密切監(jiān)測血糖！低血糖

尋找原因，靜脈緩慢靜推50%葡萄糖25ml迅速糾正。高血糖

卒中住院期間第一個24h持續(xù)的高血糖較血糖正常者預后不佳，因此，住院期間針對血糖升高患者應使用胰島素控制血糖水平在一定范圍內(nèi)（7.8~10mmol/L）。45缺血性卒中的急性期處理：從再灌注角度基于發(fā)病時間的處理策略46缺血性卒中急性期最符合邏輯的治療方法盡快開通閉塞的血管恢復血流再灌注針對缺血、缺氧后引起的腦細胞死亡的各種不同機制，給予相應的神經(jīng)保護劑47治療前治療后血管再通治療是建立再灌注的有效治療手段

48DevelopmentInfusionInfusion+MechicalIA+IVBalloon/StentMechicaldevicesMultipletechnique單純?nèi)芩ㄋ幬锕嘧⑺幬锕嘧?血栓機械碎裂動靜脈聯(lián)合溶栓球囊成型/支架機械取栓復合技術組合Neurosurgery.74:S133–S141,201449NINDS(美國）19952008ECASS(歐洲)ECASSII(歐洲/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(歐盟)2007ECASSIII

1996199719981999200020012002200320042006美國FDA批準加拿大批準德國批準全歐洲EMEA批準STARS(美國)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISReviewofThrombolysisforAISEPITHET

SITS-ISTR超早期治療——靜脈溶栓治療503h時間窗靜脈溶栓的適應證與禁忌癥3~4.5h時間窗靜脈溶栓的補充適應證與禁忌癥51超早期治療——靜脈溶栓治療收入重癥監(jiān)護室或卒中單元監(jiān)護（NCCU）；輸注rtPA0.9mg/kg（最大劑量90mg），先靜脈推注10%（1min），其余劑量靜滴（持續(xù)60min）如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應如嚴密監(jiān)護患者52超早期治療——靜脈溶栓治療如果患者出現(xiàn)嚴重頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐或神經(jīng)功能缺損加重，停藥（如果仍在給予rt-PA），急診CT靜脈rt-PA治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進行一次神經(jīng)功能評估和血壓測量；然后每30min檢查一次，持續(xù)6h；每小時一次直至治療后24h。53超早期治療——靜脈溶栓治療如果收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞105mmHg，要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于該水平；靜脈rt-PA治療24h后，開始使用抗凝劑或抗血小板藥物前，復查CT或MRI。54超早期治療——血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療

1.動脈內(nèi)溶栓

2.血管成形術

3.血管內(nèi)機械開通55EXTEND-IAEXCAPEMRCLEAN高齡人群卒中急性期再灌注治療超早期治療——血管內(nèi)治療56靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級推薦，A級證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應可能減少時間延誤（I級推薦，B級證據(jù)）。

發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（I級推薦，B級證據(jù)）。機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（II級推薦，B級證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（II級推薦，C級證據(jù)）。超早期治療——血管內(nèi)治療57超早期治療——血管內(nèi)治療適應證和禁忌證（一）適應證1．年齡18～80歲。2．臨床診斷缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)30min以上且在治療前未緩解。3．發(fā)病時間8h內(nèi)、后循環(huán)可酌情延長至24h。適合動脈溶栓患者的時間窗：前循環(huán)發(fā)病6h以內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長至24h（癥狀出現(xiàn)時間定義為患者能夠被證實的最后正常時間）。58超早期治療——血管內(nèi)治療4．CT檢查排除顱內(nèi)出血，且無大面積腦梗死影像學早期征象或低密度影（前循環(huán)未超過大腦中動脈供血區(qū)1/3，后循環(huán)未超過腦干體積1/3）。5．多模式或多時相（或單項）CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)檢查證實責任大血管狹窄或閉塞。6．患者或患者的法定代理人同意并簽署知情同意書。59超早期治療——血管內(nèi)治療（二）禁忌證1．有出血性腦血管病史，活動性出血或已知有出血傾向者。2.6個月內(nèi)有嚴重致殘性卒中[改良Rankin量表評分(mRS）＞3分]或顱腦、脊柱手術史。3．卒中時伴發(fā)癲癇。4．血管閉塞的病因初步判定為非動脈粥樣硬化性，如顱內(nèi)動脈夾層。5．患者存在可能影響神經(jīng)和功能評估的精神或神經(jīng)疾病病史。60超早期治療——血管內(nèi)治療6．可疑的膿毒性栓子或細菌性心內(nèi)膜炎。7．生存期預期＜90d。8．已知顱內(nèi)出血(ICH)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、動靜脈畸形(AVM)或腫瘤病史。9．既往最近3個月內(nèi)存在增加出血風險的已知疾病，如嚴重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭。10．過去10d內(nèi)有大型手術，顯著創(chuàng)傷或出血疾病。11.未能控制的高血壓，定義為：間隔至少1Omin的3次重復測量確認的收縮壓＞185mmHg或舒張壓≥110mmHg。61超早期治療——血管內(nèi)治療12.腎衰，定義為：血清肌酐＞2.0mg/dl(177μmol/L)或腎小球濾過率(GFR)＜30ml/（min?1.73m2）。13.血小板計數(shù)＜100000/mm3。14.血糖水平＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。15.患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且國際標準化比值(INR)＞1.5；或在48h內(nèi)使用過肝素且活化部分凝血酶時間(APTT)超過實驗室正常值上限。16.臨床病史結(jié)合過去的影像或臨床判斷提示顱內(nèi)梗塞為慢性病變。17.無股動脈搏動者。62急性期治療——抗凝治療急性缺血性卒中后不推薦緊急使用抗凝治療，用以預防早期復發(fā)性卒中、阻止神經(jīng)功能惡化或改善缺血后卒中的預后；不建議將緊急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因為它增加嚴重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風險；不建議在靜脈給予r－tPA后24ｈ內(nèi)開始抗凝治療63急性期治療——抗血小板治療對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改為預防劑量（50-150mg/d)；溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(I級推薦，B級證據(jù)）。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療；64急性期治療——血液稀釋療法、血管擴張劑和誘導高血壓治療只有在全身血壓降低影響神經(jīng)系統(tǒng)時，醫(yī)生才可以使用升壓藥物來改善腦血流；對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療。65急性期治療——神經(jīng)保護劑必存（依達拉奉注射液）

一次30mg，每日2次，加入適量的生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完，一個療程為14天以內(nèi)，盡可能在發(fā)病后24小時內(nèi)開始給藥丁苯酞膠囊

一次2粒(0.2克)，一日四次，十至十二天為一療程，亞低溫治療66預防并發(fā)癥肺部感染

早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎（I級推薦，C級證據(jù)）。

疑有肺炎的發(fā)熱患者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（II級推薦，B級證據(jù)）。67預防并發(fā)癥排尿障礙與尿路感染

建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記（II級推薦，B級證據(jù)）；

尿失禁者應盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4hl次（I級推薦，C級證據(jù)）；

尿潴留者應測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導尿或留置導尿（IV級推薦，D級證據(jù)）；

有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素（I級推薦，D級證據(jù)）。68預防并發(fā)癥預防深靜脈血栓（DVT）

盡早活動、抬高下肢

盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液

穿戴彈力襪交替式壓迫裝置；

對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療（低分子肝素0.2mlq12h皮下注射），癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（IV級推薦，D級證據(jù)）。69急性期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療25％的患者在卒中評估后可出現(xiàn)惡化。在臨床惡化組，1/3是由于卒中進展，1/3是由于腦水腫，10%是由于出血，11％則是由于復發(fā)性缺血而出現(xiàn)惡化。70急性期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療缺血腦組織水腫——開始標準化ICP治療程序

1.床頭抬高至20°~30°角；

2.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；

3.過度換氣（PCO2↓＜35mmHg）；

4.高滲鹽水；

5.透性利尿劑；

6.手術減壓71急性期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療缺血腦組織水腫——滲透性治療1.甘露醇：

用法用量：125ml.ivd.q8h~q6h，與呋塞米針（20mg+0.9%生理鹽水10ml.iv.q8h~q6h）交替使用；

監(jiān)測指標：血漿滲透壓控制在280~310mmol/L；

注意事項：注意誘發(fā)腎功能不全可能，定期復查腎功能2.高滲鹽水：

用法用量：10%濃生理鹽水50ml.q8h~q6h.靜脈泵入（30min內(nèi)泵完）。

監(jiān)測指標：血鈉水平控制在150-155mmol/L。若超過160mmol/L，應適當減少高滲鹽水用量，必要時予溫開水口服糾正。

注意事項：高滲鹽水容易誘發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥，應注意監(jiān)測血鈉水平以及控制泵速。

72急性期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療缺血腦組織水腫——手術減壓

1.對于發(fā)病48小時內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術（I級推薦，B級證據(jù)）。

2.60歲以上患者手術減壓可降低死亡和嚴重殘疾，但獨立生活能力并未顯著改善，因此應更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價值觀來選擇是否手術（III級推薦，C級證據(jù)）。73急性期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療出血轉(zhuǎn)化

1.再灌注治療后5％～6％可出現(xiàn)癥狀性出血，大多數(shù)發(fā)生在最初24h內(nèi)；

2.癥狀性顱內(nèi)出血的癥狀和體征類似于自發(fā)性顱內(nèi)出血；

3.手術清除大面積血腫是必要的，然而較小的血腫在臨床上則無必要清除。74急性缺血中風陰陽類證救治方案治則治法中風病急性期，痰瘀貫穿始終，腑實為常候，以急則治其標為原則，以破瘀、滌痰、通腑為通法；陽類證中經(jīng)絡兼以清熱瀉火、平肝熄風，陽類證中臟腑兼以清熱開竅；陰類證中經(jīng)絡兼以益氣溫陽，陰類證中臟腑兼以宣郁開竅；脫證以益氣回陽、救逆固脫為法。75急性缺血中風陽類證方案陽類證1）分型中臟腑：風火上擾清竅；痰熱內(nèi)閉心竅中經(jīng)絡：肝陽暴亢、風火上擾；痰熱腑實、風痰上擾；陰虛風動76急性缺血中風陽類證方案中成藥①清開靈針（中經(jīng)絡及中臟腑時用）

用法用量：靜脈滴注，每次20～40ml，以5%葡萄糖注射液250ml或生理鹽水注射液250ml稀釋，每日1次，連用7-14天；②安宮牛黃丸（中臟腑時用）

用法用量：口服，每次1丸，每日1次，病重者每日2次，連用3-5天。③腦脈2號膠囊（益腦脈膠囊）（中經(jīng)絡及中臟腑時用）用法用量：口服，每次2～4粒，每日3次，連用7-14天；④

通腑醒神膠囊（中經(jīng)絡及中臟腑時用）

用法用量：口服，每次2～4粒，每日3次，以保持大便通暢為度，若大便次數(shù)＞3次/日者，酌情減量或停用。77急性缺血中風陽類證方案陽類證3）湯藥①風火上擾清竅：湯藥：天麻鉤藤飲加減；②痰熱內(nèi)閉心竅：湯藥：星蔞承氣湯加減；③肝陽暴亢、風火上擾：湯藥：羚角鉤藤湯加減；④痰熱腑實、風痰上擾：湯藥：星蔞承氣湯加減；⑤陰虛風動：湯藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減；78急性缺血中風陰類證方案陰類證1）分型：中臟腑：痰濕蒙塞心神中經(jīng)絡：風痰瘀血、閉阻脈絡；氣虛血瘀79急性缺血中風陰類證方案中成藥①燈盞細辛針（中經(jīng)絡及中臟腑時用）

用法用量：靜脈滴注，每次20～40ml，以生理鹽水注射液250ml稀釋，每日1次，連用7-14天；（若無創(chuàng)血管評價提示存在大血管狹窄或發(fā)生進展性卒中，則停用燈盞細辛針更用疏血通注射液靜脈滴注，用法用量：每日6ml，加于5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化鈉注射液）250～500ml中緩緩滴入，連用7-14天）②腦脈1號膠囊（益腦康膠囊）（中經(jīng)絡及中臟腑時用）用法用量：口服，每次2～4粒，每日3次，連用7-14天；③通腑醒神膠囊（中經(jīng)絡及中臟腑時用）

用法用量：口服，每次2～4粒，每日3次，以保持大便通暢為度，若大便次數(shù)＞3次/日者，酌情減量或停用。80急性缺血中風陰類證方案湯藥①痰濕蒙塞心神：湯藥：滌痰湯加減；②風痰瘀血、閉阻脈絡：湯藥：半夏白術天麻湯加減；③氣虛血瘀：湯藥：補陽還五湯加減81急性缺血性中風方案脫證1）分型：心神敗脫、元神散亂2）中成藥：參附注射液用法用量：靜脈滴注，每次20～40ml，以5%葡萄糖注射液250ml或生理鹽水注射液250ml稀釋，視病情用；3）湯藥：參附湯加減82急性缺血性中風針灸方案針灸治療：“石氏醒腦開竅法”前3天使用醒腦開竅針刺法主穴之方I。中臟腑者，3天以后如果意識障礙尚未解除，繼續(xù)應用主穴之方I；如果意識障礙解除，但主動運動尚未出現(xiàn)者，則主穴之方I和主穴之方II交替使用；如果意識障礙解除，主動運動出現(xiàn)，僅是力量不足或精細動作差，用主穴之方II代替主穴之方I。中經(jīng)絡者，3天以后用主穴之方II代替主穴之方I。醒腦開竅針刺法主穴之方I組成

：1）雙側(cè)內(nèi)關2）人中3）患側(cè)三陰交醒腦開竅針刺法主穴之方II：1）印堂；2）；上星；3）百會；4）雙側(cè)內(nèi)關；5）患側(cè)三陰交。83急性缺血中風康復外治法其它治療：

（1）藥枕：陽類證使用清腦藥枕，陰類證使用活絡藥枕，外枕，每天枕6～12小時，連用7-14天。（2）灌腸治療：中臟腑患者可以使用中藥湯劑或通腑醒神膠囊灌腸，通腑醒神膠囊12粒加入0.9%NS100ml中保留灌腸，每天1-2次?？祻陀柧殻?/p>

康復訓練內(nèi)容包括良肢位設定、體位變化適應性訓練、平衡反應誘發(fā)訓練、抑制痙攣訓練、語言康復訓練、吞咽功能訓練等多項內(nèi)容。84急性缺血中風臨床路徑表單——入院24h

缺血中風（腦梗死）臨床路徑表患者姓名：______________性別：_______年齡：________住院號:__________發(fā)病時間：_____年____月____日_____時____分住院日期：_____年___月____日日期入院24h診療工作□病史采集

□體格檢查

□腦功能評價（GCS評分）□發(fā)病前MRS□神經(jīng)功能缺損評價（NIHSS評分）□完成頭顱CT檢查

□初步診斷

□完成入院記錄及首次病程記錄□并發(fā)癥的評估及處理□中醫(yī)治療

重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□

常規(guī)護理：

特級護理；

I級護理；

II級護理；

III級護理□

血壓管理：

□評估（測血壓）；○處理（降壓治療）□

體溫管理：

□評估（測體溫）；○處理（降溫治療）□

阿司匹林運用：□評估是否存在禁忌癥；○運用□

中醫(yī)辨證

陽類證

中臟腑（陽閉）

1風火上擾清竅

2痰熱內(nèi)閉心竅

陽類證

中經(jīng)絡

3肝陽暴亢、風火上擾

4痰熱腑實、風痰上擾

5陰虛風動

陰類證

中臟腑

6痰濕蒙塞心神

中經(jīng)絡

7風痰瘀血、閉阻脈絡

8氣虛血瘀

脫證

9心神敗脫、元神散亂□

中醫(yī)治療

陽類證-中臟腑治療方案

陽類證-中經(jīng)絡治療方案

陰類證-中臟腑治療方案

陰類證-中經(jīng)絡治療方案

脫證（根據(jù)病情辯證論治）□

活血化瘀治法○針劑○口服中成藥○湯藥□

通腑治法○運用通腑醒神膠囊○運用其他通腑藥物□

針灸治療○石氏醒腦開竅法○其他針灸方法□

康復治療□

并發(fā)癥管理□

伴發(fā)病管理臨時醫(yī)囑:□頭顱CT□血常規(guī)□隨機血糖□電解質(zhì)

□凝血功能□心肌缺血標志物□腎功能

□肝功能

□血脂

□ECG

85急性缺血中風臨床路徑表單——入院24h

護理工作□執(zhí)行醫(yī)囑

□入院宣教

□吞咽進食管理（□洼田飲水試驗

○處理）

□皮膚管理（□Norton評分○處理）

□跌倒預防（□MorseFallScale評分○處理）變異記錄□無

□有，具體原因：1.2.護士簽名

醫(yī)師簽名

86急性缺血中風臨床路徑表單——入院24到72h日期入院24到72h診療工作□神經(jīng)功能缺損評價（NIHSS評分）□上級醫(yī)師查房與診療評估

□完成上級醫(yī)師查房記錄□并發(fā)癥的評估及處理

□健康教育

□中醫(yī)治療□完善血管評價及其他檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□

常規(guī)護理：

特級護理；

I級護理；

II級護理；

III級護理□

血壓管理：

□評估（測血壓）；○處理（降壓治療）□

體溫管理：

□評估（測體溫）；○處理（降溫治療）□

血脂管理：

○評估（血脂檢測）；○處理（降脂治療）□

阿司匹林運用：□評估是否存在禁忌癥；○運用87急性缺血中風臨床路徑表單——入院24到72h重點醫(yī)囑□

中醫(yī)辨證論治

陽類證

中臟腑（陽閉）

1風火上擾清竅

2痰熱內(nèi)閉心竅

陽類證

中經(jīng)絡

3肝陽暴亢、風火上擾

4痰熱腑實、風痰上擾

5陰虛風動

陰類證

中臟腑

6痰濕蒙塞心神

中經(jīng)絡

7風痰瘀血、閉阻脈絡

8氣虛血瘀

脫證

9心神敗脫、元神散亂□

中醫(yī)治療

陽類證-中臟腑治療方案

陽類證-中經(jīng)絡治療方案

陰類證-中臟腑治療方案

陰類證-中經(jīng)絡治療方案

脫證（根據(jù)病情辯證論治）□

活血化瘀治法

○針劑

○口服中成藥

○湯藥□

通腑治法○運用通腑醒神膠囊○運用其他通腑藥物□

針灸治療○石氏醒腦開竅法○其他針灸方法□

康復治療□

并發(fā)癥管理□

伴發(fā)病管理臨時醫(yī)囑:□血管評價及其他檢查○頸、椎動脈彩超

○TCD○MRI/MRA○CTA○DSA○必要時復查異常的檢查護理工作□執(zhí)行醫(yī)囑

□吞咽進食管理（○洼田飲水試驗

○處理）

□皮膚管理（○Norton評分○處理）

□跌倒預防（○MorseFallScale評分○處理）變異記錄□無

□有，具體原因：1.2.護士簽名

醫(yī)師簽名

88急性缺血中風臨床路徑表單——住院第4-7天日期（住院第4-7天）診療工作□匯總輔助檢查結(jié)果

□神經(jīng)功能缺損評價（NIHSS評分）□中醫(yī)治療□促進神經(jīng)功能恢復

□并發(fā)癥的評估及處理

□健康教育□營養(yǎng)狀態(tài)的評估及處理□必要時會診（心臟科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科、神經(jīng)心理）如果患者可以出院：□通知出院處

□通知患者及其家屬明天出院□向患者交待出院后注意事項，預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□

常規(guī)護理：

特級護理；

I級護理；

II級護理；

III級護理□

血壓管理：

○評估（測血壓）；○處理（降壓治療）□

體溫管理：

□評估（測體溫）；○處理（降溫治療）□

血脂管理：

○評估（血脂檢測）；○處理（降脂治療）□

阿司匹林運用：□評估是否存在禁忌癥；○運用89急性缺血中風臨床路徑表單——住院第4-7天重點醫(yī)囑□

中醫(yī)辨證論治

陽類證

中臟腑（陽閉）

1風火上擾清竅

2痰熱內(nèi)閉心竅

陽類證

中經(jīng)絡

3肝陽暴亢、風火上擾

4痰熱腑實、風痰上擾

5陰虛風動

陰類證

中臟腑

6痰濕蒙塞心神

中經(jīng)絡

7風痰瘀血、閉阻脈絡

8氣虛血瘀

脫證

9心神敗脫、元神散亂□

中醫(yī)治療

陽類證-中臟腑治療方案

陽類證-中經(jīng)絡治療方案

陰類證-中臟腑治療方案

陰類證-中經(jīng)絡治療方案

脫證（根據(jù)病情辯證論治）□

活血化瘀治法

○針劑

○口服中成藥

○湯藥□

通腑治法○運用通腑醒神膠囊○運用其他通腑藥物□

針灸治療○石氏醒腦開竅法○其他針灸方法□

康復治療□

并發(fā)癥管理□

伴發(fā)病管理臨時醫(yī)囑:○必要時復查異常的檢查如果患者可以出院：□

幫助病人辦理出院手續(xù)、交費等事項□

出院指導護理工作□執(zhí)行醫(yī)囑

□吞咽進食管理（○洼田飲水試驗

○處理）

□皮膚管理（○Norton評分○處理）

□跌倒預防（○MorseFallScale評分○處理）變異記錄□無

□有，具體原因：1.2.護士簽名

醫(yī)師簽名

90急性缺血中風臨床路徑表單——住院第8-14天日期（住院第8-14天）診療工作□匯總輔助檢查結(jié)果

□神經(jīng)功能缺損評價（NIHSS評分）□中醫(yī)治療□促進神經(jīng)功能恢復

□并發(fā)癥的評估及處理

□健康教育□營養(yǎng)狀態(tài)的評估及處理□必要時會診（心臟科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科、神經(jīng)心理）如果患者可以出院：□通知出院處

□通知患者及其家屬明天出院□向患者交待出院后注意事項，預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□

常規(guī)護理：

特級護理；

I級護理；

II級護理；

III級護理□

血壓管理：

○評估（測血壓）；○處理（降壓治療）□

體溫管理：

□評估（測體溫）；○處理（降溫治療）□

血脂管理：

○評估（血脂檢測）；○處理（降脂治療）□

阿司匹林運用：□評估是否存在禁忌癥；○運用91急性缺血中風臨床路徑表單—住院第8-14天重點醫(yī)囑□

中醫(yī)辨證論治

陽類證

中臟腑（陽閉）

1風火上擾清竅

2痰熱內(nèi)閉心竅

陽類證

中經(jīng)絡

3肝陽暴亢、風火上擾

4痰熱腑實、風痰上擾

5陰虛風動

陰類證

中臟腑

6痰濕蒙塞心神

中經(jīng)絡

7風痰瘀血、閉阻脈絡

8氣虛血瘀

脫證

9心神敗脫、元神散亂□

中醫(yī)治療

陽類證-中臟腑治療方案

陽類證-中經(jīng)絡治療方案

陰類證-中臟腑治療方案

陰類證-中經(jīng)絡治療方案

脫證（根據(jù)病情辯證論治）□

活血化瘀治法

○針劑

○口服中成藥

○湯藥□

通腑治法○運用通腑醒神膠囊○運用其他通腑藥物□

針灸治療○石氏醒腦開竅法○其他針灸方法□

康復治療□

并發(fā)癥管理□

伴發(fā)病管理臨時醫(yī)囑:○必要時復查異常的檢查如果患者可以出院：□

幫助病人辦理出院手續(xù)、交費等事項□

出院指導護理工作□執(zhí)行醫(yī)囑

□吞咽進食管理（□洼田飲水試驗

○處理）

□皮膚管理（□Norton評分○處理）

□跌倒預防（□MorseFallScale評分○處理）

變異記錄□無

□有，具體原因：1.2.護士簽名

醫(yī)師簽名

92急性缺血中風臨床路徑表單——出院日期出院

年

月

日診療工作□

評價NIHSS評分□

評價BarthelIndex□

評價MRS□

評價患者是否符合出院標準重點醫(yī)囑帶藥出院阿司匹林運用：□評估是否存在禁忌癥○帶藥出院○帶相關降血壓、降血脂、降血糖藥物○帶中成藥○帶湯藥○發(fā)生并發(fā)癥轉(zhuǎn)科或需要行手術治療，退出路徑及時準確的填寫變異記錄表護理工作□吞咽進食管理（□洼田飲水試驗

○處理）□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院指導93急性缺血中風臨床路徑表單——出院變異記錄□無

□有，具體原因：1.2.護士簽名

醫(yī)師簽名

總費用（元）

各項費用床位費(住院費)：---______________西藥費：---______________中藥費：---______________中成藥費：---______________檢查費：---______________治療費：---______________放射費：---______________手術費：---______________化驗費：---______________輸血費：---______________輸氧費：---______________其它費：---______________護理費：---______________94病案分析陳某某，男，48歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力、言語不利3小時?！庇?014年11月16號入院。入院當晚19：00在江邊快走運動過程中，突發(fā)左側(cè)肢體乏力，行走及持物不穩(wěn)，伴有言語不清，口角歪斜，伸舌左偏，當時神志清楚