保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)樣板

保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)樣板出險(xiǎn)或被保險(xiǎn)人姓名張三性別男出生日期1980年01月01日電話國(guó)籍中國(guó)出險(xiǎn)日期2015年01月01日職業(yè)工程師有效證件證件種類身份證證件有效期2020年01月20日保單號(hào)碼□個(gè)險(xiǎn)□團(tuán)險(xiǎn)聯(lián)系地址索賠類別索賠種類疾病□意外□生育理賠項(xiàng)目請(qǐng)根據(jù)實(shí)際，具體填寫(xiě)本次申請(qǐng)的理賠項(xiàng)目，可多選?！豕麣埣病跞松須埣玻埣茶b定日：年月日）□高殘/身故（高殘/身故日：年月日）醫(yī)療費(fèi)用（原始票據(jù)：3張，合計(jì)：2300元）□醫(yī)療定額（住院日額、骨折、手術(shù)、燒燙傷保險(xiǎn)金等）□保費(fèi)豁免□特定疾病（重大疾病、珍愛(ài)女性險(xiǎn)、康乃馨婦嬰險(xiǎn)等）□長(zhǎng)期看護(hù)□其他項(xiàng)目醫(yī)療休養(yǎng)天，實(shí)際休假天□生命末期事故說(shuō)明出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、結(jié)果；疾病就診時(shí)間、醫(yī)院、診斷等；如事故經(jīng)交警、公安等辦理，需提供官方證明并填寫(xiě)承辦單位或個(gè)人。本人于2012年1月1日晚在家中突發(fā)下腹部壓痛，當(dāng)晚入住上海市第一人民醫(yī)院，診斷為急性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，1月3日出院。服務(wù)人員信息工號(hào)姓名聯(lián)系電話是否投保其他保險(xiǎn)公司?否□是公司名稱：保險(xiǎn)金匯款賬戶未成年人可提供監(jiān)護(hù)人賬戶；受益人為多人時(shí)，請(qǐng)分別填寫(xiě)保險(xiǎn)金申請(qǐng)書(shū)。□匯款至受益人一指通賬戶（免填下列賬戶資料）匯款至受益人下列賬戶（請(qǐng)續(xù)填下列賬戶資料）戶名張三開(kāi)戶銀行工商銀行上海市同濟(jì)大學(xué)支行省份城市上海帳號(hào)保險(xiǎn)欺詐的法律責(zé)任誠(chéng)信是保險(xiǎn)合同基本原則，編造虛假的事故原因、編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故、故意造成保險(xiǎn)事故等保險(xiǎn)詐騙行為，將承擔(dān)以下法律責(zé)任：【刑事責(zé)任】根據(jù)《刑法》198條規(guī)定，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)的，會(huì)受到拘役、有期徒刑并處罰金或沒(méi)收財(cái)產(chǎn)的刑事處罰。同時(shí)構(gòu)成故意殺人、故意傷害等其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰。【行政責(zé)任】進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)的，會(huì)受到15日以下拘留、5000元以下罰款的行政處罰?！久袷仑?zé)任】故意或重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金責(zé)任。※保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險(xiǎn)詐騙罪的共犯論處及受到相應(yīng)的行政處罰。授權(quán)與聲明本人聲明以上陳述均為事實(shí)，并無(wú)虛假及重大遺漏，且已閱讀并知曉《保險(xiǎn)欺詐的法律責(zé)任》。本人授權(quán)陸家嘴國(guó)泰人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司可就本理賠申請(qǐng)所涉及的本人或被保險(xiǎn)人身體健康狀況、相關(guān)事故等信息與材料，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、疾病防治中心、公安、檢察院或其他機(jī)構(gòu)、個(gè)人進(jìn)行了解、借閱或摘印。本申請(qǐng)書(shū)之影印本亦屬有效。本人同意陸家嘴國(guó)泰人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司依保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)核定并給付保險(xiǎn)金；若保險(xiǎn)金給付金額有誤，本人同意無(wú)條件及時(shí)返還全部誤付款項(xiàng)。受益人親簽：張三監(jiān)護(hù)人親簽：未成年人由監(jiān)護(hù)人代為簽署投保單位蓋章職業(yè)：工程師職業(yè)：監(jiān)護(hù)人職業(yè)（團(tuán)險(xiǎn)客戶）聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：監(jiān)護(hù)人職業(yè)申請(qǐng)日期：2015年04月01日◎本申請(qǐng)書(shū)必須由享有保險(xiǎn)金申請(qǐng)權(quán)的申請(qǐng)人親筆簽章確認(rèn)。(□首次□再次)經(jīng)辦客服：復(fù)核人員：受理日期：年月日保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)應(yīng)備文件對(duì)照表理賠項(xiàng)目應(yīng)備單證單證代碼醫(yī)療費(fèi)用2.3.5.6.7.8.9.10.16保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)被保險(xiǎn)人有效身份證件受益人戶籍證明及有效身份證件疾病診斷證明書(shū)完整的門(mén)急診病歷出院小結(jié)/住院病歷病理、化驗(yàn)、影像、心電圖等檢查報(bào)告門(mén)診收據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單二級(jí)以上醫(yī)院住院費(fèi)收據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單醫(yī)院出具的殘疾診斷證明書(shū)工傷認(rèn)定書(shū)、工傷殘疾鑒定書(shū)醫(yī)師休養(yǎng)證明、單位考勤休假證明死亡證明、戶籍注銷證明三級(jí)醫(yī)院生命末期醫(yī)學(xué)診斷證明銀行賬號(hào)復(fù)印件醫(yī)療手術(shù)證明（記載手術(shù)名稱、部位、時(shí)間的診斷證明或醫(yī)療病歷，如手術(shù)記錄等）意外事故證明（交通事故認(rèn)定書(shū)、公安證明或其它單位出具的意外事故證明）監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明、有效身份證明法定繼承人關(guān)系證明、有效身份證明法定繼承人授權(quán)聲明書(shū)授權(quán)委托書(shū)被授權(quán)人有效身份證件法醫(yī)尸檢報(bào)告醫(yī)院或雙方認(rèn)可鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘程度的資料或身體傷殘程度評(píng)定書(shū)醫(yī)療定額2.3.5.6.7.8.10.16傷殘舊殘標(biāo)1～7級(jí)殘2.3.5.6.7.8.11.16工傷殘疾2.3.5.6.7.8.12.16新殘標(biāo)1～10級(jí)殘2.3.5.6.7.8.11.16.25身故1.2.3.4.5.6.7.8.14.16特定疾病2.3.5.6.7.8.10.16長(zhǎng)期看護(hù)2.3.5.6.7.8.9.10.16生命末期2.3.4.5.6.7.9.10.15.16保費(fèi)豁免1.2.3.4.5.6.7.8.11誤工津貼2.3.5.6.7.8.13.16特殊情況補(bǔ)充材料：申請(qǐng)舊殘標(biāo)第一級(jí)殘疾保險(xiǎn)金的，需提供保險(xiǎn)合同、受益人戶籍證明及有效身份證件（1、4）申請(qǐng)各類手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)金給付項(xiàng)目的，需提供明確的醫(yī)療手術(shù)證明(17)意外事故出險(xiǎn)需提供意外事故證明（18）未成年人由監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)理賠時(shí)需提供監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明（19）受益人為法定繼承人申請(qǐng)理賠時(shí)需提供法定繼承人關(guān)系證明和授權(quán)聲明書(shū)（20、21）團(tuán)險(xiǎn)受益人授權(quán)投保單位代領(lǐng)保險(xiǎn)金時(shí)需提供授權(quán)委托書(shū)（22）受益人授權(quán)他人辦理理賠時(shí)，被授權(quán)人應(yīng)提供其有效身份證件（23）猝死、意外死亡等非疾病死亡的事故需提供法醫(yī)尸檢報(bào)告（24）備注：上述舊殘標(biāo)指由中國(guó)人民銀行發(fā)布并于1999年7月1日起實(shí)施的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》；新殘標(biāo)指由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布并于2014年1月1日起實(shí)施的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）。2..上述理賠申請(qǐng)資料如非特別注明均需原始件，如有不明之處請(qǐng)您及時(shí)咨詢。根據(jù)保險(xiǎn)條款及相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)您的權(quán)益，本公司可能要求您提供其它相關(guān)理賠申請(qǐng)文件，請(qǐng)您務(wù)必配合辦理。根據(jù)監(jiān)管部門(mén)發(fā)布的《金融機(jī)構(gòu)客戶身份識(shí)別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)金融機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)識(shí)別客戶身份，了解交易的自然人和實(shí)際受益人，并核對(duì)客戶的有效身份證件或其他身份證明文件。根據(jù)此項(xiàng)要求，我司在此提醒，請(qǐng)您在申請(qǐng)理賠給付時(shí)按要求提供真實(shí)有效身份證件及關(guān)系證明。授權(quán)委托書(shū)本人現(xiàn)授權(quán)李四女士/先生（身份證號(hào)：）攜帶本人身份證